Lunes 24 de Septiembre 12h

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1 Próximo Ateneo Central Lunes 24 de Septiembre 12h a cargo del servicio de Clínica Médica

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3 Caso clínico Sexo: masculino Edad: 53 años Fecha de ingreso: 02/06/12 Motivo de consulta: CEFALEA

4 Ingresa paciente de sexo masculino de 53 años de edad, derivado del Hospital Gandulfo por haber presentado por la mañana cefalea súbita de intensidad 10/10, a predominio frontal. Fue medicado con Klosidol y benzodiazepinas. Se indicó derivación a esta institución. Durante el traslado en ambulancia presentó en dos oportunidades vómitos de características biliosos. Antecedentes: HTA, TBQ severo Medicación habitual: enalapril 5 mg/d

5 Exámen físico Vigil, tendencia al sueño, moviliza 4 miembros, Glasgow 14/15 TA 230/114 mmhg, Fc 80 x', sin fallo de bomba. Moviliza secreciones en ambos campos pulmonares. ECG: HVI resto s/p Se solicitó TAC de cerebro sin contraste, laboratorio Rx Tx, ecografía abdominal

6 Laboratorio: GB Hto 44,3 Hb 14,3 Glu 150 U 40 Na 136 K 3,8 Cr 1,1 KPTT 30 Quick 100% Sedimento Urinario: GB 10 por campo; GR 15 por campo; celulas +, gérmenes + Rx Tx normal EAB (FIO2 0,21%): ph 7,47 PCO2 31,1 PO2 86,6 HCO3 22,5 Sat 97% Ecografía abdominal: estudio limitado por la falta de colaboración del paciente. Riñones s/p. Via biliar no dilatada. Vesícula alitiásica y de paredes finas. No se observa líquido libre en cavidad.

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8 TAC cerebral sin contraste Informe Extensa hemorragia subaracnoidea de distribución difusa bilateral. Presencia de volcado ventricular bilateral leve. Línea media conservada. Dilatación leve del sistema ventricular

9 Temas a considerar en guardia Presentación clínica Métodos diagnósticos Tratamiento inicial

10 CEFALEA CEFALEA CEFALEA CEFALEA CEFALEA CEFALEA CEFALEA CEFALEA

11 Cefalea Es el síntoma clave de la HAS Ocurre en 3/4 de todos los pacientes Cefalea de comienzo abrupto, atípica y severa La peor de mi vida, como una explosión o como un trueno Dolor diferente a cualquiera previo Algunas veces puede ser menos severo

12 Diagnóstico Procedimiento de elección: TAC cerebreal sin contraste 97% < 12h 85% 3 días 50% una semana FN: sangrado escaso - anemia artefactos Neurocrit.Care 2005;2:99 109

13 Diagnóstico Si TAC Normal y sospecha clínica: PUNCIÓN LUMBAR 60% aumento de presión de apertura Tiempo Glóbulos rojos Xantocromía < 12h Siempre Variable 12h 2 semanas Variable Todos > 2 semanas Ninguno Disminuye Neurocrit.Care 2005;2:99 109

14 PL traumática Presión de apertura Traumática Normal Xantocromía NO SÍ 3-4 tubos Inicial - último cero Todos Glóbulos blancos Proporcional sangre periférica HSA 60% aumentada Al comienzo igual y luego aumentan NO ES IGUAL UN LCR NORMAL QUE UNO CASI NORMAL Neurocrit.Care 2005;2:99 109

15 Tratamiento inicial A B C D E Plan de hidratación isotónico. Normovolemia Analgesia Manejo de la hipertensión: Labetalol mg EV (max 300mg), Nitroprusiato de sodio 0,5-10 mg/kg/min Control de glucemia Evitar maniobras de Valsalva asociadas a esfuerzos Nimodipina 60 mg c/4h vía oral o enteral

16 Tratamiento inicial CONVULSIONES Se deben utilizar anticomiciales profilácticos?

17 Paciente que ingresa a UTI, somnoliento, confuso, sin déficit motor. E. Glasgow 12/15 ( O: 3; V: 4 y M: 5).

18 Evaluación y categorización inicial del paciente

19 Escala Federación Mundial de Neurocirujanos Grado I: E. Glasgow 15/15, sin déficit motor. Grado II: E. Glasgow 13-14/15, sin déficit motor. Grado III: E. Glasgow 13-14/15, con déficit motor. Grado IV: E. Glasgow 7-12/15, con o sin déficit motor. Grado V: E. Glasgow 3-6/15, con o sin déficit motor.

20 Escala de Hunt Hess Grado I: Asintomático, cefalea leve o rigidez de nuca también leve. Grado II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, puede haber paresia de los pares craneales. Grado III: Obnubilación, confusión, puede haber déficit motor. Grado IV: Estupor, puede haber hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebración temprana o trastornos neurovegetativos. Grado V: Coma, rigidez de descerebración.

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23 TAC Escala tomográfica de Fisher: Lancet Neurol 2010; 9:

24 Macmillan et al. Int Care Med.(2002);28:

25 Estabilización Oxígeno Presión arterial Perfusión Paciente inestable, no debe ser enviado a embolización o clipado del aneurisma

26 Manejo de la TA antes de la exclusión aneurismática Flujo : TAM PIC RVS

27 Manejo de la TA antes de la exclusión aneurismática Flujo : TAM PIC RVS

28 Manejo de la TA antes de la exclusión aneurismática Hipertensión causa edema vasogénico Hipertensión incrementa el hematoma Hipertensión causa re-sangrado Hipertensión induce mayor trabajo cardíaco

29 Utilizar labetalol 5-10 mg ev en bolo ( máx. 300 mg) o 1-8 mg/min en infusión continua Alternativa: Nitroprusiato de sodio de 0,5-10 Ug/kg/min

30 Hemorragia subaracnoidea Bloqueantes calcicos Nimodipina 60 mg cada 4h disminuye los signos de isquemia tardía y la frecuencia de infartos cerebrales

31 Paciente que evoluciona en forma progresiva con mayor deterioro del estado de la conciencia. Se decide intubación orotraqueal y conexión a ARM. Qué conducta tomaría, de acuerdo a TAC inicial? Colocaría ventriculostomía? Por qué? Si coloca una ventriculostomía, tomaría alguna precaución?

32 Se interpretó como hidrocefalia, y se colocó ventriculostomía con drenaje de LCR ( columna a 15 cmh20 ) PIC de apertura: 10 mmhg

33 HSA: Hidrocefalia Su frecuencia varía entre 8% - 34%. Causa obstructiva por inundación ventricular (temprana); o aumento de la resistencia a la reabsorción y circulación del LCR en el espacio subaracnoideo (temprana o tardía). Puede ser aguda ( primeras 24 Hs), subaguda ( hasta la semana del ictus) y crónica. Cefalea, vómitos, exitación, deterioro progresivo de la conciencia hasta llegar al coma. Pupilas pequeñas no reactivas. Diagnóstico con TAC, triventricular o tetraventricular.

34 HSA: Hidrocefalia Factores predisponentes: Sangrado intraventricular Extenso sangrado en las cisternas perimesencefálicas Aneurismas de la circulación posterior Bajo score neurológico al ingreso

35 3/6: Una vez estabilizado, se solicita arteriografía cerebral.

36 Sangrado y re-sangrado Mayor riesgo 87% re-sangran 24h iniciales < 6h Fuji et al: J Neurosurgery 1996

37 Hemorragia subaracnoidea tratamiento del aneurisma Endovascular: Microcoils Quirúrgico: Clips

38 Con tratamiento endovascular (microcoils) los pacientes presentaban menor probabilidad de muerte o dependiencia al año.

39 5/6: Se realizó embolización con microcoils de aneurisma cerebral en arteria comunicante anterior izquierda, sin complicaciones.

40 En última angiografía cerebral se evidencia vasoespasmo en vaso aferente. Se realiza doppler transcraneano que muestra Veloc. Media en ACM izq. 160 cm/seg con IP 0.58 y veloc. Media en ACM der. de 140 cm/seg con IP Paciente en ARM, bajo sedoanalgesia con fentanilo y midazolam. Qué conducta tomaría?

41 Se realizó ventana de sedación vacaciones, con mal despertar (excitado, desaptación al respirador con incremento de la PIC, movilidad en los 4 miembros). Se mantuvo normovolemia (PVC 12 mmhg, TAM 120 mmhg espontánea PIC 8-10 mmhg). Hto 33%. Posteriormente desarrolla fiebre, se realizan pancultivos y se comienza empiricamente tratamiento ATB con meropenem + vancomicina y colistin. LCR con glucosa de 46mg/dl (glucemia 90) proteínas 10mg/dl, leucocitos 45/mm 3, PCR (-), láctico 2.6mM/l. Cultivo del LCR (-). HMC y minibal (-)

42 Se suspende sedación y el 13/6 es extubado. Se retira DVE y se suspenden antibióticos. Se realiza nuevo doppler transcraneano: VM ACM izq: 150 cm/seg IP: 0.58 VM ACM der: 130 cm/seg IP: 0.53 Indice Lindergard 2

43 Persistentemente febril y deterioro del estado de conciencia por lo que se vuelve a intubar y conectar a ARM. Se toman cultivos. Se realiza nueva TAC

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45 Se coloca nueva ventriculostomía LCR : glucosa 20 mg/dl, proteínas 872 mg/dl, ac. láctico 12mM/l, PCR (+), leucocitos 12000/mm 3. Comienza con meropenem-vancomicina. Evoluciona con shock séptico con falla multiorgánica Óbito el dia 20/06 (día 19 pos sangrado). Cultivo de LCR + a Acinetobacter baumanii

46 Drenaje Ventricular Externo 1. Monitoreo continuo de PIC ajustar terapéutica detectar complicaciones 2. Drenaje de LCR 3. Instilación de drogas: ATB, QT Hipertensión Endocraneana Hidrocefalia Trauma de cráneo HSA 2 aneurisma con VV Hematoma encefálico espontáneo Meningitis Procesos expansivos: infecciosos o tumorales Complicaciones 1. Infección 2. Hemorragia Sitio Colocación 3. Disfunción Obstrucción Desconexión Falla Técnica

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49 Infecciones asociadas a DVE Factores predisponentes Hemorragia intraventricular y subaracnoidea Fracturas de Cráneo con fístula de LCR Infecciones sistémicas Instilaciones a través del catéter

50 Infecciones asociadas a DVE Consecuencias Morbilidad neurológica Secuela neurológica Antibioticoterapia prolongada Múltiples procedimientos neuroquirúrgicos invasivos Hospitalización prolongada Mortalidad

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52 Sanatorio Guemes Enero 2012 Junio 2012 Colocación Drenaje Ventricular Externo Edad promedio 56 años (± 18.4) Infeccion Cuenta de Infeccion Cuenta de Infeccion2 no 10 83,33% si 2 16,67% Total general ,00% 1 Acinetobacter sp 1 Estafilococo Coagulasa negativa

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