Clase de Parasitología Profa. Zilka Terrientes TOXOPLASMOSIS

Transcripción

1 Clase de Parasitología Profa. Zilka Terrientes TOXOPLASMOSIS Vamos a empezar con Toxoplasma gondii, forma parte del grupo de los coccidios. Es una de las infecciones mas comunes en los humanos y otros animales de sangre caliente. Primera Diapositiva Realiza un ciclo completo de vida, esquizogónico y gamezogónico en el gato. En el gato es el único lugar donde puede realizar un ciclo gamezogónico. Consiste en el hecho de que puede realizar un ciclo en donde haya intervención de gametos masculino y femenino, el masculino fertiliza al femenino y como producto vamos a tener un ooquiste inmaduro que es que sale con las heces. Ese ooquiste puede llegar al hombre a través de alimentos contaminados, las heces de los gastos caen en el suelo, contaminan los pastos, las verduras, o lo que tengan cultivado las señoras que trabajan en la jardinería, no usa guantes, lleva los ooquistes en las manos, puede preparar los alimentos y de esa manera llegan al hombre. Pero también esos ooquistes pueden ser ingeridos por una gran gama de animales, el perro, el gato, el ganado vacuno, las ovejas, etc. y aquí en estos animales domesticos, incluyendo el hombre va realizar lo que se conoce como ciclo tisular. Este ciclo incluye únicamente 2 estadios, el taquizoito que es el estadio de multiplicación rápida, se multiplican rápidamente y forma agrupaciones que se les llama pseudoquiste. El taquizoito es el reponsable de la infección aguda. Luego tenemos el estadio de bradizoito, en donde hay formación de una pared quística, que es producto del huésped cuando el sistema inmune normal responde a la presencia de Toxoplasma gondii. Le pone esta pared quística y entonces el parásito de multiplicarse activamente se convierte en bradizoito que consiste en una multiplicación mucho más lenta. Generalmente después de que termina la infección aguda, vamos a tener entonces el bradizoito, donde viene la infección crónica. Una persona puede mantener estos quistes de toxoplasma gondii por muchos años hasta 10 años o más. Pero si la respuesta inmune es normal puede ser posteriormente calcificado. Pero que pasa cuando la persona es tratada con un tratamiento inmunosupresor, por ejemplo con cáncer o por mucho estrés o por VIH, ustedes ven esos quistes que tienen su pared quística, pierden la pared quística y van a empezar entonces la multiplicación rápida, como taquizoitos y se reinicia entonces la infección aguda. En estos pacientes inmunosuprimidos, como la respuesta inmune no es normal, no va a haber control, el parásito puede distribuirse por todas las células del cuerpo. El Tg es un parásito intracelular y que puede estar en cualquier célula del cuerpo, requiere estar dentro de una célula para poder sobrevivir y multiplicarse. Recuerden que el gato es en el único lugar donde se da la esquizogonia y la gametogonia y que a través de ellos que eliminan los ooquistes en las heces es que nos podemos contaminar o también a través de la carne de vaca o de cerdo que tenga los quiste haciendo el ciclo tisular y entonces esos quistes lleguen a nosotros. Importante entonces la formación de quistes el hombre va a coincidir con el desarrollo de la inmunidad en el huésped. Esa inmunidad humoral y celular es

2 usualmente permanente, como les dije dura más o menos unos 10 años y después de este tiempo los quistes aparecen calcificados. Ya no tendremos multiplicación intratisular. Diapositiva de Patogénesis Pseudoquiste porque no tienen una pared quística verdadera. Eventualmente cuando ha ocurrido mucho la multiplicación y termina la infección aguda, se produce la respuesta inmune activa y se enquista el parásito obteniendo bradizoitos. Pueden ocurrir. periódicos controlados por mecanismos no conocidos y la liberación del T gondii resulta en la destrucción celular debido a la invasión y destrucción por taquizoitos también asociados por la respuesta inmune del huésped. Hay que tener en cuenta de estos parásitos como ellos son intracelulares cuando terminan su multiplicación ellos rompen la célula y entonces por eso es que vamos viendo daño a nivel celular. Cuales son las personas con mayor riesgo de desarrollar una toxoplasmosis y cual es la razón por la cual le prestamos tanta atención a este parásito? En primer lugar invade nacidos de madres que han sido expuestas por primera vez al Tg meses antes o durante su embarazo. Las madres que han estado expuestas por primera vez, seis meses o más, antes de quedar embarazadas probablemente no pasen la infección a sus hijos o sea que si la infección ocurren en seis meses, en 5, 4, 3 o 2 meses antes de quedar embarazadas o durante su embarazo corren el riesgo de transmitir la infección por Tg al producto. Si es 10 u 8, o un año antes que desarrollan la infección por Tg y después quedan embarazadas, no hay ningún riesgo. Cuál es el problema con este período de tiempo? Recuerden que cuando uno ingiere la carne de hamburguesa o de cerdo, que tienen el ooquiste, llega el parásito al hombre pero el se tiene que multiplicar, se requiere un cierto número de parásitos para que vayan a causar efectos en el hombre y efectos que vemos con síntomas y que posteriormente vemos con debilidad cuando destruyen una gran cantidad de células y se producen efectos colaterales. Entonces eso tiene un período de tiempo, no ocurre a la semana de haber ingerido el parásito, generalmente ocurre por el inoculo o la cantidad de parásitos que usted ingiera, y por eso hay esa ventaja. Durante ese periodo de tiempo es bastante difícil que la madre traspase Tg al producto, entonces es por eso de que cuando han pasado dos meses o 3, es mucho más posible la transmisión de madres a hijos y por eso es que se dice que pedirse que durante el primer trimestre del embarazo la posibilidad de que se trasmita son más reducidas pero son más probables los daños grandes para el niño, porque él apenas se está formando, sus órganos no están completamente desarrollados entonces al llegar un parásito que vive intracelularmente y que va a empezar a destruir células entonces los efectos van a ser mucho más severos. Si el Tg se transmite en los últimos meses de gestación de la madre, la probabilidad de que esto ocurra es mayor, porque ha pasados más tiempo para que hay un mayor números de parásitos, pero los daños al niño van a ser más reducidos porque el niño ya esta casi completamente formado. Las segundas personas afectadas por Tg son un grupo de personas con el sistema inmune debilitado. La infección que ocurre en cualquier momento de su vida puede ser grave. Una persona puede estar en contacto con gatos y adquirir la infección por Tg, los síntomas puedes pasar desapercibidos o pueden ser similares a una infección por gripe y la persona no sabe que tiene una infección por Tg.

3 Pueden adquirir la infección siendo muy jóvenes, desarrolla una infección aguda que puede ser pasada como por un resfriado común, pero después viene la infección crónica, los quistes se van a ir desarrollando y se van a mantener en el individuo por 10 años o mas pero si la persona tiene un sistema inmune normal los quistes se van a quedar como quistes. Van a tener bradizoitos dentro pero se van mantener quistes. En el momento que hay una depresión de la respuesta inmune por la razón que sea, estos quistes se pueden reactivar y entonces es aquí cuando tenemos a personas con graves problema de Tg. Diapositiva Características Clínicas I Además tenemos que considerar que el caso de la retina del ojo humano, los vasos sanguíneos son limitados y la respuesta inmune no llega muy efectivamente a estos lugares y entonces es donde el parásito se va reproducir más rápidamente. Siguiente diapositiva Diapositiva Características Clínicas 2 Pero recuerden que los bradizoitos que están adentro de un quiste se continúan multiplicando muy lentamente. Una vez que la respuesta inmune es suficiente y es capaz de calcificarlos termina la multiplicación del parásito, pero mientras no ocurra esto el parásito va a estar ahí multiplicandose muy lentamente y ese es el problema de tener estos quistes, en el momento que se deprime la respuesta inmune se reactivan. Diapositiva de FASE DE INVASIÓN Y COLONIZACIÓN DEL HUESPED SIGUIENTE DIAPOSITIVA, EL QUISTE TOXOPLASMÁTICO Y aquí veremos que cuando se administran fármacos los parásito que van a ser reprimidos (creo) son los taquizoitos que se encuentran activos de multiplicación rápida, ocasionando infección aguda. Los bradizoitos recuerden que van a estar protegidos por una pared quística. Características de la infección ocular. Diapositiva de Características clínicas 3 Tengo mencionarles como les dije al principio una persona puede adquirir la infección por Tg y no tener nada y después entonces cuando tiene 20 a 30 años y puede reactivarse por estrés otras veces puede ser porque esta ingiriendo drogas inmunosupresoras y entonces estos quiste pueden reactivarse. CONTINUACIÓN DE LA MISMA DIAPOSITIVA. Se ven como quistes calcificados, se localizan en cualquier lugar de la retina y pueden ir ocasionando la ceguera a las personas, incluso pueden producirse cegueras momentaneas que pueden mejorar con tratamiento. En pacientes con SIDA Diapositiva Caracteristicas Clinicas 6 Diapositiva Características Clínicas 4 Diapositiva Características Clínicas 5 Algunas veces quedan secuelas, por ejemplo los oftalmólogos consideran que un gran número de casos de estrabismo son consecuencias de Tg. A veces los quistes calcificados se supone que no deben causar problema por el hecho de que ya el parásito está muerto pero hay que considerar que si esos quistes están en la retina pueden causar problemas de visión. Vamos a ver la parte correspondiente al diagnóstico

4 Diapositiva Diagnóstico1 En el Gorgas realizan la prueba de PCR. El diagnóstico de mayor utilidad y más utilizado es el serológico. Diapositiva Diagnóstico 2 SEROLÓGICO Aunque la detección de IgM h sido siempre considerada como indicados de una infección aguda, sobre todos en los niños. Si un niño nace va a heredar los anticuerpos de la mamá, o sea va a heredar IgG, porque atraviesa placenta. La única forma de saber si el tiene la infección en verdad es haciendo una titulación de IgM. Si el niño tiene IgM hacia Tg quiere decir que el niño esta infectado porque la IgM no pasa placenta. Entonces es una prueba rápida para saber si el niño tiene Toxoplasmosis o son los anticuerpos de la madre. Este es como se ven los parásitos con inmunofluorescencia. Esta es la gráfica que yo espero que ustedes recuerden. Fijense que la IgM tiene una elevación máxima, a las 2 semanas y luego comienza a bajar y desaparece a los 3 o 4 meses. Fijense que si la IgM va disminuyendo, la IgG va subiendo y más o menos a los 2 meses tenemos el título alto de producción de anticuerpo de IgG, luego empieza a bajar y se mantiene hasta por unos 10 años. Cuando uno hace una titulación de anticuerpos más o menos en este período, a las 2 semanas, a la semana y media o a las 3 semanas, vamos a ver que tenemos los ciclos de IgM elevados y si acaso tenemos títulos de IgG, esto van ser muy bajos. El examen de serología se hace por dilución dobles en los sueros, 1 en 2, 1 en 4, 1 en 8, etc. De tal manera que cuando le reportan estos resultados al médico, el médico puede evaluar en que momento de la curva esta el paciente y de allí entonces pueda sacar sus conclusiones. Como ustedes pueden derivar un sólo titulo no es suficiente, sobre todo si es un título de 1 en 512, que nos está diciendo eso, lo importante es realizar dos titulaciones, con intervalo de por lo menos 1 o 2 semanas y cuando tenemos la segunda evaluación entonces evaluarla con la primera. Si el segundo titulo está más alto que el primero eso nos puede dar indicio de que hay una infección aguda, si los títulos son más fieles (creo) puede ser que haya una infección aguda pero que ya está en el pico máximo y que haya empezado a bajar. Si el segundo título es más bajo quiere decir que la infección ya está en disminuyendo. Entonces eso es importante considerarlo porque nos sirve para evaluar en cual momento de la infección se está. Generalmente en los títulos altos de IgG tenemos títulos de 2000 y Aquí es donde se da el titulo máximo. Tenemos una primera titulación de 2000 o de 4000, eso puede ser muy subjetivo de una infección aguda, y luego al hacer una segunda titulación, ese titulo comienza a bajar quiere decir que ya bajo el pico elevado, pero el titulo de 2000 o 4000 generalmente es indicativo de una infección aguda, así que hay que tomar en cuenta eso para darle tratamiento al paciente Qué interpretarnos de la serología? Que los anticuerpos indican infección o enfermedad. Los títulos ascendentes pueden indicar infección reciente. Para verificar el resultado de un título hay que relacionarlo con síntomas que generalmente acompañan a una toxoplasmosis comprobada. La presencia de anticuerpos en personas sanas generalmente indica inmunidad. La ausencia de anticuerpos indica super facilidad de infección. Si una persona no tiene anticuerpos ya se hombre o mujer, significa que nunca ha estado expuesto al Tg. Si es una mujer y llega a la edad de concebir entonces esa señora está expuesta a que

5 pueda adquirir una infección durante el embarazo y pueda transmitirlo a su hijo. Solo pasa si anticuerpos corren el riesgo de transmitir transplacentariamente Tg. Los niños nacidos de una mujer con anticuerpos van a tener anticuerpos activamente transmitidos aunque no estén infectados. El hecho de que tengo anticuerpos contra Tg no significa que están infectados. Si nosotros tomáramos muestras de sangre de todos ustedes, lo más probable es el 50 % de nosotros vamos a tener títulos de Tg. Y estos títulos pueden estar de 1 en 32 a 1 en 64 en donde se sugiere que la infección se adquirió años atrás, hace 6, 8 o 10 años antes. Los títulos de anticuerpos IgG en niño sin infección, bajan a la mitad cada vez y van en relación con el titulo de la madre, eso es porque eso anticuerpos son obtenidos de la madre. Los títulos de anticuerpo IgG en un recién nacido infectado generalmente suben en relación con el título de la madre y la diseminación del IgM, facilita el diagnostico, recuerden que el IgM es solamente producido por el niño y no viene a través de la placenta. Así que si el niño tiene anticuerpos IgM contra Tg significa que está infectado. La evaluación de. Nos permite evaluar si una mujer embarazada es insensible o inmune. Estos son formas de presentación de la infección clínica, puede ser asintomáticos cuando adquiere un titulo de 1 en 0 que es negativo y un titulo de 1 en 1024, es una infección reciente. Cada vez que hay un titulo alto hay que monitorear. El único caso clínico en donde el paciente se le administra tratamiento aún si es aquellos casos de retinocoroiditis, por la sencilla razón que aquí la respuesta inmune no es bien trasmitida por la poca igual que una persona con SIDA, cualquier título es sujeto a tratamiento. Tratamiento Se recomienda las siguientes condiciones: una enfermedad aguda clínicamente, una toxoplasmosis congénita diagnostica y una enfermedad de pacientes inmunocomprometidos. La espiramicina (no estoy segura) ha sido utilizada para tratar mujer infectadas en el embarazo, debido a que es menos tóxico para el feto. Aparentemente está droga se concentra en la placenta pero no cruza la barrera placentaria y los niveles de la droga en el niño son mínimos. También ha sido utilizada para tratar infantes cada mes, alternando con sulfadiacina y pirimetamina. Otras drogas se han demostrado su efectividad como la pirimetamina cuando los taquizoitos están activos en la multiplicación.