INFORME PORMENORIZADO DE CONTROL INTERNO DEL HOSPITAL TUNJUELITO II NIVEL E.S.E. FORTALEZAS

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1 INFORME PORMENORIZADO DE CONTROL INTERNO DEL HOSPITAL TUNJUELITO II NIVEL E.S.E. Jefe de Control Interno, o quien haga sus veces: ILDILBRANDO SUESCUN BUSTOS Período evaluado: Noviembre de 2014 a Febrero de 2015 Fecha de elaboración: Febrero de 2015 FORTALEZAS 1. Módulo de Control de Planeación y Gestión. 1.1 Componente Talento Humano Acuerdos, Compromisos y Protocolos Éticos La Entidad en la administración actual cuenta con la plataforma estratégica, la cual fue aprobada por la Junta Directiva mediante Acuerdo No 22 de fecha Octubre 26 de 2012, que define la Misión, Visión, Principios, Valores y los objetivos estratégicos institucionales; esta fue elaborada con la participación de los lideres de cada proceso y representantes de las formas de participación comunitaria y se mantiene publicada en la Pagina Web del Hospital, se socializa a los funcionarios y servidores públicos a través de la ejecución del plan de inducción. La Entidad actualizo el Grupo de Gestores y Gestoras de Ética del Hospital con Resolución No. 310 de Diciembre 11 de 2012, el cual está vigente. Este grupo está enfocado en el tema de Acreditación; El Hospital en el Sistema Integral de Gestión de Calidad y en Desarrollo de su Plataforma Estratégica y Filosófica, conformó las Gestoras y Gestores de Ética en la prestación de los Servicios para fortalecer la cultura Ética Institucional. La Entidad adoptó el Código de Ética para el periodo 2012 al 2016 y lo mantiene publicado en la Pagina Web del Hospital. El código de ética, fue estructurado con un enfoque de código de buen gobierno. La Entidad actualizó el Manual de Buen Gobierno para la vigencia de la nueva Plataforma estratégica y el Plan de Desarrollo institucional y lo mantiene publicado en la Pagina Web del Hospital. El Hospital en cumplimiento de la Ley 909 de 2004, el Decreto 1227 de 2005, la Ley 1010 DEL 2006, acatando la Resolución 652 de 2012 del Ministerio de Trabajo, conformó el comité de convivencia laboral, mediante Resolución 137 de agosto 09 de 2013, con el fin de prevenir, corregir y sancionar el acoso laboral y otros hostigamientos, en el marco de las relaciones de trabajo. Página 1 / 17

2 La Entidad suscribió Acuerdos de Gestión con el Gerente Públicos para el periodo Enero 2014 a Enero El Hospital ajustó el Mapa de procesos para el periodo 2012 al 2016, se encuentra publicado en la página web de la Entidad. El manual de funciones, la estructura orgánica funcional con los niveles de autoridad y responsabilidad, se encuentran publicados en la página web de la Entidad. Se conformaron los grupos funcionales, quienes son los responsables de coordinar la ejecución de actividades necesarias para el desarrollo y alcance de los objetivos y metas planteadas de la Institución; dichos responsables son los Gerentes Públicos. El Hospital ha organizado el equipo MECI Según Resolución No. 16 de octubre de 2013 en la que se determina las funciones de sus integrantes Desarrollo del Talento Humano. La Entidad cuenta con un Plan Operativo Anual del proceso de talento humano, que incluye actividades que involucran al personal en el Plan Institucional de Formación y Capacitación e Inducción para los nuevos funcionarios y servidores públicos. La Entidad implementó cronograma de Inducción y lo convoca con agenda detallada del desarrollo a los líderes de los procesos, para que se programe y concedan los espacios a los nuevos servidores. La Entidad mediante Resolución No. 028 de 2014, adoptó el Plan Institucional de Formación y Capacitación, por el término de un año a Marzo de 2015, dirigido a funcionarios de carrera administrativa, libre nombramiento y remoción y trabajadores oficiales. La Entidad mediante Resolución No. 027 de Febrero 28 de 2014, adoptó para la vigencia del año 2014, el Plan Institucional de Bienestar e Incentivos dirigido a los Funcionarios de carrera administrativa, libre nombramiento y remoción y trabajadores oficiales. La Entidad tuvo en cuenta programar actividades en el desarrollo del Plan Operativo Anual de Talento Humano 2014, con relación al entrenamiento en el puesto de trabajo conforme a la normatividad vigente. La Entidad cuenta con un manual de funciones publicado en dos tomos en su página web. La Entidad cuenta con un plan de incentivos para los funcionarios de carrera administrativa, por evaluación del desempeño. La Entidad aplica la evaluación del desempeño laboral a todo el personal de carrera Página 2 / 17

3 administrativa, en cumplimiento de la Ley 909/2004; para lo cual aplica el modelo tipo establecido por la CNSC. La oficina de gestión pública y autocontrol, realizo jornadas de capacitación en el tema de administración de riesgos a los líderes y responsables de los procedimientos y procesos en la metodología 2011 expedida por el DAFP, con el fin de actualizar el mapa de riesgos institucional y evitar la materialización de los mismos. La oficina de gestión pública y autocontrol, participa activamente en las jornadas de inducción con la sensibilización y divulgación del rol de la oficina sobre el tema de autocontrol y actualización del sistema de control interno. La asesora de control interno disciplinario en desarrollo del programa de inducción pone en conocimiento de los asistentes las normas y las decisiones implementadas por el hospital para la prevención de la corrupción, así mismo de las modificaciones en materia de inhabilidades e incompatibilidades de los servicios públicos. El programa de re-inducción es revisado, actualizado y divulgado con las modificaciones realizadas. 1.2 Componente Direccionamiento Estratégico Planes, Programas y Proyectos. A partir de los objetivos estratégicos de primera generación de la Entidad y contenidos en la Plataforma estratégica, se planean y ejecutan los Proyectos y los Planes operativos de las dependencias de la Institución; los Macro procesos contemplan el cumplimiento de acciones encaminadas al logro de dichos objetivos, que están siendo monitoreados por parte de los funcionarios responsables de los procesos, quienes a su vez evalúan el cumplimiento de las actividades y acciones suscritas en los Planes operativos, Planes de mejoramiento, Auditorías internas y externas; que son socializados en los Comités y Junta Directiva. La ejecución de recursos según el presupuesto de la Institución, es monitoreada de forma mensual con la ejecución activa y pasiva del presupuesto; con el fin de aplicar los ajustes o modificaciones necesarias de forma oportuna, para garantizar la continuidad de los servicios y el desarrollo de las actividades del hospital acatando las normas y directrices de los entes rectores SHD y SDS. La Entidad revisa, da respuesta a las Peticiones, Quejas, Reclamos y Sugerencias aplicando los correctivos necesarios para satisfacer las necesidades de los usuarios y reporta información al ente rector SDS, dentro de los términos establecidos por la Ley. La Entidad cuenta con Planes operativos, cronogramas y responsables de cumplimiento en todos los procesos. La Entidad maneja cuadro de mando, el cual consolida el POA de los procesos y este Página 3 / 17

4 se encuentra alineado con las metas y objetivos Institucionales Modelo de Operación Por Procesos. El mapa de procesos de la Entidad, identifica Trece (13) Macro procesos, que están articulados, de tal manera que la información circula a través de todas las dependencias y los procedimientos se encuentran debidamente documentados. El Hospital cuenta con Manual de Funciones para el personal de planta, el cual fue adoptado mediante Resolución No 012 del 25 de Enero de 2012 y publicado en la página web de la Entidad desde el año La Entidad actualizó y dispuso en la intranet en un punto de uso, los elementos de los procesos con el fin de facilitar la consulta por sus usuarios. La Entidad cuenta con Manual de procesos y procedimientos adoptado mediante acto administrativo (evidencias en la oficina asesora de planeación) y publicado en la página WEB del Hospital. Las Metas establecidas en los procesos son monitoreadas en la evaluación periódica realizada a los Planes operativos, lo que permite y facilita la participación conjunta para el cumplimiento de los objetivos institucionales, en el desarrollo de los comités directivos. La Entidad cuenta con la caracterización de los procesos y procedimientos (evidencias en la oficina asesora de planeación). La Entidad cuenta con mapa de procesos publicado en página web e intranet. La Entidad cuenta con indicadores incluidos en los Planes Operativos Anuales por procesos. A través del seguimiento al POA se le hace medición a los procesos; también se encontraron indicadores que se elaboraron para dar cumplimiento al Sistema de Acreditación. Sin embargo no todos tienen ficha y no se les hace seguimiento. Los procedimientos fueron elaborados con participación de los colaboradores responsables del desarrollo de las actividades bajo la coordinación de los líderes de cada uno de los procesos. El mapa de procesos se encuentra alineado con la operación de la Entidad (prestación de servicios de salud), están orientados a los programas y es conocido por los servidores a través de la página web e intranet. Los manuales de procesos y procedimientos se encuentran documentados y describen el que hacer del proceso Estructura Organizacional. Página 4 / 17

5 La Entidad cuenta con una estructura organizacional que identifica los niveles de autoridad y el organigrama que los interrelaciona. En la estructura orgánica de la ESE., existe línea de comunicación directa y correos personalizados, se cuenta con documento formalizado para expedir comunicaciones entre los procesos. La estructura organizacional y los procesos son relacionados a través del mapa de procesos de la Entidad Indicadores de Gestión. La Entidad cuenta con indicadores para acreditación con sus respectivas hojas de vida. La Entidad hace análisis de los resultados de los indicadores que tiene establecidos en el Plan Operativo Anual Institucional a través de la agenda estratégica que presenta a la Junta Directiva. La Entidad con el análisis que hace sobre el Plan Operativo Anual Institucional producto de los resultados de los indicadores, implementa acciones decisorias de gestión Políticas de Operación. La operación de la Institución se desarrolla a través de políticas que han sido adoptadas mediante actos administrativos a saber: La Resolución No. 207 de 2013 por la cual define la política, el comité y los niveles de responsabilidad y autoridad frente al sistema integrado de gestión SIG. Acto administrativo publicado en la página web, link Políticas Programas: Planes y proyectos del Hospital sobre políticas de: Calidad, investigación, seguridad del paciente, referenciación, gestión de la tecnología y comunicaciones. Acta de concertación del Plan Institucional de Gestión Ambiental PIGA, carta de trato digno suscrita por los servidores y servidoras del Hospital Tunjuelito, guía de trámites y servicios, política de humanización, en el código del buen gobierno se adoptaron las políticas frente al control externo de la Entidad, política frente al sistema de desarrollo administrativo, política de gestión del recurso humano, en el código de ética se adoptó la política de gestión ética y mediante Resolución No 259 de octubre 25 del 2011 se establece la política de cartera del Hospital acorde con los lineamientos de la Contaduría General de la Nación. La Institución cuenta con el reglamento interno de trabajo. Existe un plan de gestión de la gerencia adoptado por el Acuerdo de Junta Directiva No. 009 de 2012, el cual contiene los compromisos de gestión para el periodo 2012 a La administración para el desarrollo de la operación institucional se acoge a las normas Página 5 / 17

6 de derecho privado para las contrataciones de bienes y servicios incluidas las órdenes de prestación de servicios. La Entidad cuenta con manual de contratación que fue actualizado mediante Acuerdo de Junta Directiva No 008 de 2014 Por medio del cual se adopta el estatuto de contratación del Hospital. La Entidad se ajusta a la normatividad presupuestal establecida en el Decreto No. 195 de 2007 y a las directrices presupuestales y administrativas impartidas por el ente rector Secretaría Distrital de Salud y Entidades del Nivel Central. La Entidad cuenta con el Normograma por cada proceso. La Entidad cuenta con el Manual de buen gobierno y Código de ética, política de seguridad del paciente, de infecciones, referencia y contra referencia; están publicados en su página web. 1.3 Componente Administración del Riesgo Políticas de Administración del Riesgo. La Entidad cuenta con la política de riesgos y reviso y ajustó los procedimientos durante la vigencia 2013 y primer semestre de La política de administración del riesgo está actualizada y se ajusta a la nueva metodología suministrada por el Departamento Administrativo de la Función Pública Identificación del Riesgo. La Entidad aplicando el contexto estratégico, ha revisado y ajustado los procedimientos, ha identificado los riesgos según la nueva metodología versión 3 de 2014 expedida por el Departamento Administrativo de la Función Pública, utilizando la guía de administración del Riesgo, para lo cual se tuvieron en cuenta los factores externos e internos, las causas y consecuencias potenciales e identifico los riesgo por procedimientos Análisis y Valoración del Riesgo. La Entidad aplicando la metodología de la guía de administración del Riesgo y cumplida la primera fase de Identificación, realizó la calificación según su impacto y probabilidad, definiendo la zona de riesgo inherente y las medidas de respuesta. La Entidad con base en la herramienta que brinda la metodología de la guía de administración del Riesgo, el responsable del proceso para establecer el riesgo residual tuvo en cuenta las acciones y la ocurrencia en el tiempo para determinar la nueva calificación. Página 6 / 17

7 2. Módulo de Evaluación y Seguimiento. 2.1 Componente Autoevaluación Institucional Autoevaluación del Control y Gestión. Existen puntos de verificación establecidos en el desarrollo de las actividades de los procesos, que al interior de la Institución son evaluados periódicamente mediante indicadores incluidos en los planes operativos, agendas estratégicas, informes de gestión; que son presentados en los diferentes espacios para la socialización de la información a la población de interés general (comités institucionales, juntas directivas, comunidad y entes de control). En los Comités, se presenta de forma periódica el resultado del avance de la gestión y se toman las medidas cuando los resultados no son los esperados. La Institución ha adoptado el plan operativo anual por cada uno de los procesos, que integran los objetivos y las metas institucionales de la plataforma estratégica, en donde se plantean las actividades a desarrollar en cada uno de ellos y la oficina asesora de planeación realiza seguimiento mensual; aplicando indicadores para evaluar su alcance, tomar los correctivos necesarios y lograr las metas propuestas. Adicionalmente se realizan seguimientos a la gestión con las agendas estratégicas, conformada por los componentes asistencial y administrativo y financiero de la ESE., que la gerencia recibe y presenta a la junta directiva para su validación y control (evidencias en gerencia). La Entidad a través del grupo de calidad, está gestionando el proceso de los estándares de acreditación. 2.2 Componente Auditoría Interna Auditoría Interna. El comité coordinador de control interno aprobó mediante acta el Programa Anual de Auditoría Interna de la Institución para la vigencia Las auditorías internas realizadas, generan recomendaciones que son direccionadas a la administración de la Institución para ser tenidas en cuenta en la elaboración de los planes de mejoramiento suscritos con los líderes de los procesos. La Entidad cuenta con el comité de coordinación de control interno, ante el cual la oficina de gestión pública y autocontrol, presentó el plan de auditorías a ejecutarse en la vigencia Plan que contemplo la inclusión de los roles de esta oficina. La oficina de gestión pública y autocontrol del Hospital, cumplió con el diligenciamiento y envío de la encuesta que puso a disposición el Departamento Administrativo de la Función Pública en su página Web, como instrumento de evaluación, que al cierre de Página 7 / 17

8 la vigencia 2013, dio como resultado un indicador de madurez del 69.6%, ubicando a la Entidad en Nivel Satisfactorio. La oficina de gestión pública y autocontrol de la Entidad, realizó el diagnóstico de adopción del nuevo MECI, en cumplimiento del Decreto 943 de Otra herramienta que se viene aplicando en cumplimiento de la Resolución 357 del 2008 de la Contaduría General de la Nación, es la evaluación del Sistema de Control Interno Contable; que al cierre de la vigencia 2013 arrojó calificación de 4.26%, ubicando a la Entidad en Rango Adecuado. La Entidad presentó los informes de obligatorio cumplimiento durante la vigencia al cierre del año La oficina de gestión pública y autocontrol, cumplió al cierre de la vigencia 2014, con el 100% de las auditorias programada en el Programa de Auditorías. 2.3 Componente Planes de Mejoramiento Plan de Mejoramiento. La Entidad cuenta con el plan de mejoramiento Institucional suscrito con la Contraloría Distrital de Bogotá, resultado contenido en el informe de auditoría con enfoque integral modalidad regular del período auditado vigencia 2011 plan de auditoría distrital - pad 2012 ciclo III, al cual la Oficina de Gestión Pública y Autocontrol le realizó seguimiento y presento las evidencias de cumplimiento a las acciones de mejora, las cuales fueron valoradas por los funcionarios del Ente de control dando como resultado el cierre de dicho plan de mejoramiento; De la Visita regular que practicó el Ente de control en la vigencia 2014 sobre la evaluación y resultados de la gestión institucional 2013, dio una calificación total de puntos, feneciendo la cuenta de la entidad por la vigencia fiscal correspondiente al año La Entidad cuenta con formato establecido y normalizado para los planes de mejoramiento. Actualmente solo se tienen planes de mejoramiento resultado de las auditorías realizadas por los entes de control externo y por autoevaluaciones de Acreditación. 3. Eje Transversal: Información y Comunicación. Información Primaria En los comités realizados con las formas de participación ciudadana y las respuestas dadas a las quejas y reclamos, se presentan informes de cumplimiento de este componente a los entes rectores, espacio en el cual se proyectan acciones para el mejoramiento en la prestación de los servicios de salud de la Institución. (Evidencias en la oficina de atención al usuario y participación social). Página 8 / 17

9 El proceso de quejas y reclamos implementado, capta la voz del cliente externo y retroalimenta las operaciones, mediante acciones de mejora. El Hospital cuenta con mecanismos de captación de la percepción de los servicios del cliente interno y externo como son: Buzón de sugerencias, quejas y reclamos, comunicación directa y link de peticiones, quejas y reclamos en su página web. Se acatan los lineamientos establecidos en la normatividad vigente: Constitución Política, Ley 872 de 2003 sistema de gestión de calidad, Ley 962 de 2005 anticorrupción, Decreto 1151 de 2008 estrategia de gobierno en línea, Decreto 2623 de 2009 creación del sistema nacional del servicio al ciudadano, documento CONPES 3649 de 2010 programa nacional del servicio al ciudadano, Decreto 19 de 2012 principios y normas generales aplicables a los trámites y procedimientos administrativos y plan nacional de desarrollo. Información Secundaria La Institución tiene plenamente identificadas las fuentes internas de la información. La Entidad cuenta con proceso de flujo de documentos a través de los diferentes procesos de la Institución y hacia fuera de ella. La Entidad conoce a sus usuarios y sus principales requerimientos. La información aportada por los responsables de la ejecución de los procesos financieros, es el elemento base para la toma de decisiones por parte de la administración. La Entidad cuenta con portafolio de servicios publicado en página web y que contiene la guía para la realización de trámites de los usuarios de los servicios de salud al interior de la Institución. La Entidad cuenta con puntos de atención al usuario en las unidades funcionales, destinadas a resolver inquietudes y dar información que se requiera. Sistemas de Información La Entidad cuenta con un manual de Gestión documental y correspondencia que identifican claramente los documentos. El Hospital posee sistemas de información que facilitan el control de gestión de los procesos; con la implementación de los sistemas de información la Institución da respuesta a la Estrategia de Gobierno Electrónico Distrital (Decreto Distrital 619 de 2007) y la Agenda de Conectividad (Decreto 1151 de 2008). Los sistemas de información del Hospital cuenta con seguridad perimetral del software y transmisión de información por antenas con sistema de radio enlace, aumento en el Página 9 / 17

10 ancho de banda de Internet y se cuenta con dos servidores que permiten atender las características básicas y las necesidades de información de los usuarios de las nueve unidades del hospital. La Entidad cuenta con los medios que facilitan la recepción de la información externa y la comunicación interna (aplicativo microsoft visual fox pro), permitiendo su traslado a cada uno de los interesados, coherente con la política de comunicación institucional establecida. Están identificados y definidos los responsables que administran, operan, alimentan y utilizan los sistemas de información; tienen claves de seguridad y bloqueos asignados por el administrador del sistema. Los sistemas de información que posee la Entidad, permite la presentación de informes con características básicas exigidas por el cliente interno y externo. La Entidad cuenta con: Página web, intranet, cartelera virtual, correo electrónico institucional, carteleras físicas en las unidades funcionales de atención, buzón de quejas y reclamos y espacios para la presentación de rendición de cuentas a la comunidad. La Entidad cuenta con un sistema de información Dinámica Gerencial, que permite administrar, consolidar la información contable financiera y de producción que maneja la Institución. Comunicación Organizacional Los sistemas de Información implementados en la Institución, facilitan la gestión y el control de los procesos. La Entidad cuenta con manual de comunicaciones y utiliza las diferentes formas y medios de comunicación como Intranet, Página Web, comunicación directa en los comités, carteleras, folletos, boletines y memorandos para la socialización al cliente interno y externo sobre sus objetivos, metas, resultados, actividades a desarrollar y demás necesarias y requeridas. El plan estratégico de sistemas de información (PESI) de la institucional fue adoptado mediante Resolución No. 305 de 2008 y se encuentra actualizado. Se realiza seguimiento mensual a los Objetivos del PESI, a través del Plan operativo del área de Sistemas. Medios y Comunicación Informativa Existen canales de comunicación como carteleras, comités, intranet, espacios con la comunidad, rendición de cuentas, pagina web, volantes y talleres, que son destinados para brindar la información de obligatorio cumplimiento y la requerida por la ciudadanía Página 10 / 17

11 en general, que garantiza la difusión de información de la Entidad sobre su funcionamiento, gestión y resultados. La Entidad informa y sensibiliza sobre los usos de los distintos mecanismos legales y administrativos de participación ciudadana por medio de asambleas, talleres, festivales locales de salud, unidades de gestión local, foros realizados con las formas de participación y con la ciudadanía activa en salud. DEBILIDADES 1. Módulo de Control de Planeación y Gestión. 1.1 Componente Talento Humano Acuerdos, Compromisos y Protocolos Éticos En la página web de la Entidad, no se tiene un link amigable para la publicación de elementos adicionales a los principios y valores, como la seguridad industrial. No se evidencia que la Entidad cuente con indicadores de ética. No tiene plan de acción de convivencia ni ha medido el impacto de la gestión de convivencia Desarrollo del Talento Humano. La Entidad no ha actualizado el Manual de Funciones y Competencias laborales, de acuerdo con los lineamientos establecidos por el Departamento Administrativo del Servicio Civil Distrital - DASC. La Entidad no cuenta con mecanismos para evaluar los beneficios obtenidos frente a los eventos de bienestar y la adecuación del ambiente laboral. Para la estructuración del Plan Institucional de Capacitación, la Entidad no tuvo en cuenta insumos adicionales como las Peticiones Quejas y Reclamos, auditorías internas, resultados de la evaluación de desempeño y resultados de la medición del clima y la cultura organizacional. La Entidad debe implementar indicadores que midan la efectividad de las capacitaciones realizadas por el Hospital. La Entidad no tiene definido los cargos que deben hacer entrega formal de bienes administrados por funcionario público, en cumplimiento de la Ley 951 de 2005 en el proceso de entrega y recepción de los asuntos y recursos públicos. El Manual de Funciones para el personal de planta, el cual fue adoptado Página 11 / 17

12 mediante Resolución No 012 del 25 de Enero de 2012 y publicado en la página web de la Entidad desde el año 2013, no se encuentra actualizado. 1.2 Componente Direccionamiento Estratégico Planes, Programas y Proyectos. La Entidad, no socializa el resultado en informe que resuma el seguimiento del Plan Operativo Anual Institucional a todo el personal de la ESE y a los usuarios (Ley 1474 de 2011). La Entidad no tiene implementadas las fichas de indicadores de eficiencia, eficacia y efectividad que midan el avance de su gestión. La Entidad no elabora planes de mejoramiento ni hay seguimiento por parte de planeación, ni socializa los resultados de las evaluaciones de los entes externos, de las audiencias públicas, realizadas y los planes de mejoramiento de las evaluaciones independientes de Control Interno. La Entidad no está aplicando los mecanismos de Rendición de Cuentas Permanente a la Comunidad, teniendo en cuenta la metodología definida por el DAFP, evaluando la satisfacción de las partes interesadas. No se hace ejercicios de coherencia que midan la interacción entre los elementos de la Plataforma Estratégica y los procesos y procedimiento, de acuerdo a la Guía Ejerciendo Coherencia Institucional de la Secretaría General de la Alcaldía Mayor Modelo de Operación Por Procesos. No se elaboran las hojas de vida o fichas por cada indicador. No se tiene publicada la caracterización de los procesos en la intranet del Hospital, para la utilización por parte de los servidores con el fin de contar con información actualizada y de fácil acceso para los usuarios Estructura Organizacional. La Entidad cuenta con más de un punto de uso en la página web para publicar los elementos del Sistema Integrado de Gestión Indicadores de Gestión. La Entidad no elabora los indicadores de gestión teniendo en cuenta la metodología establecida por Departamento Administrativo de la Función Pública, con sus respectivas fichas por cada indicador, en términos de eficiencia, eficacia y efectividad, para que se conviertan en un insumo para la toma de decisiones de la alta Dirección y que sean publicados y de conocimiento de todos los usuarios internos y externos. Página 12 / 17

13 La Entidad no cuenta con un tablero de mando, donde se contemplen los indicadores tanto de Gestión como de acreditación. No se evidencia seguimiento por parte de la Entidad a los indicadores construidos para la acreditación Políticas de Operación. El normograma de la Entidad no se encuentra actualizado. No se evidencia divulgación del reglamento interno de trabajo en la intranet de la institución. 1.4 Componente Administración del Riesgo Análisis y Valoración del Riesgo. La Entidad en la identificación de riesgos, no contempló aquellos de mayor relevancia en el desarrollo y alcance de los objetivos institucionales y falta incluir los riesgos anticorrupción, según la nueva metodología versión 3 de 2014 expedida por el Departamento Administrativo de la Función Pública 2. Módulo de Evaluación y Seguimiento. 2.2 Componente Auditoría Interna Auditoría Interna. La Oficina de Gestión Pública y Autocontrol, no cuenta con equipo multidisciplinario especialmente con auditor médico de tiempo completo, para poder evaluar los procesos misionales o asistenciales en todos sus componentes; ni Jefe de oficina en propiedad que direccione y garantice el logro de las actividades programadas por la oficina para la vigencia Componente Planes de Mejoramiento Plan de Mejoramiento. La Entidad no elabora planes de mejoramiento individual, como resultado de las evaluaciones de desempeño laboral. El formato del plan de mejoramiento institucional no es de fácil diligenciamiento por los responsables de los procesos auditados, lo cual dio como resultado a diciembre 31 de 2014, la no existencia y conocimiento por parte de la OGPA de dichos planes de mejora a pesar de las acciones de mejora implementadas. Página 13 / 17

14 3. Eje Transversal: Información y Comunicación. Información Primaria La Entidad no cuenta con un link, donde se publique la información que ha sido definida por las Leyes 1474 de 2011, 1712 de 2014 Por medio de la cual se crea la Ley de Transparencia y del Derecho de Acceso a la Información Pública Nacional y se dictan otras disposiciones y las demás normas que nos obliguen a la publicación de información. La Entidad no publica en la página web de la ESE., las respuestas de las inquietudes y observaciones realizadas por los asistentes a la redición de cuenta, así como los demás ítems que establece el Manual de Rendición de Cuentas Permanentes del Departamento Administrativo de la Función Pública. Información Secundaria La Entidad tiene pendiente actualizar el portafolio de servicios que presta en cada unidad funcional, acorde a los cambios que se presenten. Sistemas de Información. La Entidad no cuenta con un sistema de recepción de quejas y reclamos, sugerencias, felicitaciones o cualquier otra manifestación del cliente interno de la Institución. La Entidad no cuenta con un sistema de información actualizado. La Entidad no cuenta con elementos de administración y software especializado para la gestión del proceso documental. Comunicación Organizacional La Entidad no cuenta con las tablas de retención documental de acuerdo a las directrices impartidas por el archivo distrital, ente rector en esta materia. La Entidad cuenta con página web, la cual no es amigable y su operatividad es lenta. Medios y Comunicación Informativa La Entidad no aplica el proceso de rendición de cuenta según las directrices establecidas por el DAFP; se recomienda que se tenga en cuenta el manual del Departamento Administrativo de la Función Pública. La Entidad tiene publicados los archivos de gestión y de interés general en la página web de forma dispersa, se recomienda que se cuente con un punto de uso único amigable; donde se localicen todos los documentos necesarios para la gestión Página 14 / 17

15 institucional, así como los elementos que hacen parte del Sistema de Información de Gestión. La Entidad no cuenta con espacios físicos que reúnan las condiciones requeridas en la atención al usuario. Estado general del Sistema de Control Interno El Hospital se encuentra en proceso de implementar el Sistema Integrado de Gestión, en especial enfocado a la Acreditación que proyecta cumplir en el El Sistema de Control Interno como parte de este proceso, presenta debilidades en algunos de sus componentes como son la publicación de todos los procesos y sus elementos actualizados a medida que son modificados; otros elementos como indicadores, planes de mejoramiento, administración del riesgo, información y comunicación; Se espera que con la revisión y evaluación que se realizó al Sistema, teniendo en cuenta la nueva estructura del MECI Decreto 943 de 2014, se ejecute el Plan que permita acciones de fortalecimiento. De la Visita regular que practicó la Contraloría de Bogotá D.C., en la vigencia 2014 sobre la evaluación y resultados de la gestión institucional 2013, dio una calificación total de puntos, el cual es FAVORABLE y la opinión sobre los Estados Contables fue con RAZONABILIDAD y la CUENTA SE FENECIO. Se desarrolló el diligenciamiento del aplicativo que puso a disposición el Departamento Administrativo de la Función Pública en pagina Web, para utilizarlo como instrumento de evaluación a la implementación del Modelo Estándar de Control Interno; para la vigencia 2013 el aplicativo del DAFP otorgo una calificación del indicador de madurez del MECI del 69.6% y en Nivel Satisfactorio, que significa: El modelo de control interno se cumple, se toman acciones derivadas del seguimiento y análisis de datos. Existe tendencia a mantener la mejora en los procesos. La Entidad ha identificado los riesgos para la mayoría de sus procesos, pero no realiza una adecuada administración del riesgo. Se recomienda: Recomendaciones Cumplir con la cobertura del plan de capacitación institucional a la totalidad de los servidores públicos, programados en el Plan Operativo de Talento Humano. Cumplir con el cronograma de las fases de implementación del nuevo modelo MECI, de acuerdo al Decreto 943 de 2014 Por el cual se actualiza el Modelo Estándar de Control Interno MECI. Tener en cuenta las debilidades del nuevo MECI, identificadas en el diagnóstico adelantado por la oficina de gestión pública y autocontrol, para establecer acciones de mejora. Página 15 / 17

16 Que los responsables de los Procesos Institucionales, tengan en cuenta en los Planes de Mejoramiento, las sugerencias resultado de las verificaciones y seguimientos a los procesos, realizadas por la Oficina de Gestión Pública y Autocontrol. Aplicar el instrumento de medición del clima laboral en cumplimiento de los Decretos 1567 de 1998 y 1227 de 2005; con el fin de identificar niveles de insatisfacción del cliente interno e implementar correctivos. Realizar autocontrol al Plan de capacitación, inducción y re inducción 2015, con su respectivo cronograma y verificar el cumplimiento de las metas planteadas, de acuerdo a lo establecido en el Decreto 1567 de Planear la ejecución del programa de capacitación para garantizar la asistencia del personal sin afectar la prestación de los servicios. Realizar el entrenamiento en puesto de trabajo conforme a la normatividad vigente, dejando evidencia de este proceso para posterior seguimiento. Actualizar y ajustar el manual de funciones, teniendo en cuenta lo establecido en el Parágrafo 1 del artículo 8 de la Ley 1474 de 2011; así como revisar las funciones específicas de los servidores que han sido trasladados o reubicados. Atender y dar cumplimiento a las observaciones que realice el Archivo Distrital, a las tablas de retención documental del Hospital, presentadas el 30 de septiembre de 2014 al Ente rector. Actualizar el Sistema de Información Dinámica Gerencial de propiedad de la Institución, para que el cruce de información se haga más ágil, evitar re procesos manuales y cumplir con las características de información requeridas por los clientes internos y externos. Adoptar la tipología de indicadores institucional que midan en términos de eficiencia, eficacia y efectividad, teniendo en cuenta la guía del Departamento Administrativo de la Función Pública. Actualizar el normograma institucional. Publicar en la página web de la Institución los informes de que tratan los Art. 74 y 77 de la Ley 1474 de 2011, Ley 1712 de Mantener, actualizar y publicar en la página web de la Entidad, las Estrategias del Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano, de acuerdo a la Ley 1474 de 2011 y el Decreto Reglamentario 2641 de Publicar la Resolución del año 2015 sobre el Plan de Capacitación, en la intranet de la Entidad. Página 16 / 17

17 Separar los indicadores de Inducción, re-inducción y entrenamiento en puesto de trabajo, con el fin de tener una evaluación más ajustada a la realidad. Construir instrumentos de medición que permita valorar los beneficios obtenidos de los programas de capacitación, inducción y re-inducción. Elaborar planes de mejora, resultado de las recomendaciones de las auditorias o evaluaciones independientes que se realicen. Publicar en la intranet la caracterización de cada uno de los procesos de operación, con el fin de lograr una gestión de los procesos ajustada a los objetivos de los mismos. Socializar el mapa de riesgos institucional por procesos actualizado. Actualizar el sistema de información Dinámica Gerencial con el fin de contar con un instrumento para que el cruce de la información se haga más ágil, evitar re-procesos manuales y cumplir con las características requeridas por los clientes internos y externos, en la preparación de la información y garantizar la adecuada elaboración y salvaguarda. Desarrollar y ejecutar un plan de acción para la elaboración de las tablas de retención documental de los procesos de la Institución. Rediseñar la página web de la Entidad, de tal forma que sea más amigable y veloz, de acuerdo a los lineamientos establecidos a través de la política de la Tecnología de la Información y la Comunicación. Adecuar espacios físicos destinados para la atención al usuario, que cumplan con condiciones de infraestructura, den garantía de privacidad, confidencialidad y sean de fácil acceso para la recepción personalizada de la expresión del usuario. ILDILBRANDO SUESCUN BUSTOS Jefe de Oficina de Gestión Pública y Autocontrol (E) Hospital Tunjuelito II Nivel ESE. Página 17 / 17