SISTEMA RESPIRATORIO, DIAFRAGMA Y MEDIASTINO SIGNOS EN LAS RADIOGRAFÍAS SIMPLES QUE SON INDICADORES DE LA TOPOGRAFÍA DE CIERTAS LESIONES.

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1 SISTEMA RESPIRATORIO, DIAFRAGMA Y MEDIASTINO SIGNOS EN LAS RADIOGRAFÍAS SIMPLES QUE SON INDICADORES DE LA TOPOGRAFÍA DE CIERTAS LESIONES. Son varios pero mencionaremos tres por su importancia. Broncograma aéreo: Es la visualización de la vía bronquial con aire (imagen negra) en el interior de una imagen patológica opaca (blanca). La visualización del broncograma indica que la patología asienta en el pulmón, generalmente un infiltrado neumónico si bien hay otras causas (Fig. 2.I.). El broncograma aéreo no se encuentra en lesiones de la pleura, de la pared torácica y del mediastino. Signo de la silueta: Cuando dos imágenes de similar densidad están en contacto se borra el límite entre ambas (signo de la silueta). De acuerdo con este signo sabemos que las imágenes densas que borran el contorno cardíaco son anteriores y cuando no lo borran son posteriores (Fig ) Sin embargo, las lesiones posteriores muy densas que se superponen al corazón tienden también a borrar su silueta. En todos los casos la radiografía de perfil aclara el diagnóstico.

2 INFILTRADOS PULMONARES Así se llama a las imágenes densas, de forma imprecisa que ocupan un sector del parénquima pulmonar. Pueden ser únicos o múltiples. Sus causas son diversas: infecciones, alergias, tumores, hemorragias, edema, aspiración de líquidos, etc. El diagnóstico de "infiltrad pulmonar" es por lo tanto muy inespecífico. La presencia del broncograma aéreo confirma que la lesión (el infiltrado) ocupa el parénquima pulmonar. A continuación mencionamos ejemplos de entidades patológicas clásicas que suelen manifestarse en las radiografías del tórax como infiltrados pulmonares. Neumonía: Las neumonías causan infiltrados de forma y densidad muy diversas, que van de opacidades leves y difusas a netos bloques neumónicos. En este caso pueden causar condensaciones segmentarias o lobares. Los infiltrados difusos y los bloques neumónicos habitualmente tienen broncograma aéreo. 2.1.). Las neumonías son inflamaciones e infecciones pulmonares de origen viral, bacteriano, tuberculoso, micótico, parasitario, por agentes fisicos o químicos, etc. Predominan las infecciona bacterianas sobre las restantes etiologías. Bronconeumonia: Suele observarse múltiples focos algodonosos en ambos pulmones. Tampoco aquí es posible determinar la etiología por la imagen radiológica (Fig. 2.3.). Las broneoneumonias tienen igual etiología inflamatoria e infecciosa que las neumonías. La vía de infección es aérea y las alteraciones involucran la rama bronquial y el parénquima pulmonar vecino.

3 ENFERMEDADES PULMONARES DIFUSAS Son bilaterales, comprometen un extenso sector del parénquima pulmonar o su totalidad. Algunas de estas enfermedades ocupan el intersticio, otras el espacio alveolar y otras son mixtas, de allí el uso de estas denominaciones. Pero habitualmente resulta difícil identificar con precisión si está comprometido exclusivamente uno u otro sector del parénquima pulmonar, siendo frecuente que lo estén ambos. Las enfermedades pulmonares difusas, de asiento alveolar, son causadas por infecciones, ciertas neoplasias, además, enfermedades raras como la proteinosis alveolar, etc. También reconocen muy diversas etiologías las enfermedades intersticiales. Un ejemplo clásico es la fibrosis pulmonar, que puede ser de causa desconocida o secundaria a drogas, la radioterapia, la neumoconiosis, la tuberculosis, la bronquitis crónica, etc. A continuación describiremos los patrones o imágenes más características de las localizaciones alveolares difusas e intersticiales de las enfermedades pulmonares. Patrón alveolar: Causan imágenes puntiformes correspondientes a la ocupación del alvéolo por la sustancia o el tejido patológico. Están separados por el intersticio que siendo normal no da imágenes (no alcanza suficiente densidad radiológica). Cuando la ocupación se extiende y las densidades puntiformes confluyen, se forman infiltrados pulmonares difusos. Patrón intersticial: Ya hemos dicho que normalmente el intersticio no es visible. Cuando una sustancia o tejido patológico lo ocupa y alcanza la suficiente densidad, se torna visible. Las imágenes causadas por las enfermedades intersticiales varían de uno a otro paciente y según la etiología. La imagen más específica es el "panal de abeja", pero con frecuencia se manifiestan por un patrón menos específico de tipo lineal y micronodulillar. HEMXTORAX OPACO O BLANCO. Puede ser expansivo y causar un desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, descender el diafragma y abrir los espacios intercostales; o ser retraído y desplazar el mediastino hacia ese lado, elevar el hemidiafragma y retraer los espacios intercostales. En el cuadro 2.3. figuran las causas de los hernitórax opacos.

4 Atelectasia: Cuando hay una obstrucción de la vía aérea que afecta al pulmón en su totalidad o a un sector del mismo (lóbulo o segmento) el contenido aéreo de los alvéolos se absorbe progresivamente, causando opacificación y reducción de tamaño de sector pulmonar afectado. Recibe la denominación de atelectasia. Sus características radiológicas son los contomos netos y retraídos, la opacidad esmerilada y homogénea, y la topografía que es segmentaria (depende del bronquio obstruido) (Fig. 2.4.). Hay muchas etiologías que pueden causar una obstrucción bronquial y atelectasia pulmonar: tumores, infecciones, taponamientos mucosos, cuerpos extraños, etc. El diagnóstico generaímente requiere de una broncoscopia. Así como la atelectasia es el mejor ejemplo del hemitórax opaco y retraído, el derrame pleural lo es del hemitórax opaco y expansivo. PULMÓN HIPERCLARO O NEGRO El pulmón hiperclaro puede ser unilateral o bilateral, sus causas son múltiples y se resumen a continuación, (cuadro 2-4) Ante un pulmón hiperclaro es conveniente realizar una radiografía de tórax en ESPIRACIÓN. El pulmón con atrapamiento de aire por obstrucción bronquial permanece insuflado y el mediastino se desplaza hacia el otro lado. En el enfisema, el asma y la bronquitis, ambos pulmones permanecen hiperinsuflados aún en espiración lo que indica el grado de atrapamiento aéreo.

5 Neumotorax: En el neumotorax la cavidad pleural virtual se convierte en real por la entrada de aire que separa las hojas pleurales visceral y parietal. El neumotorax puede se pequeño, sin mayor peligro para el paciente o por el contrario ser extenso y provocar un colapso del pulmón sobre el hilio. Hay neumotorax a tensión que causan el desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, con gran riesgo para el paciente. Los signos de mayor valor para el diagnóstico de neumotorax son la visualización del contorno pleural (lámina visceral), que queda separada de la pared del tórax por una capa de aire, y la ausencia de trama vascular en ese sector (Fig. 2.5.). Cuando más grande es el neumotorax, más fácil es identificarlo por la Rx simple. El neumotorax puede estar asociado a derrame pleural; el diagnóstico se hace por la presencia de un nivel hidroaéreo, que varía según el decúbito. De acuerdo al tipo de líquido presente se llamará hidroneumotórax, hemoneumotórax, etc. (Fig. 2.6.). La TC es el método más sensible para el diagnóstico de neumotorax e hidroneumotórax y para investigar sus causas. Entre las múltiples causas de neumotorax o hidroneumotórax podemos mencionar al "espontáneo" en un paciente aparentemente sano que presenta ruptura de burbujas subpleurales, el traumático asociado a fracturas costales, el iatrogénico por punción pleural o pulmonar, el asociado a un asma bronquial, a un enfisema, tumores, etc. Enfisema pulmonar: El enfisema implica la rotura de los tabique interalveolares. El enfisema pulmonar más frecuente es el asociado al fumador crónico y a la bronquitis crónica. En estos pacientes se observa frecuentemente bullas, fibrosis e hipertensión pulmonar. También es frecuente el enfisema asociado al asma bronquial, con o sin bronquitis. El aspecto radiológico del paciente enfisematoso es bastante característico: ambos campos pulmonares son más oscuros, los diafragmas se encuentran aplanados y aún invertidos, la silueta cardiovascular es en "gota", debido a que "cuelga" por el descenso del diafragma, hay aumento del diámetro anteroposterior del tórax y del espacio aéreo retroesternal, horizontalización de las costillas, etc. La Rx en espiración casi no se diferencia de la Rx en inspiración, por el atrapamiento del aire que caracteriza al enfisema. Los signos descritos también se presentan en forma transitoria en los cuadros severos de asma aguda y de bronquiolitis.

6 MASA O NODULO PULMONAR ÚNICO El significado de una masa o de un nodulo pulmonar solitario (rodeado de parénquima pulmonar normal) es muy variable, puede constituir una lesión benigna secuelar (granuloma inflamatorio) sin riesgo para el paciente o por el contrario indicar la presencia de una neoplasia primitiva o secundaria. (Cuadro 2.5), Todo nódulo o masa pulmonar debe estudiarse con TC para establecer sus características y si es único o múltiple.

7 NODULOS Y MASAS PULMONARES MULTIPLES Las causas de lesiones múltiples se superponen parcialmente a las de lesiones únicas. (Cuadro 2.6). Metástasis El pulmón es frecuente asiento de metástasis únicas o múltiples. En los adultos provienen de tumores de la mama; del mismo pulmón y del opuesto, renales, testiculares, ováricos, del tubo digestivo, tiroides, melanomas, etc. En los niños y jóvenes son metástasis originadas en tumores de Wilms, osteosarcomas, rabdomiosarcomas, etc. El método más sensible para la detección d metástasis pulmonares es la Tomografía Computada. Debe complementarse con la Rx simple (Fig. 2.8.). CAVIDADES PULMONARES Las lesiones cavitadas producen imágenes anulares con una pared fina o gruesa, según el caso. Su contenido es aéreo o hidroaéreo, y es indicador de comunicación con la vía bronquial (Fig. 2.9.). Pueden estar rodeadas de pulmón normal o patológico. Algunas lesiones sólidas se transforman en cavitadas por necrosis de su interior. ( Cuadro 2.7).

8 ALTERACIONES PLEURALES Las opacidades pleurales pueden deberse a derrames o masas solidas. Los signos radiológicos del derrame pleural varían de acuerdo al volumen del mismo y dependen del decúbito. La TC y el US permiten detectar derrames pequeños no vistos en las Rx simples. El primer signo radiológico es la ocupación del seno costofrenico. Con mayor cantidad de liquido se observa la clásica línea ascendente denominada signo del menisco (fig 2.6). Con grandes volúmenes se observa un hemitorax opaco y expandido. Causas: son muchas, los trasudados se asocian a insuficiencia cardiaca, a cirrosis y enfermedades renales. Los exudados son causados por procesos infecciosos. La hemorragia se encuentra en los tumores, TBC, infartos y traumatismos y cirugías. Los tumores pleurales se presentan como masas solidad acompañadas de derrame pleural, igual ocurren en los carcinomas pulmonares que invaden la pleura