Artrosis de tobillo. Dra. Adriana Hernandez Asesor: Dr. Jorge Elizondo

Transcripción

1 Artrosis de tobillo Dra. Adriana Hernandez Asesor: Dr. Jorge Elizondo

2 Osteoartrosis Factores determinantes: Edad Morfología de la articulación Genética Factores ambientales Traumatismos previos Cargas patológicas Permeabilidad al agua Síntesis de proteoglicanos Degradación de proteoglicanos Concentración de condroitin sulfato Organización de las fibras de colágeno Concentración de proteoglicanos Concentración de queratin sulfato Elasticidad celular

3 Respuesta a lesiones condrales Grosor parcial Espesor completo Activación de mecanismos de reparación condral Colágeno de reparación, híbrido tipo I/II

4 Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis Foot Ankle Clinics 13: Etiología de la artrosis en tobillo Articulación sometida a las fuerzas mas intensas por cm2 Articulación más comúnmente lesionada Incidencia de artrosis sintomática 9 veces menor que cadera y rodilla (0.8% vs 12%) Teorías sobre comportamiento de artrosis Importancia de diagnóstico temprano: determinación de opciones de tratamiento y modificación de la enfermedad

5 Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis Foot Ankle Clinics 13: Grosor de cartílago articular 1 a 1.7 mm de grosor Congruencia articular y distribución de las cargas Área de contacto articular Área cubierta de cartílago tibia: 965 mm2 / astrágalo 1305 mm2 Área de contacto durante carga de 350 mm2 Desplazamiento lateral vs inestabilidad medial Propiedades mecánicas y metabólicas Resistencia del astrágalo Temperatura 1º menor en tobillo Estabilidad inherente de la articulación Menor respuesta a IL 1β

6 Causas de artrosis Artrosis primaria poco común (7 a 15%) Artrosis secundaria Degenerativa (traumatismos (70%), inestabilidades) Artropatías inflamatorias (6 a 12%) Hemocromatosis Artropatía neuropática (5%) Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis Foot Ankle Clinics 13:

7 Estadiaje Outerbridge Kellgren Lawrence Scranton & Mc Dermott Discrepancia entre hallazgos radiológicos y clínicos vs patología intraarticular

8 Grado 2

9 Subclasificación Global Patologías sistémicas Fx plafón tibial Focal Inestabilidades Mala alineación del pie 9

10 Artrosis postraumática Factores que favorecen aparición de artrosis postraumática Severidad de la lesión inicial (daño articular) Reducción quirúrgica Necrosis avascular del hueso subcondral Fracturas astragalinas 47 a 97% Daño articular Colapso subcondral por NAV Mala unión

11 Webber A = 44% Webber B= 12% Webber C 33% FX con involucro del maléolo posterior > 20%: 34% < 20% 17% Sin involucro: 4%

12 Artrosis postraumática Lesión ligamentaria crónica 13% Laterales 85% Desarrollo de artrosis pese a cx reconstructiva de inestabilidad lateral crónica (19% a 10 años) Tasa de progresión a artrosis se correlaciona con la energía requerida para causar la lesión

13 OAPt Fx Lx tobillo 14 a 37% en 15 años Fx astrágalo 18% a 3 años Fx plafón tibial 39% a 3 años 13

14 Rol de artritis reumatoide Prevalencia de involucro de tobillo 9 a 40% Inflamación + deformidad incapacitante Retropie plano valgo por hiperlaxitud Deslizamiento lateral del astrágalo

15 Tobillo reumático

16 Evaluación clínica Historia clínica completa Actividades agravantes y atenuantes de dolor Examen físico Estado neurológico y vascular Puntos de dolor Estabilidad 16

17 Análisis de la marcha Importancia de los 3 rockers durante la marcha Equino > 10º con rigidez de tobillo extensión de rodilla y recurvatum

18 Evaluación clínica Escala visual análoga Diferencia significativa = 4mm Medición del dolor AOFAS tobillo y retropié Dolor y función (subjetivos) + examen físico del cirujano (objetivos) Sin parámetros radiográficos Escala de OA de tobillo

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20 Evaluación radiológica Radiografías simples con apoyo AP Lateral Mortaja Retropie 20

21 21

22 Uso de TAC vs RMN TAC Cortes de 1mm Posibilidad de contraste Menos movimiento Definición de superficie articular Poco uso de RMN para artrosis, importancia para lesiones condrales 22

23 Tac

24 RMN

25 Manejo conservador AINES Infiltraciones intraarticulares cortico esteroides Ácido hialurónico Descarga de peso Plantilla o talón rígido Suela en mecedora 25

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27 Manejo quirúrgico Delimitar problema Opciones Osteotomías periarticulares Distracción Reemplazo total Artrodesis de tobillo 27

28 Artroplastía de tobillo

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33 Artrodesis primaria Ventajas Principal ventaja: mayor tasa de disminución del dolor Pocos casos de necesidad de retiro de implantes Desventaja Falla en fusión tibioastragalina ( 0 a 40 %) Presencia de dolor no originado en el tobillo Limitaciones funcionales Necesidad de modificaciones al calzado Degeneración acelerada de articulaciones sub astragalina y astrágaloescafoidea 33

34 Consideraciones pre operatorias Alineación adecuada del miembro completo Varo / valgo del antepie Otros procedimientos para lograr un pie plantígrado Posición de articulación sub astragalina 5-7' de valgo Tejidos blandos 34

35 Posición de artrodesis abierta Flexión plantar neutra Valgo 5 Rotación externa similar a contra lateral Aspecto anterior del astrágalo en contacto con aspecto anterior de la tibia 35

36 Técnica quirúrgica - Mann 36

37 37

38 Modificaciones 38

39 Cuidados postoperatorios Colocación de drenaje Vendaje de Jones + férula Retiro de vendaje y suturas a los días Bota de yeso corta sin apoyo 6 semanas Fibra de vidrio con apoyo 6 semanas Rx para verificar fusión 39

40 Complicaciones Daños a tejidos blandos Lesiones neurológicas Rama medial del n. Peroneo superficial Artrosis subastragalina 20% requieren fusión subtalar Mala alineación residual 40

41 Artrodesis anterior con placa Indicaciones " Artrosis tibio astragalina con deformidad mínima " Poco involucro tibio astragalino distal " Ventajas " Mejor visualización " Menor daño a tejidos blandos " Desventajas " Menor acceso a área lateral y peroneoastragalina distal " Problemas de cobertura "

42 Cuidados postoperatorios Férula posterior Uso de Walker con 5 a 10 lb de carga por 2 semanas 30 lb de semana 2 a 6 Rx a la semana 6 para verificar puentes óseos Tiempo hasta fusión: 12.2 a 15 semanas

43 Complicaciones Infección o deshiscencia de herida (12%) Fracturas por estrés de la tibia (6%9 Mala posición (12%) Material de osteosíntesis intraarticular (21%) Necesidad de retiro de implantes

44 Artrodesis artroscópica Artrosis de tobillo con < 5' de deformidad en varo/ valgo Problemas de tejidos blandos, vasculopatía enfermedades inflamatorias sistémicas 44

45 Contraindicaciones deformidades severas en varo/ valgo Infección activa Pie de Charcot Rigidez Pérdida ósea severa 45

46 Técnica quirúrgica 46

47 Evolución y cuidados postoperatorios Uso de férula postoperatoria por 7 a 14 días Cambio a bota corta con 5 a 10 lb de carga 6 semanas rx evaluación de Walker 10 semanas rx con apoyo Rehabilitación con re-educación de la marcha

48 Mejores tasas de fusión Etapas iniciales con mayor diferencia Fusión más temprana (8.7 vs 14.5 semanas) Menor estancia intrahospitalaria

49 Complicaciones Necesidad de retirar implantes Retraso en la consolidación Dolor Lesión nerviosa Infección DVT

50 Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis Foot Ankle Clinics 13: Marcha posterior a artrodesis de tobillo Con una articulación subtalar íntegra, la marcha se afecta de manera mínima Disminución en longitud de paso y cadencia Consumo de O2 aumenta 3% Eficiencia de marcha 90% Absorción de shock mínimamente afectado, estabilidad preservada.

51 Ortesis, zapatos en mecedora para modificación de la marcha (como afecta y modifica)

52 Limitaciones funcionales posterior a artrodesis de tobillo 52

53 Impacto en articulaciones adyacentes Artrosis subastragalina Articulación más comúnmente afectada Aumento del estrés a través de la articulación Manejo del dolor Fusión

54 Artrosis radiográfica no se correlaciona con los síntomas Desarrollo de artrosis es multifactorial Pre-existente Impacto de traumatismo inicia Cinemática de retropié previo a artrodesis de tobillo

55 Prevención Degeneración celular Exposición directa inmediata a glucosamina Agrecanasa para prevenir ruptura de matriz ósea (ADAMTS-5) Uso de férulas e inmovilizadores Fortalecimiento durante pre-temporada

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