Manejo extrahospitalario de Emergencias del paciente intoxicado por Humos. Ervigio Corral Torres SAMUR Protección Civil

Transcripción

1 Manejo extrahospitalario de Emergencias del paciente intoxicado por Humos Ervigio Corral Torres SAMUR Protección Civil

2 Estimación de pacientes Intoxicados por humo de incendios Método: Encuesta telefónica a hospitales Un mínimo de 2000 intoxicados por humo son atendidos en los Servicios de Urgencias españoles Se producen entre muertes (la mayoría en el lugar del incendio) por intoxicación por humo El 84% de hospitales atendió algún paciente intoxicado por humo Dueñas-Laita A y cols. Med Clín (Barc). 2008; 181:

3 Incidencia en la Ciudad de Madrid Periodo Hubo 1742 incendios o explosiones en la Ciudad de Madrid En 196 de ellos hay víctimas por SDIH. En 114 incendios o explosiones hay víctimas quemadas

4 Incidencia en Madrid Ciudad Pacientes con lesiones por quemadura 391 pacientes asistidos 174 pacientes trasladados 74 por SVA críticos Asistidos Trasladados Críticos 10 0 SVA SVB

5 Incidencia en Madrid Ciudad Pacientes con SIDH 912 pacientes atendidos. 256 pacientes trasladados al Hospital por esta causa. 169 pacientes por SVB 87 pacientes por SVA 12 pacientes críticos SVA SVB Atendidos Trasladados Críticos

6 Consecuencias de la inhalación de humos tóxicos Lesión térmica de vía aérea FiO 2 S.I.H Inhalación de otros gases tóxicos Inhalación de CN Inhalación de CO

7 FiO2 Menor rendimiento físico y mental Perplejidad en el incendio Nivel de conciencia Hiperventilación que aumenta la inhalación Hipoxia tisular

8 Lesión térmica de vía aérea Edema laríngeo Temperaturas superiores a 150ºc Gases irritantes Obstrucción completa precoz

9 Lesiones vía aérea inferior y alvéolos Raro origen térmico Gases irritantes Aldehídos, Amoníaco, Cloro, Dióxido de azufre, Hidrógeno sulfurado, Óxidos de nitrógeno. Hollín

10 Inhalación de CO La formación de CO es inevitable en la combustión incompleta de cualquier compuesto orgánico que contenga carbono (carbón, madera, papel, tabaco, lana, algodón, cloruro de polivinilo, aceite, gases domésticos, gasolina y otros hidrocarburos, etc.). Para ello la temperatura no debe ser superior a 400º, pues a partir de ahí se origina una combustión completa convirtiéndose el CO en dióxido de carbono (CO2).

11 Inhalación de CO 1. Inhibición de la respiración celular Inhibición de la citocromo oxidasa. 2. Disminución transporte de oxígeno Formación de COHb Desplazamiento curva de Hb a izda. 3. Depresión respiratoria central 4. Fijación a la mioglobina

12 Inhalación de compuestos de Cianuro La mayor parte de compuestos nitrogenados son capaces de liberar cianuro, cuando la combustión se realiza a alta temperatura ( > 600º C) y en un ambiente empobrecido de oxígeno. Naturales Madera Lana, Seda Algodón Caucho tabaco Sintéticos Poliamida nylon resinas (melamina) poliuretano

13 Inhalación de compuestos de Cianuro El CN penetra células, fijándose al Fe +++ de la CCO mitocondrial Inhibición porción aa 3 citocromo-oxidasa Bloqueo utilización oxígeno por mitocondrias Hipoxia tisular, normoxémica e hipocápnica Acidosis metabólica muy severa (láctica) Afectación multiorgánica

14 Inhalación de otros gases tóxicos Óxidos de nitrógeno Amoníaco Sulfuro de hidrógeno Derivados fluorados Fosfatos bicíclicos Nitroderivados

15 Que gases solemos encontrar Nº DE DETECCIONES DE DISTINTOS GASES EN UN AÑO CO NH3 PH3 OE HCN CH4 CL SO2 NO2 GASES

16 Prioridades asistenciales a tener en cuenta en el procedimiento. Especial atención a quemadura inhalatoria Aislar vía aérea precozmente ante : Mucosas hiperémicas ó quemadas Estridor laríngeo Aumento del tamaño de epiglotis Glasgow < 9

17 Considerar aislar la vía aérea ante Eritema facial Restos de hollín en vía aérea Quemadura de vibrisas nasales Glasgow < 14 Confinamiento en lugares cerrados

18 Medidas de Soporte respiratorio Oxigenoterapia 100 % --Mascarilla con reservorio Vida media CO Optimizar la ventilación --- ß-Adrenérgicos

19 Medidas de Soporte Hemodinámico y metabólico Perfusión de líquidos Drogas vasopresoras si fuera preciso. Valorar niveles de lactato Valorar acidosis metabólica con anion gap! Corregir acidosis metabólica si ph < 7.10

20 Monitorizaciones Pulsioximetría Convencional El dispositivo emite luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) y 940 nm (infrarroja) que son características respectivamente de la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida. No es fiable para detectar la intoxicación por monóxido de carbono, pues la Carboxihemoglobina absorbe una longitud de onda similar a la oxihemoglobina (660 nm).

21 Monitorizaciones Capnometría Dado que valora fundamentalmente la eficacia de la ventilación alveolar nos ayuda a valorar la posibilidad de situaciones de broncoespasmo ó hipoventilación, pero en modo alguno se debe tomar como referencia de intoxicación por CO o derivados del cianuro

22 Monitorizaciones Cooximetría La cooximetría utiliza cuatro o más longitudes de onda, por lo que absorberá y diferenciará la luz tanto de las hemoglobinas funcionantes, como la oxihemoglobina, como de las no funcionantes, que es el caso de la Carboxihemoglobina. Por ello, se considera una monitorización específica de la intoxicación por monóxido de carbono.

23 ! % = 33,8 %! T = 35 mn Emergencias 2010; 22: 9-14

24 Lactato en sangre Por la correlación existente entre la concentración de cianuro y su nivel en sangre, constituye el parámetro mas importante para determinar la intoxicación por derivados del cianuro. [Cn-]en sangre normal -- < 20 µgr/l [Cn-] tóxica 30 µgr/l ,5 mmol/l lactato [Cn-] Tóxica grave-- 40 µgr/l 10 mol/l lactato [Cn-] Letal -- > 115 µgr/l -- > 20 mmol/lit lactato

25 Manejo específico de la Intoxicación por CO Valorada por cooximetría. Oxígeno a alta concentración en todos los pacientes con altos niveles de carboxihemoglobina. COHb < 30% -- intoxicación leve COHb 30-40% -- intoxicación moderada COHb > 40% -- intoxicación severa.

26 Manejo específico de la Intoxicación por CN Administre Hidroxocobalamina iv (Cyanokit, 2,5 g envase) a dosis de 5 g (70 mg/ Kg) en min, en los siguientes supuestos, sabiendo que su eficacia como antídoto depende de la precocidad en la administración: Lactato > 8 mmol/l Disminución del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica Signos de inhalación Acidosis metabólica. PCR (en doble dosis)

27 ANTÍDOTOS DEL CIANURO! Nitritos en el intoxicado por humo empeora el transporte de óxigeno No se puede utilizar en intoxicado humo.! Tiosulfato sódico es muy lento No da tiempo a actuar! EDTA di cobalto mal tolerado a nivel cardiaco por sus riesgos nadie lo usa en intoxicado por humo! Hidroxicobalamina = Único seguro y eficaz que se puede usar en la intoxicación presunta o comprobada por cianuro

28 Emergencias 2010; 22: 9-14

29 Estratificación del Riesgo Grupos de pacientes clasificados: En función de la exposición y las probabilidades de inhalación Antecedentes ó factores de riesgo Clínica Terapéutica

30 Grupo I.- Paciente Leve Escasa Exposición al humo Sin factores de riesgo personal Asintomáticos ó con síntomas leves respiratorios, generalmente de vía aérea superior.

31 Manejo paciente Grupo I Oxigenoterapia durante valoración Alta en el lugar Recomendaciones oportunas, asegurando la accesibilidad a sistema sanitario

32 Grupo II.- Moderado ó leve con riesgo. Escasa exposición al humo Factores de riesgo personal Síntomas leves respiratorios o Alta probabilidad de exposición e inhalación de humos Sin factores de riesgo Clínica leve (respiratoria, neurológica)

33 Manejo del paciente Grupo II Oxigenoterapia alto flujo Traslado en SVB Si empeora durante valoración -- SVA Observación hospitalaria 4-6 horas

34 Grupo III.- Grave. Alta probabilidad de exposición e inhalación con : Clínica moderada respiratoria, neurológica o hemodinámica. Factores de riesgo personal Alteraciones en gasometría arterial Alteraciones en ECG.

35 Manejo paciente Grupo III Oxigenoterapia 100% Tratamiento broncodilatador si fuera necesario. Medidas de soporte hemodinámico Valore aislamiento vía aérea. Valore corrección acidosis. Valore perfusión de hidroxocobalamina. Traslado SVA. (Valore preaviso)

36 Grupo IV.- Crítico Alta probabilidad de exposición e inhalación con: Clínica severa respiratoria, neurológica ó cardiovascular Alt. equilibrio ácido base Signos de quemadura inhalatoria Inestabilidad hemodinámica

37 Manejo del paciente Grupo IV Aisle vía aérea precozmente Medidas de soporte hemodinámico Trate complicaciones respiratorias y neurológicas. Corrija anomalías eq. ácido-base Administre Hidroxocobalamina Traslado SVA con Preaviso hospitalario, si es posible a Cámara hiperbárica

38 GRACIAS POR SU ATENCION