UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO PLAN DE EJERCICIOS DE DESLIZAMIENTO DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO Y NERVIO MEDIANO EN PACIENTES CON SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO. CARLOS LUIS FERNÁNDEZ MARCANO BARQUISIMETO, 2010 i

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN PLAN DE EJERCICIOS DE DESLIZAMIENTO DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO Y NERVIO MEDIANO EN PACIENTES CON SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO Trabajo presentado para optar por el grado de: Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Por: CARLOS LUIS FERNÁNDEZ MARCANO BARQUISIMETO, 2010 ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo Titulado: Plan de Ejercicios de Deslizamiento de Tendones Flexores de la Mano y Nervio Mediano en Pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo, presentado por el ciudadano Carlos Luis Fernández Marcano, para optar al Grado de Especialista en Medicina Física y Rehabilitación, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los del mes de del Tutora Dra. Dilcia de Sosa iii

4 PLAN DE EJERCICIOS DE DESLIZAMIENTO DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO Y NERVIO MEDIANO EN PACIENTES CON SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO Por: CARLOS LUIS FERNÁNDEZ MARCANO Trabajo de Grado Aprobado Dra. Dilcia Mendoza de Sosa Dr. Kléber León Dra. Nercida Reyes Barquisimeto, 20 de Julio del 2010 iv

5 DEDICATORIA A Dios Todo poderoso por iluminar mi camino. A mi Madre por todo su amor incondicional. A los seres queridos que no se encuentran conmigo y desde el cielo guían mis pasos. A mi esposa, por su amor, por ser mi apoyo y compañera en todo lo que hago. A mi hijo, fuente de energía y motor de mi vida. A toda mi familia, que siempre me apoyó y creyó en mí, para lograr los éxitos alcanzados. A quien considero mi maestro y amigo Dr. Kléber León, por sus enseñanzas y sabios consejos, durante toda mi formación como especialista. v

6 AGRADECIMIENTOS A todos los pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo que hicieron posible que este estudio se llevara a cabo, a todos ellos gracias por su colaboración. A todos quienes forman parte del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr Régulo Carpio por contribuir y ser parte de mi formación académica. A mi tutora, Dra. Dilcia Mendoza de Sosa por su apoyo para lograr la culminación de este trabajo. vi

7 ÍNDICE Pagina DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi ÍNDICE DE CUADROS xiii RESUMEN 1 INTRODUCCIÓN CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema 3 Objetivos 7 General 7 Específicos 7 Justificación e Importancia 7 II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación 9 Bases Teóricas 11 Bases Legales 15 Operacionalización de las Variables 18 III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación 19 Población y Muestra 19 Procedimiento 21 Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos 22 Técnicas de Procesamiento y análisis de Datos 24 IV RESULTADOS 25 V DISCUSIÓN 53 VI CONCLUSIÓNES 59 VII RECOMENDACIONES 61 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 62 ANEXOS 66 A CONSENTIMIENTO INFORMADO 67 vii

8 B HISTORIA CLÍNICA 70 C INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 71 D INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 72 E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 73 F1 INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 74 F2 INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 75 viii

9 ÍNDICE DE CUADROS Cuadro 1 Distribución de pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo según género. 2 Distribución de pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo según edad 3 Valoración de los síntomas nocturnos antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio. 4 Valoración del funcionamiento tomando en cuenta la movilidad. 5 Valoración del funcionamiento tomando en cuenta la movilidad 6 Valoración del funcionamiento tomando en cuenta el autocuidado 7 Valoración del funcionamiento tomando en cuenta el autocuidado. 8 Valoración del funcionamiento tomando en cuenta el autocuidado. 9 Valoración del grado de severidad según el estudio electrofisiológico. Pagina ix

10 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Distribución de pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo según género que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López y recibieron tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio. Marzo Septiembre Distribución de pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo según edad que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López y recibieron tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio. Marzo Septiembre Valoración de los síntomas nocturnos antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del funcionamiento tomando en cuenta la movilidad en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del funcionamiento tomando en cuenta la movilidad en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del funcionamiento tomando en cuenta la movilidad en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Pagina x

11 7 Valoración del funcionamiento tomando en cuenta la movilidad en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del funcionamiento tomando en cuenta el autocuidado en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del funcionamiento tomando en cuenta el autocuidado en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del funcionamiento tomando en cuenta el autocuidado en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del funcionamiento tomando en cuenta el autocuidado en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del funcionamiento tomando en cuenta el autocuidado en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre xi

12 13 Valoración del funcionamiento tomando en cuenta el autocuidado en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del funcionamiento tomando en cuenta el autocuidado en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del funcionamiento tomando en cuenta el autocuidado en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del grado de severidad según el estudio electrofisiológico en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre Valoración del grado de severidad según el estudio electrofisiológico en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo antes y después de aplicar el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones y nervio que acudieron a consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López Marzo Septiembre xii

13 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN PLAN DE EJERCICIOS DE DESLIZAMIENTO DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO Y NERVIO MEDIANO EN PACIENTES CON SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO Autor: Carlos Luis Fernández Marcano. Tutora: Dilcia Mendoza de Sosa RESUMEN Los ejercicios de deslizamiento de tendones y nervios se emplean en el manejo pre y post-operatorio de las lesiones de tendones flexores de la mano, ya que evitan las adherencias de éstos, durante el proceso inflamatorio, a estructuras vecinas como nervios, vasos sanguíneos y tejido óseo, durante el período de convalecencia. OBJETIVO: Valorar la efectividad de un plan de ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y nervio mediano en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo. METODOLOGÍA: Se realizó un estudio de tipo cuasiexperimental, cuya muestra estuvo conformada por dos grupos de 10 pacientes cada uno, que cumplieron con criterios de inclusión y exclusión, indicándosele a uno inmovilización contínua con férula y baño de parafina, al otro un plan de ejercicios de deslizamiento de tendones y dedos, durante ocho semanas, valorándose en éste los síntomas, funcionalidad empleando formularios del Clasificador Internacional de Funcionalidad y estudios electrofisiológicos antes y después del tratamiento. RESULTADOS: se evidenció que los síntomas y la funcionalidad, en el grupo experimental en todos los aspectos evaluados presentaron mejoría significativa del cuadro clínico posterior a la aplicación del plan de ejercicios, con tendencia siempre a la mejoría después de haber cumplido con el plan de ejercicios. No hubo variaciones significativas en los valores de las conducciones nerviosas antes y después del tratamiento. CONCLUSIÓN: Los ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y del nervio mediano son efectivos en el tratamiento del Sindrome del Túnel del Carpo. Palabras Claves: Ejercicios de deslizamiento de Tendones, Ejercicios de deslizamiento de Nervios, Sindrome del Túnel del Carpo. xiii

14 INTRODUCCIÓN Los ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y del nervio mediano comenzaron a emplearse en el manejo pre y post-operatorio de las lesiones de tendones flexores de la mano, en la especialidad de cirugía de mano, con la finalidad de prevenir y evitar uniones a otras estructuras vecinas, durante el período de convalecencia, ya que la movilización de la muñeca y dedos permiten la excursión del nervio y de los tendones flexores de la mano evitando la adherencia de estas estructuras a otros tejidos durante el período inflamatorio (Sosa, 1994). Además se evidenció, una pronta recuperación de los pacientes sometidos a un programa de rehabilitación donde estaban incluidos estos ejercicios. Estos beneficios se han puesto de manifiesto en investigaciones en el tratamiento del Síndrome del Túnel del Carpo, donde se reportan la mejoría del cuadro clínico de pacientes con esta patología, donde los ejercicios de deslizamiento de tendones fl exores de la mano y del nervio mediano ayudaron a disminuir la presión intra-túnel a nivel de la muñeca (Akalin et al, 2002). El Síndrome del Túnel del Carpo es la neuropatía periférica compresiva más frecuente de los miembros superiores, que se caracteriza por presentar una combinación de síntomas y signos, expresión de la compresión del nervio mediano a nivel del Túnel del Carpo, originando una alteración de la funcionalidad de la persona que padece este trastorno (Hunter et al, 1995). Diariamente acuden muchos personas a las consultas de fisiatría presentando esta patología, y es de importancia para los médicos rehabilitadores del Centro Regional de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López, brindar una nueva alternativa terapéutica, además de la terapia conservadora, para tratar en lo posible, que el paciente no llegue al estado de ser intervenido quirúrgicamente, lo que conllevaría a una mejoría de las condiciones clínicas y funcionalidad en un corto 1

15 período de tiempo, y evitando en la mayoría de los casos, los riesgos inherentes al tratamiento quirúrgico y los costos que esto implica para los pacientes y a la institución hospitalaria. Por tales motivos se realizó el presente trabajo de investigación, aplicando un plan de ejercicios de movimientos de muñecas y dedos, en un período de ocho semanas, en pacientes con Sindrome del Túnel del Carpo que acudieron a la consulta de clínica de mano del Centro Regional de Medicina Física y Rehabilitación, valorando así, los síntomas, la funcionalidad y resultados de estudios electrofisiológicos, antes y después de realizar los ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y del nervio mediano. Los hallazgos obtenidos, donde quedaron en evidencia la efectividad de este tratamiento, permiten plantear la inclusión del mismo, dentro del tratamiento convencional del síndrome del túnel del carpo que se aplica en este centro, haciéndolo extensivo, a otros centros de salud donde esté presente esta especialidad, ya que representa un tratamiento económico, fácil de aplicar y trae muchos beneficios para el paciente. El trabajo está estructurado en siete capítulos. En el primero se plantea el problema a estudiar, luego se formulan los objetivos y se justifica la realización de la investigación. El segundo capítulo, se refiere al marco teórico e incluye los antecedentes, bases teóricas, bases legales y operacionalización de las variables. El tercer capítulo versa sobre el marco metodológico; es decir, el tipo de investigación, la población, el procedimiento a realizar, las técnicas e instrumento de recolección de datos y de procesamiento y análisis de los mismos. En el cuarto capítulo se exponen los resultados del estudio. En los capítulos cinco, seis y siete se plasman la discusión, conclusiones y recomendaciones, respectivamente. Por último, se presentan las referencias bibliográficas y los anexos. 2

16 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Todo movimiento de una articulación produce la movilización y deslizamiento de tendones y nervios de ese segmento, tomando en cuenta que ellos intervienen principalmente en el mecanismo de acción. Existe diversidad de rangos de deslizamiento de nervios periféricos, siendo la del nervio mediano el mayor, en el trayecto que recorre a nivel de la muñeca en el túnel del carpo (Hunter et al, 1995). El deslizamiento es de aproximadamente catorce (14) milímetros, motivo por el cual, se produce una alta incidencia de neuritis por compresión y atrapamiento a este nivel, con la limitación para su movilización durante la flexión o extensión de los dedos de la mano (Burke et al, 2003). Los ejercicios de movilización de tendones, se emplean fundamentalmente en el manejo post-operatorio de lesiones de tendones flexores en cirugía de mano, ya que evita las adherencias de éstos, durante el proceso inflamatorio, a estructuras vecinas como nervios, vasos sanguíneos y tejido óseo, durante el período de convalecencia (Hunter et al, 1995). Actualmente, se han reportado beneficios en el tratamiento en un corto tiempo, en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo, con el uso de ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano, debido a la mejoría del cuadro clínico, sin ser necesaria en la mayoría de los casos la cirugía. De igual manera, los ejercicios de deslizamiento del nervio mediano, evitan la adherencia a otros tejidos que lo rodean y ayuda a disminuir la presión intra-túnel al favorecer la disminución 3

17 del edema con el aumento del retorno venoso, con lo cual mejora la compresión sobre el mismo (Hunter et al, 1995). El Síndrome del Túnel del Carpo se ubica dentro de las afecciones músculoesqueléticas más frecuentes (National Institute Of Neurological Disorders and Stroke, 2003), consiste en el atrapamiento o restricción del nervio mediano a nivel de la muñeca, específicamente a nivel del túnel del carpo, originando dolor, entumecimiento y debilidad a nivel de la muñeca o mano que puede incluso irradiarse a todo el brazo (Shaw, 2002). Existe mayor predisposición en mujeres, en proporción de 3:1 con respecto a los hombres y con un promedio de edad de aparición de 30 años. Se ha asociado a la aparición de este síndrome, la combinación de factores etiológicos, tales como: predisposición genética, traumatismos crónicos a nivel de la muñeca, consolidación viciosa de fracturas de muñeca, trastornos metabólicos como la diabetes mellitus, hipotiroidismo, gota, obesidad, el embarazo y artritis reumatoide entre otros (Reyes, 1997). Se ha demostrado que los pacientes presentan diversidad de síntomas que se manifiestan en grados variables de intensidad, desde lo más leve hasta los de mayor severidad, con igual alteración del funcionamiento, llegando incluso a limitar las actividades de la vida diaria tales como abotonarse la camisa, abrir una puerta, escribir, sostener un objeto, entre otras (Kuo y Leong, 2001). El Síndrome del Túnel del Carpo se diagnostica por sus síntomas clásicos: dolor nocturno y parestesias de los dedos de la mano afectada y a medida que la enfermedad progresa, el dolor y la parestesia se tornan más severos hasta presentar disfunción motora del nervio mediano, con la aparición de hipotrofia de la región tenar de la mano ( Cailliet, 1995). 4

18 Las pruebas más comunes, empleadas para el diagnóstico son el Test de Tinel, que consiste en percutir sobre el nervio mediano, en el ligamento anular del carpo a nivel de la muñeca, considerado positivo si aparece sensación de hormigueo o sensación de descarga eléctrica en la zona de distribución distal del nervio, y el Test de Phalen, que consiste en la flexión forzada y sostenida de ambas muñecas y se considera positivo si aparece dolor, hormigueo o molestia en las áreas digitales inervado por el nervio mediano. (Cailliet, 1995). Los estudios electrofisiológicos, entre ellos la medición de las conducciones nerviosas, son importantes para establecer el diagnóstico del Síndrome del Túnel del Carpo, permiten valorar la velocidad y efectividad con que viaja el impulso nervioso a través del nervio permitiendo así tener referencia de la mejoría o no del cuadro clínico y efectividad del tratamiento que se utiliza una vez realizados los estudios antes y después del tratamiento rehabilitador. Todos los pacientes con Sindrome del Túnel del Carpo presentan un retardo en la conducción del impulso nervioso a través del nervio mediano (Hilburn, 1996). Para tratar esta patología existen dos tipos de tratamientos: El conservador, que hace énfasis en la inmovilización de la muñeca con el empleo de férula en posición neutral, terapia con medios físicos y en algunos casos el empleo de corticoesteroides inyectados localmente, y el tratamiento quirúrgico (Kuo y Leong, 2001). Debido a que el Síndrome del Túnel del Carpo es la patología compresiva más frecuente en el miembro superior, se ha propuesto una serie de ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y del nervio mediano, con la finalidad de restablecer y mejorar la movilización del nervio a través del túnel del carpo (Stewart y Van Strien, 1995). Consta de movilizaciones de los dedos de la mano ( para el deslizamiento de los tendones flexores ) en cinco posiciones diferentes: en extensión completa, flexión de 5

19 las dos articulaciones interfalángicas distales, en forma de puño cerrado, en meseta y con flexión de las articulaciones metacarpo-falángicas con extensión de la articulación interfalángica distal (Hunter et al. 1995). Así mismo, movilizaciones de la muñeca (para el deslizamiento del nervio mediano) consta de seis variedades de posiciones: muñeca y de dedos en flexión, muñeca en posición neutra con dedos en extensión, muñeca y dedos en extensión en posición neutra, muñeca y dedos en extensión con pulgar en abducción, muñeca en supinación y dedos en extensión con pulgar en abducción y con leve resistencia en el pulgar con muñeca y de dedos en extensión (Akalin et al, 2002). La efectividad de los ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y del nervio mediano en el tratamiento del Sindrome del Túnel del Carpo, se establece con la mejoría que presenta el paciente una vez que cumple con el plan indicado durante su tratamiento rehabilitador, evidenciándose al examen clínico la disminución de la severidad de los signos y síntomas, hasta llegar inclusive a la remisión de los mismos y por la restitución de la funcionalidad del miembro afectado, ya que actividades simples como abotonarse la camisa, levantar un objeto o cualquier otra acción que involucraran la utilización del miembro superior, que no se realizaban o se hacían con algún grado de dificultad, puedan ejecutarse normalmente después del tratamiento con estos ejercicios. Dado el elevado número de pacientes que acuden a la consulta con Síndrome del Túnel del Carpo y con la finalidad de ofrecerles la mejor atención y lograr la mejoría clínica y pronta recuperación. Con este trabajo se pretendió determinar la efectividad de los ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y del nervio mediano, a través de la valoración de los síntomas, funcionamiento y análisis del estudio electrofisiológico, antes y después del tratamiento, en los pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo que acudieron a la consulta de clínica de mano del Centro Regional de Medicina Física Rehabilitación 6

20 "Dr. Régulo Carpio López de Barquisimeto. Estado Lara en el período Marzo Septiembre del Objetivos General Valorar el plan de Ejercicios de deslizamiento de Tendones Flexores de la Mano y Nervio Mediano en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo. Específicos 1. Verificar los síntomas nocturnos antes y después del tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y nervio mediano en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo. 2. Evaluar el funcionamiento antes y después del tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y nervio mediano en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo. 3. Determinar los valores del estudio electrofisiológico antes y después del tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y nervio mediano en pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo. Justificación e Importancia El Síndrome del Túnel del Carpo es la patología compresiva más frecuente en el miembro superior, representando para el que la padece, una gran molestia, dada por la presencia y características de los síntomas predominantemente nocturnos, llegando incluso a incapacitarlo para realizar las actividades de la vida diaria. 7

21 Debido a la alta incidencia de enfermos con esta patología que acuden a las consultas de fisiatría, que no mejoran con el tratamiento rehabilitador conservador, y en aquellos casos en que se recurre a los procedimientos quirúrgicos, que implican riesgos para el paciente y además, elevados costos tanto para él como para las instituciones hospitalarias, el tratamiento con ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y nervio mediano representa una alternativa debido a la mejoría que presenta el paciente en corto tiempo, logrando la disminución de la severidad, y en algunos casos la desaparición de los síntomas, lo que condiciona entonces, una buena relación costo beneficios para el paciente y la institución. Asímismo, la ausencia de trabajos nacionales, que aporten experiencias sobre el empleo de esta terapia con ejercicios en el tratamiento del Síndrome del Túnel del Carpo en los servicios de fisiatría, con lo novedoso que resulta este tipo de tratamiento y con la finalidad de obtener mayor información, se decidió realizar la presente investigación para valorar los beneficios de un plan de ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y nervio mediano en el tratamiento del Síndrome del Túnel del Carpo en los pacientes que acudieron a la consulta de clínica de mano del Centro Regional de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López de Barquisimeto. Estado Lara en el período Marzo Septiembre del

22 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la investigación. En la actualidad, dado a la alta incidencia y las limitaciones de las personas que padecen del Síndrome del Túnel del Carpo expresadas en deficiencias y discapacidades, y que ameritan una rehabilitación temprana, existen investigaciones que reportan un interés creciente en estudiar a corto y largo plazo los beneficios de los ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y del nervio mediano en el tratamiento de esta patología como una alternativa al tratamiento conservador y/o quirúrgico. Rozmaryn et al. (1998) en un estudio comparativo de dos (2) grupos de pacientes con Sindrome del Túnel del Carpo, en los que ambos fueron tratados con terapia conservadora, pero sólo a uno (1) se le indicó ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y nervio mediano, se evidenció que los pacientes del grupo que realizaron los ejercicios, el 43. % ameritaron tratamiento quirúrgico al final de su evolución. Mientras que el 71.2% de los pacientes del grupo que no realizó los ejercicios ameritó tratamiento quirúrgico al final de su evolución. En Suecia, en un estudio realizado en Nordstrom, Krom et al. (1998) reportaron la incidencia de 346 casos por cada habitantes. Un estudio realizado en la Clínica Mayo (2000) en la localidad de Rochester, Minnessota, reportó una incidencia de Sindrome del Túnel del Carpo de 88 casos por cada habitantes incrementándose en el año 2002 a 125 casos por cada habitantes (Shaw et al, 2002 ) 9

23 Akalin et al. (2002) en un estudio con pacientes, durante un período de ocho semanas, reportaron la mejoría de los síntomas con la aplicación de un protocolo de ejercicios de deslizamiento de tendones flexores y nervio mediano, más el uso de férula contínua, en muñecas en posición neutra, dentro del tratamiento conservador del Síndrome del Túnel del Carpo. En un trabajo realizado por Burke et al. (2003) concluyeron que los ejercicios de deslizamiento de tendones y nervios, son efectivos en el tratamiento del Síndrome del Túnel del Carpo con grado de severidad de leve a moderado en una etapa inicial de esta patología, evidenciándose el corto tiempo en que se lograba la mejoría del cuadro sintomático de los pacientes. Goodyear-Smith et al.(2004), en una revisión de casos clínicos y trabajos sobre el Síndrome del Túnel del Carpo, reportaron los beneficios del tratamiento, a base del uso de férula y un plan de ejercicios de deslizamiento de tendones y nervios, en la mejoría del cuadro clínico, con respecto al tratamiento quirúrgico. Pinar et al. (2005), en un estudio de un total de treinta y cinco (35) manos de veintiséis (26) pacientes, divididos en dos (2) grupos para valorar la efectividad de los ejercicios de deslizamiento de nervio mediano en combinación con el tratamiento conservador en el tratamiento del Sindrome del Túnel del Carpo, reportaron una más rápida mejoría del dolor y fuerza para realizar el agarre, logrando obtener además un mejor estado funcional, en el grupo experimental que realizó los ejercicios con respecto al grupo control que no los realizó. Por lo tanto se puede evidenciar que en la revisión realizada aunque no se encontraron estudios similares al que se manejará en este trabajo de investigación, existen evidencias que reforzaron la efectividad de los ejercicios de deslizamiento de tendones flexores de la mano y nervio mediano en el tratamiento del Síndrome del Túnel del Carpo. 10

24 Bases Teóricas Los ejercicios de deslizamiento de tendones, se emplean en el manejo pre y postoperatorio de lesiones de tendones flexores en cirugía de mano, ya que evitan las adherencias de éstos, durante el proceso inflamatorio, a estructuras vecinas como nervios, vasos sanguíneos y otros tejidos vecinos (Stewart y Van Strien, 1995). Tomando en cuenta la excursión máxima de los tendones flexores a nivel de la muñeca, al movilizar los dedos de la mano, se desarrolló un protocolo que incluían técnicas y conceptos aplicables al manejo de las lesiones de los tendones flexores donde la mejoría en el tratamiento rehabilitador era evidente (Collins y Schwarze, 1991). Consta de cinco (5) posiciones: 1. Puño recto: Con las articulaciones metacarpofalángicas y falángicas proximales en flexión, pero con las articulaciones falángicas distales extendidas. 2. Puño cerrado: Con las articulaciones metacarpofalángicas, falángicas proximales y distales flexionadas. 3. Puño en gancho: Con las articulaciones metacarpofalángicas extendidas y las articulaciones falángicas distales flexionadas. 4. Mano extendida: Con articulaciones metacarpofalángicas, falángicas proximales y distales extendidas. 5. Mano meseta: Con flexión de las articulaciones metacarpo-falángicas y con extensión de la articulación interfalángica distal Los ejercicios que se emplean para favorecer el deslizamiento del nervio mediano, a nivel del plexo braquial y el túnel del carpo, para facilitar la descompresión del mismo, combinados con los ejercicios de tendones flexores de la mano, consta de seis (6) posiciones: 1. Muñeca en posición neutral: Con dedos y pulgar en flexión. 11

25 2. Muñeca en posición neutral, con pulgar neutral y dedos extendidos. 3. Muñeca y dedos extendidos con pulgar en posición neutral. 4. Muñeca, dedos y pulgar extendidos. 5. Posición anterior, pero con el antebrazo en supinación 6. Posición anterior con la mano opuesta aplicando leve fuerza sobre espulgar en abducción. El Túnel del carpo es un arco cóncavo situado en la superficie palmar formado por los huesos carpianos, sostenido por un ligamento superficial que se llama Ligamento Anular del Carpo o Ligamento Transverso del Carpo, el cual está compuesto por dos bandas, una proximal y otra distal. La banda proximal se extiende desde el tubérculo del hueso escafoides al pisiforme, este último es un hueso sesamoideo que se ubica por dentro del tendón del cubital anterior y se vuelve fijo cuando este tendón esta en tensión (Bouchet, 1987). La banda proximal del ligamento transverso del carpo se pone tensa cuando el cubital anterior se contrae, lo cual sucede cuando se sostiene la mano en una posición flexionada hacia el cubito. La banda distal del ligamento transverso del carpo conecta el tubérculo del trapecio con la apófisis unciforme del hueso ganchoso. La concavidad formada por los huesos carpianos arqueados sostenidos por el Ligamento Transverso Carpiano se denomina Túnel del Carpo., (Bouchet, 1987) Debido a que el canal en su abertura tanto proximal como distal, es restringida por firmes ligamentos y bordes óseos, el nervio mediano es vulnerable a la compresión dentro de este espacio, de modo que cualquier afectación sistémica o localizada que produzcan reducción del área o engrosamiento de sus contenidos, originan la sintomatología característica de los cuadros por compresión del nervio mediano, en este caso el Síndrome del Túnel del Carpo. (Cailliet, 1995). 12

26 En Venezuela, tanto a nivel nacional como regional, no existen datos de la incidencia de esta patología debido a los sub-registros en las consultas de los diversos centros de salud. El Síndrome del Túnel del carpo es una entidad clínica muy bien definida que cursa con dolor (generalmente nocturno) que se irradia a las manos y dedos o puede diseminarse hacia otras áreas como antebrazos y raras veces puede afectar el brazo por encime del codo, que aumenta en intensidad con los movimientos de la muñeca, así como la prensión con la mano, acompañándose de parestesias (sensación de adormecimiento, hormigueo o frialdad) que tienden a ser máximas en las puntas de los dedos pulgar, índice y medio.( Lundborg y Lars, 1996). Se emplea en el tratamiento conservador inmovilizaciones con férula y terapia con medios físicos como el calor superficial con baño de parafina y calor profundo con ultrasonido. En algunos casos esta indicado el uso de cortico-esteroides inyectados localmente, cuando el dolor y limitación de la muñeca es severa (Restrepo, 1995). El segundo tratamiento corresponde al quirúrgico destinado a aquellos casos en que el tratamiento conservador no es efectivo o posteriormente existe nueva aparición de signos y síntomas, consiste en la descompresión del túnel del carpo mediante la sección del ligamento anular del carpo. Puede ser realizado de dos maneras, la cirugía de descompresión abierta y la cirugía endoscópica (Ruch y Poehling, 1996). Gelberman (1995) estableció una clasificación aún vigente para el Sindrome del Túnel del Carpo, tomando en cuenta los valores que se obtienen a través del estudio electrofisiológico: 1. Grado LEVE: Latencia motora menor de seis (6) milisegundos con respuesta sensorial normal. 13

27 2. Grado MODERADO: Latencia Motora de seis (6) a ocho (8) milisegundos con respuesta sensorial normal o ausente. 3. Grado SEVERO: Latencia motora mayor de ocho (8) milisegundos con atrofia o desnervación tenar. Para determinar la funcionalidad, se toma en cuenta el estado de funcionamiento y discapacidad de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. (CIF) La CIF pertenece a la familia de clasificaciones internacionales desarrolladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), resultado de una revisión de la Clasificación Internacional de Deficiencia, Discapacidades y Minusvalía (CIDDM) de 1980, que puede ser aplicada a varios aspectos de la salud. Esta familia de clasificaciones de la OMS proporciona el marco conceptual para codificar un amplio rango de información relacionada con la salud (Ej.: el diagnóstico, el funcionamiento y la discapacidad los motivos para contactar con los servicios de salud) y emplea un lenguaje estandarizado y unificado que posibilita la comunicación sobre la salud y a la atención sanitaria entre diferentes disciplinas y ciencias en todo el mundo. (IMSERSO, 2001). Aplicaciones de la CIF Como herramienta estadística, en la recolección y registro de datos. Como herramienta de investigación para medir resultados, calidad de vida o factores ambientales. 14

28 Como herramienta clínica en la valoración de necesidades, para homogeneizar tratamientos en condiciones específicas de salud, en la valoración vocacional, en rehabilitación y en la evaluación de resultados. (IMSERSO, 2001). La CIF consta de dos partes, Cada una con dos componentes: La parte 1 versa sobre Funcionamiento y Discapacidad, que abarcan: a) Funciones y Estructuras Corporales, b) Actividades y participación. La parte 2 versa sobre los Componentes de Factores Contextuales que abarcan: a) Factores Ambientales y b) Factores Personales. (IMSERSO, 2001). Cada componente puede ser expresado tanto en términos positivos como negativos. Cada uno tiene además varios dominios y en cada dominio hay categorías que son las unidades de clasificación. La salud y los estados relacionados con la salud de un individuo pueden registrarse seleccionando el código o códigos de la categoría apropiada y añadiendo los calificadores, que son códigos numéricos que especifican la extensión o magnitud del funcionamiento o la discapacidad. (IMSERSO, 2001). Para efectos de esta investigación, la determinación del funcionamiento, se realizará tomando en cuenta el componente Actividades y Participación, de la parte 1, Funciones y Estructuras del CIF, y se tomarán como dominios : uso fino de la mano y autocuidado. Bases Legales La Rehabilitación es la acción contínua y coordinada de actividades que busca la reestructuración máxima de la discapacidad, con el fin de integrar al individuo como miembro productivo a la comunidad y sociedad en general. 15

29 De acuerdo a la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, en algunos de sus artículos contempla: 1. Artículo 80: Establece que el estado esta obligado a respetar la dignidad humana, su autonomía y a garantizar la atención integral que asegure la calidad de vida de los ciudadanos 2. Artículo 81: Establece que toda persona con discapacidad o necesidades especiales, tiene derecho al ejercicio pleno y autónomo de sus capacidades y a su integración familiar y comunitaria 3. Artículo 83: Establece que la salud es un derecho social fundamental, y obligación del estado que lo garantiza como parte del derecho a la vida Así como también la Ley para Personas con Discapacidad, decretada por la Asamblea Nacional de la República Bolivariana de Venezuela en Enero del 2007, tiene como objeto regular los medios y mecanismos que garanticen el desarrollo integral de las personas con discapacidad de manera plena y autónoma de acuerdo con sus capacidades y lograr una integración a la vida familiar y comunitaria. 1. Artículo 4: Las disposiciones se rigen a través de los criterios de: humanismo, protagonismo, igualdad, equidad, solidaridad, integración no segregación, no discriminación Articulo 6: Personas con discapacidad son todas aquellas personas que por causas congénitas o adquiridas presentan alguna disfunción o ausencia de sus capacidades de orden físico, mental, intelectual, sensorial o combinaciones de ellas, de carácter temporal, permanente o intermitente que al interactuar con diversas barreras las implique en desventajas que dificulten o impiden su participación, inclusión e integración a la vida familiar y social 16

30 3. Artículo 8: Hace referencia a las políticas públicas elaboradas con participación amplia y plural de las comunidades para la acción completa y coordinada de todos los órganos de la administración pública estatal, municipal, competentes en la materia y personas jurídicas y naturales de derecho privado cuyo objeto sea la atención de las personas con discapacidad Artículo 13: Hace referencia a la habilitación y rehabilitación de las personas con discapacidad con responsabilidad del estado y serán provistas en instituciones educativas de formación y capacitación ocupacional en establecimientos y servicios de salud en unidades de rehabilitación ambulatoria de corta y larga estancia y estarán apropiadamente dotadas con personal idóneo, presupuesto adecuado y recursos materiales suficientes para un óptimo servicio La Ley del Ejercicio de la Medicina, en sus disposiciones generales donde explica la prestación de servicios por parte del médico contempla: 1. Artículo 2: A los efectos de esta Ley, se entiende por ejercicio de la medicina la prestación, por parte de profesionales médicos, de servicios encaminados a la conservación, fomento, restitución de la salud y rehabilitación física o psicosocial de los individuos y de la colectividad El Código de Deontología Médica, en el Título II, Capítulo I donde habla sobre las disposiciones generales, hace referencia sobre: 1. Artículo 2.- El médico debe considerar como una de sus obligaciones fundamentales el procurar estar informado de los avances del conocimiento médico. La actitud contraria no es ética, ya que limita en alto grado su capacidad para suministrar al paciente la ayuda requerida 17

31 Operacionalización de las variables VARIABLES DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADORES NIVEL DE MEDICIÓN Síntomas Nocturnos Índice subjetivo de una enfermedad o cambio de estado tal cual como lo percibe el paciente durante la noche Clínica Presencia de Parestesia-Debilidad o Dolor durante la noche Leve Moderado Severo ORDINAL Funcionamiento: Actividades y participación Realización de una tarea o acción por una persona involucrándose en una situación vital-- Uso fino de la mano, Recoge objetos, agarrar, manipula, suelta Autocuidado: lava partes individuales, quitar y ponerse la ropa y calzado 0 No hay deficiencia 1 Deficiencia Ligera 2 Deficiencia Moderada 3 Dificultad Grave 4 Deficiencia completa 0 No hay deficiencia 1 Deficiencia Ligera 2 Deficiencia Moderada 3 Dificultad Grave 4 Deficiencia completa ORDINAL ORDINAL Estudios Electrofisiológicos Técnica para estudiar y registrar la actividad neuromuscular (motora y sensitiva) mediante estimulación eléctrica de los nervios y músculos Clínica Clínica Latencia Motora Leve Moderado Severo Latencia Sensitiva Leve Moderado Severo ORDINAL ORDINAL 18

32 CAPITULO III MARCO METODÓLOGICO Tipo de Investigación Se procedió a realizar un estudio de tipo cuasiexperimental. Población y Muestra La población estuvo constituida por los pacientes con Síndrome del Túnel del Carpo que acudieron a la consulta de clínica de mano del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López de Barquisimeto. Edo. Lara, durante el período Marzo- Septiembre La muestra fué de tipo intencional u opinática, conformada por pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión: Criterios de Inclusión: 1. Presencia de síntomas tales como: dolor, parestesia, debilidad a nivel de manos, muñecas o miembro superior. 2. Alteración del estado de funcionamiento que ocasione limitación para agarrar objetos, abotonarse, escribir u otra actividad de la vida diaria. 3. Signos de Tinel y Phalen positivos. 4. Estudio electrofisiológico alterado. Criterios de Exclusión: 1. Antecedentes de patologías metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo y amiloidosis). 2. Antecedentes de fractura de muñeca y carpo. 19

33 3. Mujeres embarazadas. 4. Antecedente de haber cumplido algún tratamiento médico (conservador o quirúrgico). Se consideró establecer estos criterios, debido a que se quería contar con un grupo de pacientes susceptibles de ser valorados, tomando en cuenta las variables que se plantearon para la presente investigación, en el caso de los criterios de inclusión, y evitar los factores o condicionantes que pudieran interferir en la mejoría del cuadro clínico, debido a una patología o trastorno de base, o alterar su evolución por haber sido sometido a algún tratamiento anterior, modificando así los resultados, para el caso de los criterios de exclusión. Una vez cumplido con los criterios de inclusión y exclusión, se conformó dos grupos al azar: un grupo experimental y un grupo control, asignándose un paciente para cada grupo, tomando en cuenta el orden de llegada a la consulta. El grupo experimental quedó conformado por 10 pacientes, de ellos 8 fueron mujeres, dentro de las cuales la edad de la mayoría del grupo se encontraba entre los 35 y 45 años de edad. A este grupo a parte de indicársele tratamiento con férula para inmovilizar la muñeca y baño de parafina se indicó un plan de deslizamiento del nervio mediano y tendones flexores. El grupo control al igual que el grupo experimental, quedó conformado por 10 pacientes, predominando de igual forma el sexo femenino con 7 pacientes, cuya mayoría también presentaba edades comprendidas entre 35 y 45 años. A este grupo sólo se les indicó tratamiento con férula para inmovilización de la muñeca y baño de parafina. Cabe destacar, que el grupo control aunque no cumplió con el plan de ejercicios de deslizamiento del nervio mediano y tendones flexores, fué manejado con un tratamiento de tipo conservador, sin que ello implique una falta a la atención de los pacientes y a la ética médica, que permite que ambos grupos sean comparables y así analizar resultados entre ambos grupos. 20

34 Procedimiento El trabajo de investigación se ejecutó en tres etapas, en el lapso comprendido entre Marzo y Septiembre del En la primera etapa previo consentimiento informado, se seleccionó a los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión establecidos, que acudieron a la consulta de clínica de mano del Centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. Se conformaron dos grupos al azar en orden de llegada y se distribuyeron de la siguiente manera: uno al que sólo se les indicó férula de inmovilización de la muñeca para usarlas continuamente durante ocho semanas, y otro, que además de las férulas, se les indicó un plan de ejercicios de movilizaciones de la muñeca y los dedos, que se corresponden con los deslizamientos de nervio mediano y tendones flexores de la mano respectivamente, para cumplir en el domicilio, previa explicación y entrenamiento en la ejecución de los mismos, por parte del residente de postgrado encargado de realizar el estudio, cinco veces al día, con series de diez repeticiones por ejercicio, hasta cumplir las ocho semanas de tratamiento. Una vez seleccionados los pacientes se realizó a cada uno una historia clínica completa, con el respectivo examen físico, se les aplicaron los instrumentos adaptados para este estudio en forma de entrevista, donde se determinaron los síntomas, funcionamiento y valores del estudio electrofisiológico, antes del inicio del tratamiento. La segunda etapa consistió en una consulta control ambulatoria que se realizó a la cuarta semana de indicado el tratamiento, con la finalidad de supervisar la correcta utilización de las férulas y ejecución de los ejercicios indicados para la movilización de tendones flexores de la mano y nervio mediano. 21

35 La tercera etapa consistió en la evaluación final a la octava semana de iniciado el tratamiento, donde se procedió a realizar nuevamente el examen físico, se aplicó el instrumento adaptado para este trabajo a manera de entrevista y las conducciones nerviosas, para determinar los síntomas, el funcionamiento y valores de estudios electrofisiológicos al final del tratamiento. En esta etapa además se procedió a procesar la información obtenida al inicio y final del tratamiento, para su posterior tabulación, análisis y presentación de los datos con sus respectivas conclusiones y recomendaciones. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos Se le informó al paciente sobre las características del protocolo de estudio y una vez obtenido su consentimiento y compromiso por escrito, que se muestra en el anexo A, se procedió a realizar el examen físico general cuyos hallazgos quedaron registrados en la historia clínica modelo del Centro Regional de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López de Barquisimeto, Anexo B. Para la recolección de los datos se aplicó cuestionarios a manera de entrevista, que estaban constituidos por formularios que contemplaban parámetros de valoración de los síntomas y la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la OMS, modificada por el autor y adecuados a las características de los pacientes estudiados con Sindrome del Túnel del Carpo. El formulario No 1 valora los síntomas nocturnos (parestesia, debilidad y dolor) que presentan los pacientes, identificándose como a) Leve: la aparición de estos síntomas durante un episodio en la noche. b) Moderado: de dos (2) a tres (3) episodios durante la noche y c) Severo: a la aparición de más de tres (3) episodios durante la noche. 22

36 El formulario No. 2 valora el funcionamiento, recoge datos del componente Actividades y Participación de la primera parte de la CIF: Funcionamiento y Discapacidad. Comprende los dominios: Movilidad: Uso Fino de la Mano: Realizar acciones coordinadas relacionadas con recoger, manipular objetos, utilizando las manos y dedos incluyendo el pulgar. Incluye: Recoger, manipular, agarrar y soltar. Autocuidado: Incluye el cuidado personal, entendido como lavarse todo o partes individuales del cuerpo, vestirse, comer y beber. El calificador con escala negativa que se empleó fué: 0 No Hay Deficiencia 1 Dificultad Ligera 2 Dificultad Moderada 3 Dificultad Grave 4 Dificultad Completa Se registraron los valores de los estudios de las conducciones nerviosas tanto motora como sensitiva en el formulario No. 3. Para la latencia motora se identificaron tres grados de alteración: a) Leve para una conducción nerviosa menor a seis (6) mseg. b) Moderada: conducción nerviosa de seis (6) a ocho (8) mseg. y c) Severa: para una conducción nerviosa mayor de ocho (8) mseg. Para valorar la latencia sensitiva se registraron los tipos de respuesta sensorial a nivel de la mano: a) Leve: Para la respuesta sensorial normal. b) Moderada: Para la respuesta sensorial ausente y c) Severa: Para la atrofia o desnervación tenar (véase anexo E). Todos los instrumentos fueron aplicados antes del inicio y al final del tratamiento indicado para los pacientes. 23