P A R T E. Anatomía y cinesiología clínicas básicas

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1 P A R T E I Anatomía y cinesiología clínicas básicas

2 C A P Í T U L O 1 Información básica Terminología descriptiva Segmentos del cuerpo Tipos de movimiento Movimientos articulares (osteocinemática) Preguntas de repaso Por definición, cinesiología es el estudio del movimiento. Sin embargo, esta definición es demasiado general como para resultar útil. La cinesiología reúne los campos de la anatomía, la fisiología, la física y la geometría, y los vincula con el movimiento humano. En consecuencia, la cinesiología utiliza los principios de la mecánica, la anatomía musculoesquelética y la fisiología neuromuscular. En el estudio de la biomecánica se emplean los principios mecánicos directamente relacionados con el cuerpo humano. Como podemos usar una pelota, una raqueta, una prótesis, una muleta u otros objetos, también debemos plantearnos la interacción biomecánica con ellos. Esto implica fijarse en los sistemas estáticos (inmóviles) y/o dinámicos (móviles) asociados con diversas actividades. Los sistemas dinámicos se dividen en cinéticos y cinemáticos. La cinética la constituyen las fuerzas que generan movimiento, mientras que la cinemática es el tiempo, el espacio y los aspectos de la masa de un sistema que se mueve. Estos y otros conceptos biomecánicos básicos se expondrán en el capítulo 8. Este libro pondrá el máximo interés en los componentes de la anatomía musculoesquelética, que se consideran claves para conocer y aplicar los otros componentes. Muchos estudiantes conciben ideas negativas con la mera mención de la palabra cinesiología. La mirada se congela y el cerebro se paraliza. Tal vez, basándose en la experiencia previa con la anatomía, creen que su única esperanza consiste en la memorización en bruto. Sin embargo, esta puede ser una tarea abrumadora que no reporte un aumento de la memoria a largo plazo. A medida que abundes en la lectura, recuerda unos cuantos conceptos sencillos. Primero, todo el cuerpo humano sigue un orden lógico. Como todos los aspectos de la vida, hay excepciones. A veces la lógica de estas excepciones es aparente y a veces la lógica tal vez sea aparente sólo para algún ser superior. Sea cual fuere el caso, debes apercibirte de la excepción y seguir adelante. Segundo, si dominas la terminología descriptiva y visualizas el concepto o la característica, la memorización pura y dura no es necesaria. Por ejemplo, si sabes grosso modo dónde se localiza la rótula y las estructuras que 3

3 4 PARTE I ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS BÁSICAS la rodean, podrás describir con precisión su localización usando tus propias palabras. No necesitas memorizar las palabras de otro para hablar con corrección. Si tienes presente algunos de los principios básicos que influyen en los músculos, conocer la función de un músculo concreto no será tan misterioso. Si sabes (1) los movimientos que permite una articulación concreta, (2) que un músculo debe abarcar una superficie articular concreta para generar cierto movimiento y (3) cuál es la línea de tracción de ese músculo, entonces (4) sabrás la acción o acciones particulares de ese músculo específico. Por ejemplo, (1) el codo sólo permite flexión y extensión; (2) un músculo debe abarcar la articulación anteriormente para flexionarla y posteriormente para extenderla; (3) el bíceps braquial es un músculo vertical en la superficie anterior del brazo; (4) por tanto, el bíceps flexiona el codo. Sí, la cinesiología está al alcance de la compresión de los meros mortales. Incluso cabe disfrutar con su estudio, pero ten cuidado: como cuando haces ejercicio, es mejor estudiar durante períodos cortos varias veces por semana que mucho tiempo en una sola sesión antes del examen. Posición anatómica Posición fundamental Terminología descriptiva A Figura 1-1. Posiciones descriptivas. B El cuerpo humano está activo y en constante movimiento; por eso es objeto de cambios frecuentes de posición. La relación de las distintas partes del cuerpo entre sí también cambia. Para describir la organización del cuerpo humano, es necesario recurrir a alguna posición arbitraria como punto de partida con la que describir los movimientos o la localización de sus estructuras. Se conoce como la posición anatómica (fig. 1-1A) y se describe con el cuerpo humano de pie y erguido, los ojos mirando hacia delante, los pies paralelos y juntos, y los brazos a los lados del cuerpo con las palmas mirando hacia delante. Aunque la posición del antebrazo y las manos no sea natural, permite una descripción precisa. La posición fundamental (fig. 1-1B) es la misma que la posición anatómica excepto por que las palmas miran hacia los costados del cuerpo. Esta posición se usa a menudo al exponer la rotación de la extremidad superior Se usan términos específicos para describir la localización de una estructura y su posición respecto a otras estructuras (fig. 1-2). Medial (interno) se refiere a una localización o posición próxima a la línea media; lateral (externo) se refiere a una localización o posición alejada de la línea media. Por ejemplo, el cúbito está en el lado medial del antebrazo y el radio es lateral respecto al cúbito. Anterior se refiere a la cara frontal del cuerpo o a una posición cercana a ella. Posterior se refiere al dorso del cuerpo o a una posición próxima a la espalda. Por ejemplo, el esternón es anterior en la pared torácica mientras que la escápula es posterior. Ventral es sinónimo de anterior y dorsal de Posterior Anterior Figura 1-2. Terminología descriptiva. Superior Inferior Medial Lateral Proximal Distal posterior; anterior y posterior son los más habituales en cinesiología. Frente y dorso también se refieren a las superficies del cuerpo, pero se consideran términos generales y no son muy usados por los profesionales sanitarios.

4 CAPÍTULO 1 Información básica 5 Distal y proximal se usan para describir localizaciones en las extremidades. Distal significa situado alejándose del tronco, y proximal, situado en dirección al tronco. Por ejemplo, la cabeza del húmero se localiza en el extremo proximal del húmero. El codo es proximal a la muñeca, pero distal al hombro. Superior se usa para indicar la localización de una porción del cuerpo que está por encima de otra o se refiere a la superficie más alta de un órgano o estructura. Inferior indica que una porción del cuerpo está por debajo de otra o se refiere a la superficie más baja de un órgano o estructura. Por ejemplo, el cuerpo del esternón es superior a la apófisis xifoides, pero inferior al manubrio. A veces la gente usa craneal o cefálico (de la raíz griega cefal que significa «cabeza») para referirse a una posición o estructura cercana a la cabeza. Caudal (de la raíz latina cauda, que significa «cola») se refiere a una posición o estructura cercana a los pies. Por ejemplo, cauda equina o «cola de caballo» es el fascículo de raíces nerviosas espinales que descienden desde el extremo inferior de la médula espinal. Dorsal y ventral, craneal y caudal son términos que es preferible usar para describir posiciones en un cuadrúpedo (animal de cuatro patas). Los seres humanos son bípedos, es decir, animales de dos piernas. Puedes ver que si el perro de la figura 1-3 se alzara sobre sus patas traseras, dorsal se convertiría en posterior y craneal en superior, etc. Una estructura se puede describir como superficial o profunda dependiendo de su profundidad relativa. Por ejemplo, al describir las capas de los músculos abdominales, el músculo oblicuo externo se considera profundo respecto al recto del abdomen, pero superficial respecto al oblicuo interno. Otro ejemplo es el cuero cabelludo, que se describe como superficial respecto al cráneo. Supino y prono son términos que describen la posición del cuerpo en decúbito o tumbado. En decúbito supino, una persona yace estirada, con la cara, o superficie anterior, mirando hacia arriba. Una persona en decúbito prono está horizontal con la cara, o superficie anterior, mirando hacia abajo (el niño en la fig. 1-5 está en decúbito prono sobre el trineo). Bilateral se refiere a ambos lados. Por ejemplo, las amputaciones bilaterales por encima de la rodilla se refieren a las extremidades inferiores derecha e izquierda. Contralateral se refiere al lado opuesto. Por ejemplo, el hemisferio derecho del cerebro puede sufrir parálisis contralateral de la extremidad superior e inferior izquierdas. Por otra parte, ipsolateral se refiere al mismo lado del cuerpo. Segmentos del cuerpo El cuerpo se divide en segmentos referidos a los huesos (fig. 1-4). En la extremidad superior, el brazo es el hueso (húmero) entre las articulaciones del hombro y el codo. A continuación, el antebrazo (radio y cúbito) está entre el codo y la muñeca. La mano es distal a la muñeca. La extremidad inferior se compone de tres segmentos similares. El muslo (fémur) está entre las articulaciones de la cadera y la rodilla. La pierna (tibia y peroné) está entre las articulaciones de la rodilla y el tobillo, y el pie es distal al tobillo. El tronco tiene dos segmentos: el tórax y el abdomen. El tórax o pecho está compuesto por las costillas, el esternón y la mayoría de las vértebras torácicas. El abdomen, o porción Cabeza Cuello Caudal Craneal Tronco Tórax Abdomen Brazo Extremidades superiores Antebrazo Torácica Mano Muslo Ventral Pierna Extremidades inferiores Pie Figura 1-3. Terminología descriptiva de las posiciones en un cuadrúpedo. Posición anatómica Figura 1-4. Segmentos corporales.

5 6 PARTE I ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS BÁSICAS inferior del tronco, está compuesto por la pelvis, el estómago y la mayoría de las vértebras lumbares. El cuello (vértebras cervicales) y la cabeza (cráneo) son segmentos diferenciados. Movimiento artrocinemático (capítulo 4) se refiere al movimiento de la superficie de una articulación respecto al movimiento del segmento corporal. Por ejemplo, la superficie del extremo proximal del húmero desciende, mientras que el segmento corporal (el brazo) asciende. Los segmentos corporales se usan poco para describir el movimiento articular. Por ejemplo, la flexión se produce en la articulación (el hombro) y el segmento corporal (el brazo) le sigue por el camino! Una excepción a este concepto es el antebrazo. Es un segmento corporal, pero también funciona como una articulación. Técnicamente, el movimiento articular se produce en las articulaciones radiocubitales proximal y distal; sin embargo, lo habitual es referirse a ello como pronación y supinación del antebrazo. Tipos de movimiento Figura 1-6. Movimiento curvilíneo. El movimiento lineal, también llamado movimiento de traslación, ocurre más o menos en línea recta de un punto a otro. Todas las partes del objeto se mueven la misma distancia, en la misma dirección y al mismo tiempo. El movimiento que ocurre en línea recta se llama movimiento rectilíneo, como el movimiento de un niño que baja una cuesta en trineo (fig. 1-5), un windsurfista que se desplaza por el agua o un jugador de béisbol que corre de la base meta a la primera base. Si el movimiento sigue una trayectoria curva que no es necesariamente circular, se llama movimiento curvilíneo. La trayectoria de un saltador al salir despedido del trampolín hasta que entra en el agua traza un movimiento curvilíneo. La figura 1-6 muestra la trayectoria curvilínea de un esquiador al bajar por una cuesta. Otros ejemplos de movimiento curvilíneo son la trayectoria de una pelota, o la de una jabalina, o la órbita de la tierra alrededor del sol. El movimiento de un objeto alrededor de un punto fijo se llama movimiento angular, también llamado movimiento de rotación (fig. 1-7). Todas las partes del objeto se mueven a través del mismo ángulo, en la misma dirección y al mismo tiempo, pero no recorren la misma distancia. Cuando una persona flexiona una rodilla, el pie viaja más lejos en el espacio que el tobillo o la pierna. No es inhabitual ver que ambos tipos de movimiento se producen al mismo tiempo: el objeto entero se desplaza linealmente y las porciones individuales se mueven angularmente. En la figura 1-8 el chico sobre el monopatín desplaza todo el cuerpo por la calle (movimiento lineal), mientras que las articulaciones individuales de la extremidad inferior que «empuja» (es decir, la cadera, la rodilla y el tobillo) giran sobre sus ejes (movimiento angular). Otro ejemplo de movimientos combinados es la marcha. Todo el cuerpo exhibe un movimiento lineal al caminar del punto A al punto B, mientras que las caderas, rodillas y tobillos muestran movimiento Figura 1-5. Movimiento rectilíneo. Figura 1-7. Movimiento angular.

6 CAPÍTULO 1 Información básica 7 Figura 1-8. Combinación de movimientos lineales y angulares. angular. Una persona que lanza una pelota emplea movimientos de la extremidad superior en una dirección angular. La pelota viaja en una trayectoria curvilínea. En general, la mayoría de los movimientos del cuerpo son angulares; los movimientos fuera del cuerpo suelen ser lineales. También hay excepciones. Por ejemplo, el movimiento de la escápula en elevación-depresión y protracción-retracción es esencialmente lineal. Sin embargo, el movimiento de la clavícula, que se inserta en la escápula, es angular y adquirido mediante la articulación esternoclavicular. Movimientos articulares (osteocinemática) Las articulaciones se mueven en muchas direcciones diferentes. Como se expondrá, el movimiento ocurre en torno a ejes articulares y a través de planos articulares. Los términos siguientes describen los diversos movimientos articulares producidos en las articulaciones sinoviales (fig. 1-9). Las articulaciones sinoviales (diartrosis) son articulaciones que se Flexión Extensión Hiperextensión Flexión Extensión A B C D E Flexión palmar Flexión dorsal Flexión plantar Flexión dorsal F G H I Figura 1-9. Movimientos articulares de flexión y extensión.

7 CAPÍTULO 1 Información básica 11 Preguntas de repaso 1. Usa la terminología descriptiva para completar las siguientes frases: a. El esternón es a la columna vertebral. b. El calcáneo está en la porción del pie. c. La cadera es al pecho. d. El fémur es a la tibia. e. El radio está en el lado del antebrazo. 2. Cuando se da una patada a un balón para meterla entre los palos de una portería, qué tipo de movimiento experimenta el balón? Y quien da la patada? 3. Al mirar un punto en el techo directamente encima de tu cabeza, qué movimiento articular se produce? 4. El llevarte la mano al bolsillo trasero, qué rotación de la articulación del hombro implica? 5. El recoger un lápiz del suelo junto a tu silla, qué movimiento articular del tronco implica? 6. El poner el tobillo derecho sobre la rodilla izquierda, qué tipo de rotación de la cadera implica? 7. Cuál es la única diferencia entre la posición anatómica y la posición fundamental? 8. Si pones la mano en la espalda de un perro, a qué superficie se alude? Si pones la mano en la espalda de una persona, a qué superficie se alude? 9. Una persona que se mueve por una habitación en silla de ruedas emplea un movimiento lineal y angular. Describe cuándo se usa cada uno de estos movimientos. 10. En qué posición está una persona tumbada en la cama y mirando el techo? 11. Cuando se toca el hombro izquierdo con la mano derecha, esa persona usa la mano ipsolateral o la contralateral? En referencia a la figura 1-15 abajo. 12. Identifica las tres posiciones principales de la cadera izquierda. 13. Cuál es la posición de la rodilla izquierda? 14. Cuál es la posición del antebrazo derecho? 15. Identifica las dos posiciones principales del cuello (no la cabeza). Figura Posición de ballet.

8 P A R T E II Anatomía y cinesiología clínicas de las extremidades superiores

9 C A P Í T U L O 9 Cintura escapular Clarificación de los términos Huesos y puntos anatómicos de referencia Articulaciones y ligamentos Movimientos articulares Movimientos complementarios de la articulación escapulohumeral y de la cintura escapular Ritmo escapulohumeral Ángulo de tracción Músculos de la cintura escapular Descripciones de los músculos Relaciones anatómicas Pares de fuerza Inversión de la acción muscular Resumen de la inervación muscular Puntos que hay que recordar Preguntas de repaso Preguntas de anatomía general Preguntas de actividad funcional Preguntas de ejercicio clínico Clarificación de los términos El propósito del hombro y de toda la extremidad superior es permitir colocar la mano en diversas posiciones y realizar la multitud de tareas de la que es capaz. El hombro o articulación glenohumeral es la articulación con mayor movilidad del cuerpo y es capaz de realizar muchos movimientos. Sin embargo, al hablar del movimiento del hombro, debemos tener en cuenta que ese movimiento también se produce en otras tres articulaciones o áreas. El complejo del hombro es un término que a veces se usa para abarcar todas las otras estructuras implicadas en el movimiento de esa parte del cuerpo. El complejo del hombro se compone de la escápula, la clavícula, el esternón, el húmero y la caja torácica, y comprende la articulación esternoclavicular, la articulación acromioclavicular, la articulación glenohumeral y la «articulación escapulotorácica» (fig. 9-1). Dicho de otro modo, comprende la cintura escapular (escápula y clavícula) y la articulación del hombro (escápula y húmero). La articulación escapulotorácica no es una articulación en sentido puro. Aunque la escápula y el tórax no tienen Articulación esternoclavicular Articulación acromioclavicular Articulación glenohumeral Articulación escapulotorácica Figura 9-1. El complejo del hombro (vista anterior). 115

10 116 PARTE II ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES un punto de fijación, la escápula se mueve sobre la caja torácica. La escápula y el tórax no están unidos directamente, pero están conectados indirectamente por la clavícula y mediante varios músculos. La articulación escapulotorácica dota de movilidad y flexibilidad al cuerpo. La cintura escapular es un término que se usa a menudo para hablar de las actividades de la escápula y la clavícula y, en menor grado, del esternón. Las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular permiten el movimiento de la cintura escapular, como elevación y depresión, protracción y retracción, y rotación ascendente y descendente. Cinco músculos se insertan en la escápula, la clavícula o en ambas, permitiendo el movimiento de la cintura escapular. La articulación del hombro, también llamada articulación glenohumeral, se compone de la escápula y el húmero. Los movimientos de la articulación del hombro son flexión, extensión e hiperextensión, abducción y aducción, rotación medial y lateral, y abducción y aducción horizontales. Como la articulación del hombro tiene tanta movilidad, cuenta con pocos ligamentos. Los nueve músculos que cruzan la articulación del hombro son los agonistas que la mueven. Ahora que se han definido los diversos términos conectados con el complejo del hombro, se hablará de la cintura escapular con más detalle. La articulación del hombro se abordará en el capítulo 10. Huesos y puntos anatómicos de referencia La escápula, un hueso triangular situado superficialmente en la cara posterior del tórax, y la clavícula componen la cintura escapular. La escápula se une al tronco de forma indirecta mediante su inserción ligamentaria en la clavícula. Es un poco cóncavo en sentido anterior y se desliza sobre la cara posterior convexa de la caja torácica. Muchos músculos también conectan la escápula con el tronco. En la posición en reposo, la escápula se localiza entre la segunda y séptima costillas, con el borde medial 5-7,6 centímetros lateral respecto a las apófisis espinosas de la vértebra. La espina escapular está casi al mismo nivel que la apófisis espinosa de la III y IV vértebras torácicas (fig. 9-2). Las figuras 9-1 y 9-2 muestran la posición de la escápula en el cuerpo en una vista anterior y otra posterior respectivamente. Respecto a la función de la cintura escapular, los puntos anatómicos de referencia importantes de la escápula (fig. 9-3) son los siguientes: Ángulo superior Cara medial superior, que sirve de inserción al músculo elevador de la escápula. Ángulo inferior Punto más inferior en que se encuentran los bordes medial y lateral. Este punto determina la rotación escapular. II costilla VII costilla Figura 9-2. Posición en reposo de la escápula sobre el tórax (vista posterior). Borde medial (vertebral) Entre los ángulos superior e inferior medialmente, y punto de inserción del romboides y serrato anterior. Borde lateral (axilar) La superficie lateral entre la cavidad glenoidea y el ángulo inferior. Espina escapular Proyección en la superficie posterior, que va del borde medial lateralmente hasta el acromion. Sirve de inserción a las fibras medias e inferiores del músculo trapecio. Ángulo superior Borde medial Apófisis coracoides Vista anterior Apófisis coracoides Cavidad glenoidea Apófisis Acromion coracoides Cavidad glenoidea Borde lateral Ángulo inferior Vista de perfil Vista posterior Acromion Espina escapular Ángulo superior Borde medial Figura 9-3. Puntos de referencia óseos de la escápula izquierda.

11 CAPÍTULO 9 Cintura escapular 117 Apófisis coracoides Proyección en la superficie anterior, que sirve de inserción al músculo pectoral menor. Acromion Área ancha y plana en la superficie lateral superior, que sirve de inserción a las fibras superiores del músculo trapecio. Cavidad glenoidea Superficie ligeramente cóncava que se articula con el húmero en el lado lateral superior por encima del borde lateral y por debajo del acromion. La clavícula es un hueso con forma de S que conecta la extremidad superior con el esqueleto axial en la articulación esternoclavicular. La figura 9-1 muestra la posición de la clavícula en relación con el esternón, la escápula y la caja torácica. Para la función de la cintura escapular, los puntos anatómicos de referencia importantes de la clavícula (fig. 9-4) son los siguientes: Extremidad esternal Se inserta medialmente en el esternón. Extremidad acromial Se inserta lateralmente en la escápula y sirve de punto de inserción a las fibras superiores del músculo trapecio. Cuerpo Área entre ambos extremos. Extremidad esternal Vista superior Cuerpo Vista inferior Extremidad acromial Figura 9-5. Esternón (vista anterior). Manubrio Cuerpo Apófisis xifoides Cuerpo Los dos tercios medios del esternón, que sirven de inserción a las restantes costillas. Apófisis xifoides Vértice inferior, que significa «con forma de espada». Articulaciones y ligamentos La articulación esternoclavicular (fig. 9-6) proporciona a la cintura escapular su única inserción directa en el tronco. Esta articulación sinovial plana presenta un doble movimiento de deslizamiento. Los movimientos de la articulación esternoclavicular son elevación y depresión, protracción y retracción, y rotación. Como estos movimientos ocurren en tres planos, la articulación presenta tres grados de movilidad. Los movimientos de la articulación esternoclavicular acompañan los movimientos de la cintura escapular. Aunque estos movimientos sean más sutiles que los de la mayoría de las articulaciones, no por ello dejan de ser importantes. Básicamente, la clavícula se mueve mientras el esternón permanece estático. Figura 9-4. Clavícula izquierda. El esternón es un hueso plano localizado en la línea media de la cara anterior del tórax (fig. 9-5). La posición del esternón respecto a la caja torácica y las clavículas se muestra en la figura 9-1. En su extremo superior, el esternón sirve de inserción a la clavícula, seguida debajo por inserciones para los cartílagos costales de las costillas. Se divide en tres porciones: Manubrio Extremo superior, que sirve de punto de inserción a la clavícula y la primera costilla. Clavícula costilla Ligamento costoclavicular Disco articular Ligamento interclavicular Esternón Clavícula costilla Ligamento costoclavicular Ligamento esternoclavicular Figura 9-6. Ligamentos de la articulación esternoclavicular (el lado izquierdo se ha omitido para mostrar el disco; vista anterior).

12 118 PARTE II ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Al ser una articulación sinovial, la articulación esternoclavicular presenta una cápsula articular. También tiene tres ligamentos importantes y un disco articular. La cápsula articular rodea la articulación y está reforzada por los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior. El disco articular cuenta con una sola inserción que contribuye al movimiento de esta articulación. La porción superior del disco se inserta en la superficie posterosuperior de la clavícula, mientras que la porción inferior se inserta en el manubrio y el primer cartílago costal. Esta doble inserción es muy parecida a la doble bisagra de las puertas que se abren en ambas direcciones. En la elevación y depresión de la cintura escapular, el movimiento se produce entre la clavícula y el disco. En la protracción y retracción, el movimiento ocurre entre el disco y el esternón. El disco articular también sirve de amortiguador, particularmente para las fuerzas generadas por caídas que se detienen con la mano extendida. El disco y la sujeción de sus ligamentos son tan eficaces que se dan pocos casos de luxación de la articulación esternoclavicular. Los tres ligamentos principales que sujetan esta articulación son los ligamentos esternoclavicular, costoclavicular e interclavicular. El ligamento esternoclavicular conecta la clavícula con el esternón por las superficies anterior y posterior y, por lo tanto, se divide en los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior. El ligamento esternoclavicular posterior limita el movimiento anterior, y el ligamento esternoclavicular anterior limite el movimiento posterior. Ambos refuerzan la cápsula articular. El ligamento costoclavicular es un ligamento corto, plano y romboidal que conecta la superficie inferior de la clavícula con la superficie superior del cartílago costal de la primera costilla. El propósito principal de este ligamento es limitar el grado de elevación clavicular. El ligamento interclavicular se localiza en la superficie superior del manubrio, y conecta las extremidades esternales superiores de las clavículas. Su propósito es limitar la depresión clavicular. La articulación acromioclavicular (fig. 9-7) conecta el acromion de la escápula con la extremidad lateral de la clavícula. Es una articulación sinovial plana con tres planos de movimiento. Los movimientos son mínimos pero importantes para el movimiento normal del hombro. La cápsula articular rodea los bordes articulares de la articulación. Es muy débil y está reforzada por arriba y abajo por los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior. Estos ligamentos sostienen la articulación aguantando el acromion en la clavícula, por lo cual previenen la luxación de la clavícula. Los ligamentos coracoclavicular y coracoacromial son dos ligamentos accesorios de la articulación acromioclavicular. Aunque el ligamento coracoclavicular no se localice directamente en la articulación, aporta estabilidad a esa articulación y permite a la escápula suspenderse de la clavícula. Conecta la escápula con la clavícula insertándose en la superficie inferior de la extremidad lateral de la clavícula y en la superficie superior de la apófisis coracoides de la escápula (fig. 9-7). El ligamento se divide en la porción trapezoidea, lateral, y la porción conoidea, medial más profundo. Juntos impiden el movimiento hacia atrás de la escápula e individualmente limitan su rotación. El ligamento coracoacromial no cruza realmente la articulación acromioclavicular, sino que más bien forma un techo sobre la cabeza del húmero y sirve de arco protector, aportando sujeción a la cabeza cuando se transmite una fuerza ascendente a lo largo del húmero (fig. 9-8). Se inserta lateralmente en la superficie superior de la apófisis coracoides y sube y aflora a la superficie inferior del acromion. Ligamento coracoclavicular Clavícula Ligamentos acromioclaviculares Ligamento coracoacromial Acromion Clavícula Porción conoidea Porción trapezoidea Apófisis coracoides Ligamento coracoclavicular Ligamentos acromioclaviculares Cavidad glenoidea Acromion Ligamento coracoacromial Figura 9-7. Ligamentos de la articulación acromioclavicular (vista anterior). Apófisis coracoides Rodete glenoideo Cavidad glenoidea Vista de perfil Figura 9-8. El ligamento coracoacromial forma un techo que cubre la articulación del hombro.

13 CAPÍTULO 9 Cintura escapular 119 Movimientos articulares Como se mencionó previamente, los movimientos de la cintura escapular son elevación y depresión, protracción y retracción, y rotación ascendente y descendente (fig. 9-9). Como estos movimientos se aprecian mejor observando la escápula, por lo general se describen como movimiento escapular o de la cintura escapular. Por ejemplo, protracción y retracción de la cintura escapular son sinónimos de abducción y aducción escapulares, y la rotación escapular es lo mismo que rotación de la cintura escapular. Elevación-depresión y protracción-retracción son en esencia movimientos lineales. Todos los puntos de la escápula suben y bajan a lo largo del tórax, alejándose y aproximándose a la columna vertebral en líneas paralelas. El movimiento angular ocurre durante la rotación ascendente y descendente de la escápula. Debido a la forma triangular de la escápula, un lado se mueve en una dirección mientras el otro lado se mueve en dirección opuesta o diferente. En la rotación ascendente el ángulo inferior de la escápula gira hacia arriba y se aleja de la columna vertebral, mientras que la rotación descendente, es la vuelta a la posición anatómica en reposo. Por ejemplo, cuando el ángulo inferior gira hacia arriba y afuera, el ángulo superior se mueve hacia abajo y la cavidad glenoidea hacia arriba y adentro. Por tanto, es importante tener un punto de referencia para definir esta rotación. El ángulo inferior es ese punto de referencia (fig. 9-10). Obsérvese que el movimiento de rotación descendente es la vuelta a la posición anatómica desde una posición en rotación ascendente. La escápula no se mueve más allá de la posición anatómica hacia la columna vertebral. Otro movimiento escapular debe mencionarse: la inclinación escapular (ver fig. 9-9, abajo a la derecha). La inclinación escapular ocurre cuando la articulación del hombro adopta hiperextensión. El extremo superior de la escápula se inclina anteriormente y el extremo inferior se inclina posteriormente. Ejemplos de estos movimientos combinados son el «impulso» o fase previa a soltar una pelota de béisbol, lanzar una bola en la bolera o lanzarse al agua de cabeza para nadar. Debido a la complejidad de las formas articulares y la interacción articular en el complejo del hombro, ocurren algunos movimientos muy sutiles que quedan fuera del alcance de este libro. Vale la pena mencionar uno de esos movimientos para aclarar el movimiento normal frente al anormal. El aleteo de la escápula es el movimiento posterolateral del borde interno de la escápula en el plano transverso. Dicho de otro modo, el borde interno de la escápula se aleja de la caja torácica. Este movimiento ocurre primariamente en la articulación acromioclavicular, pero se ve más a menudo en la articulación escapulotorácica. Se demuestra pidiendo a una persona con el hombro «normal» que se ponga la mano en el trasero. El borde interno de la escápula se eleva y aleja de la caja torácica. Este movi- Elevación-depresión Protracción-retracción Rotación ascendenterotación descendente Inclinación escapular El ángulo inferior rota hacia arriba Figura 9-9. Movimientos de la cintura escapular (vista posterior). Figura Movimiento de la escápula en la rotación ascendente.

14 120 PARTE II ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES miento sólo se puede ejecutar en combinación con otros movimientos. Sin embargo, el «aleteo» patológico de la escápula también ocurre cuando los músculos estabilizadores que circundan la escápula son débiles o están paralizados. La debilidad o parálisis del músculo serrato anterior es un ejemplo relevante. Cuando una persona con esta afección empuja una pared con la mano extendida (fig. 9-11), la escápula se eleva alejándose de la caja torácica y sobresale como un ala pequeña. Un vídeo de este caso se puede ver en el siguiente sitio web: El aleteo excesivo de la escápula se considera anormal. En la articulación esternoclavicular durante la elevación y depresión de la cintura escapular la superficie convexa de la clavícula se desliza en sentido inferior y superior sobre el manubrio cóncavo, mientras que el extremo lateral de la clavícula sube y baja respectivamente. En la protracción y retracción, la porción cóncava de la clavícula se desliza en sentido anterior y posterior sobre el cartílago costal convexo respectivamente, mientras que la extremidad lateral de la clavícula se mueve adelante y atrás. En la rotación, la clavícula gira sobre el esternón. En la articulación acromioclavicular, el acromion de la escápula es cóncavo, mientras que la extremidad lateral de la clavícula es convexa. Por tanto, la superficie articular del acromion se desliza en la misma dirección que la clavícula en el movimiento escapular. Figura Aleteo de la escápula (vista posterior). El músculo serrato anterior de esta persona está paralizado. Cuando empuja con ambas manos contra un muro, la escápula izquierda se eleva y separa de la caja torácica, sobresaliendo como un ala pequeña. Movimientos complementarios de la articulación escapulohumeral y de la cintura escapular Durante los movimientos lineales de elevación-depresión y protracción-retracción, es posible mover la cintura escapular (clavícula y escápula) arriba, abajo, adelante o atrás sin mover el húmero. Sin embargo, los movimientos de la articulación del hombro deben acompañar los movimientos angulares de rotación ascendente y descendente. Para girar la escápula hacia arriba, también hay que flexionar o abducir la articulación del hombro. Dicho de otro modo, cuando se produce la flexión o abducción de la articulación del hombro, la escápula también debe girar hacia arriba. Cuando se produce extensión o aducción de la articulación del hombro, la escápula vuelve a la posición anatómica, o gira hacia abajo. Debido a las actividades complejas e interrelacionadas de la cintura escapular y la articulación del hombro, resulta difícil exponer la función de una sin hablar de las actividades de la otra. El deterioro de una articulación también afecta la función de la otra. La lista siguiente resume los movimientos de la cintura escapular que se deben producir durante los diversos movimientos de la articulación del hombro: Articulación del hombro Flexión Extensión Hiperextensión Abducción Aducción Rotación medial Rotación lateral Abducción horizontal Aducción horizontal Ritmo escapulohumeral Cintura escapular Rotación ascendente; protracción Rotación descendente; retracción Inclinación escapular Rotación ascendente Rotación descendente Protracción Retracción Retracción Protracción El ritmo escapulohumeral es un concepto que también describe la relación de movimientos entre la cintura escapular y la articulación del hombro. Los primeros 30º del movimiento de la articulación del hombro son un movimiento puro de esta articulación. Sin embargo, en adelante, por cada 2º de flexión o abducción del hombro la escápula debe girar hacia arriba 1º. Esta relación 2:1 se conoce como ritmo escapulohumeral. Resulta posible demostrar que la primera parte del movimiento de la articulación del hombro ocurre sólo en esta articulación, pero la continuación se debe acompañar del movimiento de la cintura escapular. Con una persona en la posición anatómica, estabiliza la escápula apoyando la base de la mano contra el borde axilar para prevenir la rotación de la escápula. Ordena a la persona que mueva la articulación del hombro en abducción. Fíjate en que la persona es capaz de ab-

15 CAPÍTULO 9 Cintura escapular 121 ducir sólo una distancia corta antes de que se deteriore el movimiento de la articulación del hombro. Ángulo de tracción Como se expuso en el capítulo 5, varios factores determinan el papel que un músculo debe desempeñar en un movimiento articular concreto. Determinar si un músculo desempeña un papel importante (agonista), un papel menor (músculo asistente o secundario) o ningún papel dependerá de factores como el tamaño, el ángulo de tracción, los movimientos articulares posibles y la localización del músculo en relación con el eje articular. El ángulo de tracción suele ser un factor importante, porque la mayoría de los músculos ejercen tracción en diagonal. Como se expuso en el capítulo 8 respecto al torque, la mayoría de los músculos presentan una línea diagonal de tracción. Esa línea diagonal de tracción es la fuerza resultante de una fuerza vertical y una fuerza horizontal. En el caso de la cintura escapular, los músculos con un mayor ángulo vertical de tracción serán eficaces para tirar de la escápula arriba y abajo (elevación o depresión de la escápula). Los músculos con mayor tracción horizontal serán más eficaces para tirar de la escápula adentro y afuera (protracción y retracción). Los músculos con una tracción horizontal y vertical más equitativa ejercerán un papel en ambos movimientos (ver fig. 5-12). Por ejemplo, el músculo elevador de la escápula tiene un componente vertical más poderoso, las fibras medias del trapecio tienen un componente horizontal más fuerte y el romboides tiene una tracción más equitativa en ambas direcciones. Como verás cuando estos músculos se describan más tarde en este capítulo, el elevador de la escápula es un músculo agonista en retracción y el romboides es un agonista en elevación y retracción. Romboides Serrato anterior Pectoral menor Trapecio El músculo trapecio (fig. 9-12) es un músculo grande y superficial con forma de diamante cuando nos fijamos en sus lados derecho e izquierdo. Funcionalmente, se suele dividir en tres porciones: superior, media e inferior. La razón es que ejercen tres líneas distintas de tracción (ascendente, interna y descendente), lo cual se traduce en distintas acciones musculares. Las fibras superiores del trapecio (fig. 9-13) tienen origen en la protuberancia occipital y en el ligamento nucal de las vértebras cervicales superiores. El ligamento nucal se inserta en las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. Las fibras superiores del trapecio se insertan en el extremo externo de la clavícula y en el acromion. Como su línea de tracción diagonal es más vertical (ascendente) que horizontal (hacia dentro), es agonista en la elevación y rotación ascendente escapulares, y sólo es un músculo asistente en la retracción escapular. Las fibras medias del trapecio (fig. 9-14) tienen origen en el ligamento nucal de las vértebras cervicales inferiores y la apófisis espinosa de C7 y las vértebras torácicas superiores. Se insertan en la superficie medial del acromion y a lo largo de la espina escapular. Su línea de tracción es horizontal, lo cual las vuelve muy eficaces para la retracción escapular. Como la línea de tracción discurre justo por encima del eje para Músculos de la cintura escapular Descripciones de los músculos Hay cinco músculos sobre todo responsables de mover la escápula. De cada músculo se hablará sobre su localización y función. A esto seguirá un resumen de su origen en la inserción proximal (O), su inserción distal (Ins) y sus movimientos articulares en que ejerzan de agonistas (A). Esta lista se da por razones de claridad y no pretende ser la única descripción. Se anima al lector a visualizar las inserciones y describirlas usando la terminología correcta, en vez de memorizar estas listas. También se incluye el nervio (In) que inerva el músculo y el nivel medular de inervación. Los músculos de la cintura escapular son los siguientes: Trapecio Elevador de la escápula Fibras superiores Fibras medias Fibras inferiores Figura Las tres porciones del músculo trapecio (vista posterior).

16 122 PARTE II ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Figura Fibras superiores del trapecio (vista posterior). Figura Fibras inferiores del trapecio (vista posterior). y rotación ascendente de la escápula, si bien actúan de músculo asistente en la retracción. Fibras superiores del trapecio O Ins A In Hueso occipital, ligamento nucal en las apófisis espinosas de las vértebras cervicales superiores Tercio externo de la clavícula, acromion Elevación y rotación ascendente de la escápula Accesorio (nervio craneal XI), componente sensitivo de C3 y C4 Figura Fibras medias del trapecio (vista posterior). la rotación ascendente, su papel en la rotación ascendente de la escápula es sólo asistente. Las fibras inferiores del trapecio (fig. 9-15) tienen origen en las apófisis espinosas de las vértebras torácicas medias e inferiores, y se insertan en la base de la espina escapular. Su línea diagonal de tracción es más descendente (vertical) que interna (horizontal), lo cual las vuelve eficaces para la depresión Fibras medias del trapecio O Ins A In Apófisis espinosas de C7 a T3 Espina escapular Retracción escapular Accesorio (nervio craneal XI), componente sensitivo de C3 y C4 Fibras inferiores del trapecio O Apófisis espinosas de las vértebras torácicas medias e inferiores Ins Base de la espina escapular A Depresión y rotación ascendente de la escápula In Accesorio (nervio craneal XI), componente sensitivo de C3 y C4

17 128 PARTE II ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Preguntas de repaso Preguntas de anatomía general 1. Identifica las estructuras que forman la cintura escapular, la articulación del hombro y el complejo del hombro. 2. Como la escápula tiene forma de triángulo, a. qué punto anatómico de referencia se suele usar para determinar la dirección en que gira la escápula? b. en qué dirección se está movimiento el punto anatómico de referencia si la escápula gira hacia arriba? 3. Qué movimientos de la cintura escapular son sobre todo lineales? 4. Qué movimientos de la cintura escapular son sobre todo angulares? 5. Qué es el ritmo escapulohumeral? 6. Cómo se ve afectado el movimiento articular por la ausencia de ritmo escapulohumeral? 7. El músculo trapecio se suele describir como compuesto de tres porciones diferentes. Los dos músculos romboides (mayor y menor) se describen como uno. Desde una perspectiva funcional, a. por qué el músculo trapecio se diferencia en tres porciones? b. por qué los músculos romboides se describen como uno? 8. Levantar la mano por encima de la cabeza requiere la acción combinada de tres músculos de la cintura escapular. Cuáles son? 9. Nombra y define el término biomecánico usado para describir la acción combinada en la pregunta Empezando en el ángulo inferior y avanzando en el sentido de las agujas del reloj, nombra los músculos de la cintura escapular que se insertan en la superficie posterior de la escápula derecha. 11. A nivel profundo de qué músculo se encuentra el músculo pectoral menor? 12. Al mirar la cara lateral de la pared torácica, el serrato anterior se encuentra a nivel profundo de qué otros dos músculos? Preguntas de actividad funcional Identifica los movimientos de la cintura escapular que ocurren con las siguientes acciones. Los movimientos adicionales de la cintura escapular aparecen entre paréntesis. 1. Cerrar una ventana tirando hacia abajo Movimiento de la cintura escapular (Extensión del hombro) 2. Abrir una ventana tirando hacia arriba Movimiento de la cintura escapular (Flexión del hombro) 3. Acarrear una maleta pesada Movimiento de la cintura escapular (Sin movimiento del hombro) 4. Peinarte el pelo por detrás Movimiento de la cintura escapular (Flexión del hombro, rotación lateral) 5. Estirarse para coger algo en la mesa Movimiento de la cintura escapular (Flexión del hombro) 6. En las preguntas 1 a 5, qué tipo de contracción ocurre en la cintura escapular? Preguntas de ejercicio clínico 1. Túmbate en decúbito prono sobre una mesa con el brazo derecho colgando y sosteniendo una pesa en la mano (fig. 9-26). Usando sólo el movimiento de la Figura Posición inicial.

18 P A R T E III Anatomía y cinesiología clínicas del tronco

19 C A P Í T U L O 15 Cuello y tronco Curvaturas vertebrales Términos empleados Movimientos articulares Huesos y puntos anatómicos de referencia Articulaciones y ligamentos Músculos del cuello y el tronco Músculos de la columna cervical Músculos del tronco Relaciones anatómicas Resumen de la acción de los músculos Resumen de la inervación muscular Patologías habituales de la columna vertebral Puntos que hay que recordar Preguntas de repaso Preguntas de anatomía general Preguntas de actividad funcional Preguntas de ejercicio clínico La columna vertebral estabiliza y mantiene el eje longitudinal del cuerpo. Como es un barra multiarticular, los movimientos de la columna se producen gracias a los movimientos combinados de las vértebras individuales. La columna vertebral proporciona un punto de giro para el movimiento y sujeción de la cabeza en la región cervical. El peso de la cabeza, la cintura escapular, las extremidades superiores y el tronco se transmiten por toda la columna vertebral. Ésta encierra la médula espinal y, por tanto, es capaz de protegerla. No sólo esta barra multiarticular genera movimiento, sino que la arquitectura de estos segmentos permite una eficaz transmisión y amortiguamiento de los choques. El cráneo se asienta sobre lo alto de la columna vertebral. Dividido en diversos huesos, el cráneo es la estructura ósea de la cabeza que contiene y protege el encéfalo y los huesos faciales. Como los órganos sensitivos de la vista, el oído, el gusto y el aparato vestibular se localizan dentro del cráneo y la cabeza, es importante que ésta se pueda mover con libertad. Esto ocurre por medio de los movimientos a diversos niveles de la columna cervical. Curvaturas vertebrales Las vértebras adoptan una disposición que forma las curvaturas anteroposteriores (cóncavo-convexas) de la columna vertebral, que se aprecian en una vista de perfil (fig. 15-1). Estas curvaturas aportan a la columna vertebral 10 veces más fuerza y resistencia elástica que si fuera una barra recta. La tabla 15-1 resume las curvaturas de la columna vertebral. Términos empleados La médula espinal está hecha de tejido nervioso. La columna vertebral tiene unos componentes óseos dentro de los cuales se aloja la médula espinal. En este capítulo se abordará la columna como estructura ósea. 211

20 212 PART III ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TRONCO y la apófisis articular inferior de la vértebra inmediatamente superior (ver fig. 15-5). Movimientos articulares C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 T1 T2 T3 T4 T5 Torácica T6 T7 T8 T9 T10 T11 L2 L3 L4 L5 T12 L1 Cervical Lumbar La columna vertebral en conjunto se considera una estructura triaxial y, por tanto, se mueve en los tres planos (fig. 15-2). Flexión, extensión e hiperextensión se producen en el plano sagital sobre un eje frontal. La flexión lateral, también llamada lateroflexión, ocurre en el plano frontal sobre un eje sagital. Siempre se produce hacia el mismo lado. La rotación ocurre en el plano transverso sobre un eje vertical, excepto entre el cráneo y el atlas (C1). No se produce rotación en esa articulación. La alineación de las articulaciones cigapofisarias determinará en gran medida el grado de rotación y otros movimientos posibles. La columna cervical permite el movimiento y posicionamiento de la cabeza, y exige una explicación adicional. La ar- CUELLO Flexión Extensión Hiperextensión Sacra TRONCO Figura Curvaturas anteroposteriores de la columna vertebral (vista de perfil). Flexión lateral Rotación Carilla o faceta es una superficie pequeña, lisa y plana en el hueso. Las carillas se encuentran en las vértebras torácicas en el punto de contacto con las costillas (ver fig. 15-9). Las articulaciones cigapofisarias (en inglés facet joints) se encuentran entre la apófisis articular superior de la vértebra inferior CUELLO Tabla 15-1 Segmentos vertebrales Segmento Número Curvatura anterior Cervical 7 Convexo Torácico 12 Cóncavo Lumbar 5 Convexo Sacro 5 (fusionado) Cóncavo TRONCO Figura Movimientos del cuello y el tronco.

21 CAPÍTULO 15 Cuello y tronco 213 ticulación entre la cabeza y C1 (atlas) a menudo recibe el nombre de articulación atlantooccipital. El principal movimiento aquí es flexión y extensión, como cuando asentimos con la cabeza. Existe también cierta flexión lateral entre C1 y C2 (articulación atloaxoidea). La mayor parte de la rotación de la cabeza sobre el cuello, como cuando negamos con la cabeza, ocurre en la articulación atlantoaxial. Los músculos que más control ejercen sobre el movimiento de la cabeza sobre el cuello son los músculos prevertebrales anteriormente y los músculos suboccipitales posteriormente. Está claro que, para poder mover la cabeza sobre el cuello, un músculo debe contar con una inserción en la cabeza y otra en la región cervical. Hundir el mentón implica que la cabeza se flexione sobre C1, así como la extensión del cuello (C2-C7). Este movimiento combinado a veces recibe el nombre de extensión axial, o retracción cervical. Por el contrario, la extensión de la cabeza sobre C1 y la flexión del cuello (C2-C7) es protracción cervical. Una postura relajada hacia delante de la cabeza o mirar la pantalla de un ordenador a través de unas bifocales tienden a acentuar la protracción cervical. «Permanecer de pie bien erguido» hace hincapié en la extensión axial. Huesos y puntos anatómicos de referencia Occipital Conducto auditivo externo Apófisis mastoides A Agujero magno Cóndilo del occipital Parietal Frontal Temporal Occipital Esfenoides Cigomático Maxilar Mandíbula Temporal Porción basilar El cráneo está compuesto por 21 huesos y se considera el esqueleto de la cabeza (fig. 15-3A y B). Hablaremos sólo de aquellos huesos directamente relacionados con la columna vertebral. Occipital También llamado occipucio, forma la porción posteroinferior del cráneo. Protuberancia occipital Pequeña prominencia en el centro del occipucio. Línea nucal Cresta que discurre horizontalmente a lo largo del dorso de la cabeza desde la protuberancia occipital hacia las apófisis mastoides. Porción basilar Se refiere a la base o porción inferior del occipucio. Agujero magno Abertura del hueso occipital a través de la cual la médula espinal entra en el cráneo. Cóndilos del occipital Se sitúan laterales al agujero magno sobre el occipucio; constituyen la articulación con el atlas (C1). B Figura Huesos del cráneo vistos (A) de perfil y (B) por debajo de la base del cráneo. Hueso temporal Forma parte de la base y los lados inferolaterales del cráneo. Apófisis mastoides Prominencia ósea detrás de la oreja en la cual se inserta el músculo esternocleidomastoideo. Las vértebras difieren en tamaño y forma, pero generalmente tienen la misma estructura (fig. 15-4). Las partes típicas de una vértebra son las siguientes: Cuerpo Siendo básicamente una masa cilíndrica de hueso esponjoso, constituye la porción anterior de la vértebra y la principal estructura en carga. No está presente en el atlas (C1) (ver fig. 15-7). Entre C3 y S1, el cuerpo de las vértebras se vuelve progresivamente más grande, soportando progresivamente más peso (ver fig ).

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