SOLICITUD DE SEGURO DE INCENDIO Y TERREMOTO

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1 Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes 1er Apellido: 1er Nombre: DATOS DEL TOMADOR PERSONA NATURAL 2do Apellido o de Casada: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa Piso: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: a a Más de Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Página 1 de 8

2 Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Telf. 1: ( ) Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Telf. 4: ( ) ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR) PERSONA NATURAL 1er Apellido: 2do Apellido o de Casada: 1er Nombre: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa Piso: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: a a Más de Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) Página 2 de 8

3 INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR Construcción: Propietario del edificio: Bienes Asegurados: Edificación Contenido Fecha del último inventario: / / Naturaleza de la Industria o Comercio, etc., a asegurar: Se llevan libros de contabilidad de acuerdo con la Ley? Si No Beneficiario Preferencial: Cláusulas adicionales: Detalle de las Pólizas contratadas, incluyendo las de años anteriores (Indique): Por qué cantidad? En qué 2. Vigencia: compañía? Ha tenido Siniestros anteriormente? En caso afirmativo, indique: Si No Compañía Aseguradora: Fecha: / / Extensión: / / Cantidad Indemnizable: DIRECCION DEL RIESGO Entre las esquinas de: Municipio: Descripción del Riesgo: Observaciones: y Zona Postal: TIPO DE CONSTRUCCIÓN Estructura: Techo: Sobre: Pared: Puertas: Ventanas: Piso: Nº de Pisos: Entrepisos: Existe comunicación con edificio colindante? Si No Indicar Tipo: Linderos del Edificio (Indique claramente la índole de las actividades ejercidas en los inmuebles colindantes, si es Habitación, Comercio, Industria) Norte: Norte Sur: C a Calle Manzana Nº Oeste l Este: l e Calle Oeste: Sur Si el negocio por asegurar está en un edificio de uno o varios pisos con otros ocupantes, dígase si existe comunicación alguna con otro local y en caso tal mencione su ocupación: Otros Ocupantes del Edificio (Indíquese todos sus ocupantes) 1. Nombre: Índole de su negocio: 2. Nombre: Índole de su negocio: 3. Nombre: Índole de su negocio: 4. Nombre: Índole de su negocio: Página 3 de 8 C a l l e Este

4 Sustancias y/o efectos peligrosos (Para negocios comerciales aclare si es mayor o detal) Hay en existencia substancias y/o efectos peligrosos, tales como: aceites vegetales, alcohol, algodón, gasolina, kerosén u otros líquidos inflamables, celuloide, cohetes, explosivos, fibras vegetales, pólvora, películas cinematográficas, paja y similares? Si No En caso afirmativo, indique la cantidad máxima que suele haber: Se utilizan calderas, cocinas o motores a base de gasolina, electricidad, gas, carbón u otros líquidos inflamables? En caso afirmativo, favor dar detalles, indicando cantidad por tipo de aparatos: Si No En relación a carpintería, indíquese la cantidad de sierras que usan y la fuerza total de los motores: Qué sustancias se usa para limpiar las máquinas, aparatos o tipo de imprenta y qué cantidad hay en existencia? Existen Corta-corriente? Si No Está prohibido fumar? Si No Existen extintores de incendio? Si No Existen guardias nocturnas? Si No Duermen algunas personas de noche allí? Si No Vidrios y Anuncios Ha sufrido rotura de vidrios, en los últimos doce (12) meses? Si No En caso afirmativo, favor dar detalles, indicando las causas: Cantidad Descripción y Posición Características Medidas Espesor Alto Ancho Valor Bs Suma Total Bs. BENEFICIARIOS PREFERENCIALES Nombre o Razón Social C.I. o RIF Tipos de Bienes en Garantía BIENES ASEGURADOS Y VALORES A RIESGO DECLARADOS Bienes por Asegurar Valores Declarados (Bs) Edificio, con exclusión del terreno y de los cimientos Maquinarias y Equipos Industriales Instalaciones Existencias (Materias Primas, Productos Terminados y en Elaboración) Mejoras o Bienhechurías Mobiliario, Enseres y Útiles Cimientos (sólo para Terremoto) Otros Bienes (Indicar) Suma Total Página 4 de 8

5 Coberturas Cobertura Básica de Incendio Extensión de Coberturas Motín, Disturbios Populares, Daños Maliciosos Daños por Agua Inundación Terremoto Pérdidas Indirectas Pérdida de Rentas Deterioro de Bienes Refrigerados Rotura de Vidrios Rotura de Anuncios Reconstrucción de Archivos (adicional) Demolición, Remoción o Limpieza de Escombros (adicional) Honorarios de Arquitectos, Topógrafos e Ingenieros (adicional) Lucro Cesante a) Forma Americana b) Forma Inglesa COBERTURAS SOLICITADAS Valor % de Primer Si Declarado Riesgo Suma Asegurada (Bs) Tasa Neta (%) INFORMACIÓN TÉCNICA Existe Sistema de Alarma? Si No Existen Hidratantes Privado (Paños de Mangueras)? Si No Existe Sistema de Detección? Si No Existen Extintores de Incendio? Si No Se llevan libros de contabilidad de acuerdo con la Ley? En caso afirmativo, indique: Si No Dónde guardan los inventarios? En caja fuerte En oficina Contable Fecha del último inventario: / / Prima (Bs) Firmas comerciales o particulares que puedan dar referencias del solicitante y titular: Deterioro de bienes refrigerados Periodo de carencia: Horas: Nº de Cavas: Cantidad de Compresores por cava: Planta Eléctrica de Emergencia: Si No Cap.: Página 5 de 8

6 Terremoto o temblor de tierra Reconstrucción de archivos Demolición, remoción o limpieza de escombros Honorarios de arquitectos, topógrafos e ingenieros TERREMOTO Normal (con estructura de concreto armado o de acero, cubierta liviana y altura hasta 9 mts.) Prefabricadas Galpones industriales (con estructura de concreto armado o de acero, cubierta liviana hasta 9 mts.) Nº de pisos de la edificación incluyendo semisótano: Tipo de edificación 2 a 1967 o anterior 2 b Posterior a a 1 (un) piso 4 b Mayores 5 a 1983 o anterior 5 b Posteriores a c Similares a la anterior con altura de más de 9 mts. Vista Vertical de la Edificación V1 V2 Otros V3 Vista Horizontal de la Edificación H1 H2 Otros H3 Fachada de: Friso u obra limpia: Cerámica u otro tipo de material: Vidrios: Prefabricado: OBSERVACIONES DEL PRODUCTOR Opinión sobre el aspecto físico del riesgo: Excelente Bueno Regular Mediocre Tasa que en opinión del agente es aplicable a este riesgo: Artículo de la tarifa que le aplicó: Nº Otras Observaciones: Página 6 de 8

7 Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las Condiciones impresas en la misma. Nombre del Productor Firma del Tomador Firma del Asegurado Código: Página 7 de 8

8 Yo, (El Tomador) de la Cédula de Identidad No. DECLARACIÓN DE FE, en mi carácter de, titular Tomador declaro que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Póliza a suscribir, es de origen lícito y de curso legal en el país y no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Drogas; emitida el 15 de septiembre del año 2.010, las contenidas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO) Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO); publicada en Gaceta Oficial No extraordinaria de fecha 26 de Octubre de y conforme a lo dispuesto en las Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo en la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No del 22 de febrero de En a los días del mes de de Firma del Tomador Huella dactilar pulgar derecho Firma del Asegurado Propuesto Titular (*) Si el solicitante es menor de edad, debe firmar su representante legal C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 51. RIF: J Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) Fax: (0261) Página 8 de 8

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