BAKER & ASSOCIATES SU SS# SS# ESPOSO/A EL NOMBRE Y EDAD DE SUS HIJOS: Numero de teléfono (casa):

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1 BAKER & ASSOCIATES Gracias por completar el siguiente questionario. Nosotros entendemos que la informacion solicitada es confidencial, pero para darles la mejor recomendacion a su situacion particular, por favor llene la forma correctamente. Si no conoce las cantidades en exacto, por favor, de su mejor estimado. Esta informacion se mantendra confidencial y no será revelada a ninguna persona sin su permiso. FECHA: FECHA DE NOMBRE: NACIMIENTO NOMBRE DE FECHA DE SU ESPOSO/A: NACIMIENTO Como se entero de nosotros? TV HojasVerdes Por Correo Páginas Amarilla Otro Explicar DIRECCION: SU SS# SS# ESPOSO/A EL NOMBRE Y EDAD DE SUS HIJOS: INFORMACION PERSONAL: Numero de teléfono (casa): Numero de Empleo: Celular: Empleo: Cuánto tiempo lleva en su trabajo? Segundo Empleo: Tiempo trabajando en ese empleo: Estado Civil: Casado/a Soltero/a Divorciado/a Separado/a Usted es dueño de su casa o la alquila? (Marque uno) Dueño Alquiler Anteriormente se ha declarado en bancarrota? Cuándo? Está atrazado en sus pagos de alquiler? (Sí / No) Cuánto? $ Debe impuestos al IRS? (Sí/ No) Cuánto? $ Debe impuestos al estado? (Sí / No) Cuánto? $ Debe impuestos de sus propriedades? (Sí / No) Cuánto? $ Debe dinero para algun préstamo estudiantil? (Sí / No) Cuánto? $ Está atrazado en su apoyo de hijo/s o esposa a causa de divorcio? (Sí / No) Cuánto? $ Ha escrito cheques sin fondos? (Sí / No) Cuánto? $ Alguien ha firmado con sus deudas? (Sí / No) Ha firmado para respaldar las deudas de otra persona? (Sí / No) Forms/IC Form 12/01 B&A Form 3 Page 1

2 OFFICE USE DEUDAS ASEGURADAS Préstamos hipotecarios: Compañia Hipotecaria: Pago mensual. $ Office Use Only Balance Debido: $ Cantidad Atrazado: $ Valor: $ Mortgage Contract Compañia Hipotecaria: Pago Mensual. $ Office Use Only Balance Debido: $ Cantidad Atrazado: $ Valor: $ Mortgage Contract Vehículos (Anote todos sus vehículos, deban dinero o no) Acreedor: Año/Modelo: Office Use Only Balance Debido: $ Pagos: $ Valor: $ PM NPM/P Acreedor: Año/Modelo Office Use Only Balance Debido: $ Pagos: $ Valor: $ PM NPM/P Acreedor: Año/Modelo Office Use Only Balance Debido Pagos: $ Valor: $ PM NPM/P Acreedor: Año/Modelo: Office Use Only Balance Debido: Pagos : $ Value: $ PM NPM/P Tiene vehiculos de divercion, motocicletas, barcos, remolques, etc.? Acreedor : Año/Modelo: Office Use Only Balance Debido: $ Pagos: $ Valor: $ PM NPM/P Acreedor: Año/Modelo: Office Use Only Balance Debido: $ Pagos : $ Valor: $ PM NPM/P Préstamos para comprarse muebles, herramientas, estereos, etc. o prestamos los cuales a hipotecado cosas de las casa como colateral. Acreedor: Colateral : Office Use Only Balance Debido: Pagos : $ Valor: $ PM NPM/P AV Acreedor: Colateral: Office Use Only Balance Debido: $ Pagos : $ Valor: $ PM NPM/P AV Acreedor: Colateral: Office Use Only Balance Debido: $ Pagos: $ Valor: $ PM NPM/P AV Acreedor: Colateral: Office Use Only Balance Debido: $ Pagos: $ Valor: $ PM NPM/P AV Forms/IC Form 12/01 B&A Form 3 Page 2

3 Les están rebajando su salario o se lo van a rebajar para que pagues sus deudas contraidas? Sí No Detalles: Tiene algun juicio pendiente?: Sí No Con quien? Tiene algun litigio pendiente?: Sí No Con quien? Usted es propretario de alguna tierra o propiedad ADEMAS de la casa en cual vive? Sí No Explique: Hay algun acreedor corrientemente que se esta tomando de su cheque dinero para prestamos, pagos de carro, etc.? Sí No Tiene $500 en la cuenta de ahorros, CD s, acciones, bonos o cuentas financieras? Sí No De el tipo de cuenta y valor: Está empleado por su propio negocio? Sí No Quetipo es? yque hace? Está en el proceso de obtener un divorcio, o está separado de su esposo/a? Sí No Se ha divorciado en los ultimos 10 años una vez o mas? Sí No Tiene una licencia para seguridades de la bolsa de valores? Sí No Entrego su impuestos federal este año y los anteriores? Sí No En cuáles años nos los entrego? Ha recibido algun dinero en efectivo en los ultimos dos meses? Sí No Cuánto? $ Alguien a tratado de colectar alguna deuda de usted o un miembro de su familar en una manera ofensiva, agresiva o de cual usted peinsa que fue incorrecta? Sí No Usted o algun miembro de su familia a sido herido, molestado por alguna accion de otra persona o atravez de la propiedad y cosas de otras personas? Sí No Detalles: Usted o algun miembro de su familia a perdido dinero en inversiones, acciones, bonos o venturas atravez de consejos incorrectos o por la mala adminitracion de otra persona? Sí No Alguien ha mal representado a usted o a un miembro de su familia de tal manera que a causado perdidas o daño? Sí No. Usted o un miembro de su familia tienen propiedad que a sufrido daño por alguien que no es parte de su familia? Sí No Usted o un miembro de su familia tienen preocupaciones que no hemos mencionado en lo cual le podamos asistir? Sí No. Forms/IC Form 12/01 B&A Form 3 Page 3

4 DEUDAS QUE NO ESTÁN ASEGURADAS: (TODOS OTROS TIPOS DE DEUDAS) Por favor mencione sus deudas que están en disputa o canceladas por cualquier acreedor, incluyendo cartas de crédito, deudas de salud, préstamos personales, cheques sin fondos, etc. NOMBRE DE ACREEDOR TIPO DE ACREEDOR (Cartas de crédito,deudas de Salud o Hospital, Préstamos, Etc.) PAGOS MENSUALES BALANCE DEBIDO PAGOS ATRAZADOS Forms/IC Form 12/01 B&A Form 3 Page 4

5 INGRESO MENSUAL Su ingreso total mensual $ Ingreso mensual de su esposo/a $ Otro ingreso mensual (trabajo por su cuenta, segundo trabajo, apoyo a sus niños, estampias de cominda, renta, etc.)$ GASTOS MENSUALES Gastos estimados (no tienen que ser exacto). TIPO DE GASTOS ACREEDOR office use Hipoteca o alquiler (incluyendo la tierra si es aparte) $ $ Electricidad o calentador (compania de gas) $ $ Agua $ $ Teléfono (incluir celular y larga distancia) $ $ Cable $ $ Basura $ $ Otro: $ $ Mantenimiento de casa $ $ Comida $ $ Ropa $ $ Limpiesa de ropa $ $ Gastos en medicina o dental (que no está incluido en otros gastos) $ $ Gastos de transporte o carro (gas/reparaciones/mantenimiento/tarifa de autobús).. $ $ Seguro: Casa o de alquilar (si no esta incluido en su pago de casa) $ $ Vida o incapacidad $ $ Salud y dental (que no esta incluido en otros gastos) $ $ Carro / Camión $ $ Propiedad $ $ Otro: $ $ Impuestos: Impuestos sobre ingresos o pagos de impuestos retenidos $ $ Impuestos sobre tierra $ $ Estimados pagos de impuestos (trimestre) $ $. Impuestos que debe sobre su tierra $ $ Forms/IC Form 12/01 B&A Form 3 Page 5

6 TIPO DE GASTO ACREEDOR office use Pagos a plazo: Vehículo: $ $ Vehículo: $ $ Vehículo: $ $ Propiedad que alquila $ $ Muebles $ $ Joyeria $ $ Bote $ $ Bienes financieros a hijo/s o esposa por un divorcio $ $ Gastos para que alguien cuide a sus hijos mientras que usted trabaje $ $ Préstamos estudiantil $ $ TOTAL $ $ Forms/IC Form 12/01 B&A Form 3 Page 6