Tiempos en el manejo del dolor abdominal agudo.

Transcripción

1 Terapia Intensiva Dra Mónica Emmerich Tiempos en el manejo del dolor abdominal agudo.

2 Objetivos Puesta al día: Diagnóstico, categorización y manejo de la pancreatitis aguda. Tratamiento de necrosis.timing Nueva clasificación?

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4 Diagnóstico Deben estar presentes al menos 2 de los siguientes criterios. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A). Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis, síntoma considerado como el inicio de PA. Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el valor normal. Hallazgos característicos en la TC o en estudios ecográficos.

5 PA: Proceso inflamatorio agudo del páncreas. Atlanta, revisión Categorías. Pancreatitis edematosa. Pancreatitis necrotizante Severidad. Leve: sin complicaciones locales ni FOM Moderada: puede tener complicaciones locales y/o FOM, transitorio Grave: FOM persistente > 48 hs

6 Fase Temprana 1 semana SIRS Fase tardía FOM persistente Complicaciones locales

7 Pancreas & Volume 42, Number 3, April 2013

8 Fallo orgánico persistente: aquel que no se resuelve en un período de 48hs. Crítica: es muy prolongado. Grado de recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada. 1 B

9 Nueva clasificación: propone dos causas de muerte: necrosis pancreática o peri( determinante local) y fallo orgánico persistente ( determinante sistémico) No esta basada en dos fases: temprana y tardía. Reconoce a la pancreatitis como una entidad intricada, evolutiva y dinámica. Ya hay estudios que no confirman esta distribución bimodal Esta clasificación puede aplicarse a partir de las 48 hs y puede ser potencialmente importante para decidir el tratamiento escalonado de la necrosis. Fallo Orgánico: Score de Marshall: 2 o mas puntos.

10 Severidad: Score de Marshall modificado Sistema Respiratorio. PaO2/FiO2 > < 101 Renal Creatinina mmol/l < ,34-1,69 1,70-3,10 3,11-4,39 > 4,39 Cardiovascular TAS > 90 < 90 Responde a fluidos < 90 No responde a fluidos < 90 ph < 7.30 < 90 ph< 7.20 Los Scores (Ranson, Apache, Bisap), los exámenes de laboratorio, la tomografía o la resonancia no han demostrado una utilidad en la predicción de la severidad de la PA

11 Manejo Inicial Ingreso a Terapia Intensiva. PA grave PA potencialmente grave: uno o mas fallos orgánicos al ingreso. Signos de alarma pancreática Signos de alarma: Clínicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de conciencia. Lab: proteína C reactiva (PCR) > 150 mg/l o elevación progresiva en 48 h; hematocrito > 44%, procalcitonina superior a 0,5 ng/ml en las primeras 24 h. Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal. Escalas pronósticas: APACHE II > 8; Ranson- Glasgow > 3 puntos.

12 Manejo Inicial Reanimación con líquidos: cristaloides, soluciones equilibradas ( Ringer). Según protocolos de reanimación. Monitoreo de PIA. Control de Presión de perfusión abdominal ( PPA): TAM-PIA: 50/60 mmhg Síndrome compartimental: PPA < 50 y disfunción de al menos un órgano. Manejo clínico o quirúrgico. Analgesia y sedación. Monitoreo

13 Manejo Inicial Soporte nutricional: Iniciar en forma precoz, una vez realizada la reanimación inicial. La nutrición enteral, gástrica o yeyunal, es superior a la parenteral. Alimentación gástrica: de preferencia. Disminuye translocación bacteriana. El intestino en reposo mantiene el FOM. La alimentación parenteral debe reservarse para casos de intolerancia o imposibilidad de la vía enteral.

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16 Manejo Inicial Antibióticos: Sólo para tratar infecciones extrapancreáticas. Desescalar con resultado de cultivos. No se deben utilizar en forma profiláctica Profilaxis antifúngica: no recomendada. Pentoxifilina-Inhibidores de la proteasa: no tienen rol claro. No utilizar

17 Manejo de las complicaciones locales Deterioro clínico o signos de sepsis 72 hs después de presentación inicial: TAC con contraste. Complicaciones locales: Colecciones líquidas peripancreáticas Pseudoquiste: colección encapsulada > 4 sem. Necrosis aguda. Con o sin pared. Estéril o infectada

18 Necrosis infectada Factor predisponente de mortalidad Oportunidad de necrosectomía. Procedimientos invasivos vs no invasivos Sospecha: persistencia o reagudización del SIRS con contraste TAC

19 Necrosis infectada Diagnóstico: no es sinónimo de cirugía Permitir la organización del tejido necrótico facilitando técnicamente la necrosectomía. La mortalidad después de la tercer semana es muy inferior a la de la cirugía temprana Retrasar al máximo la indicación quirúrgica mientras que la situación clínica lo permita. Tendencia a priorizar la clínica sobre la bacteriología.

20 Abordaje quirurgico ESTUDIO PANTER PAncreatitis Necrosectomy versus step up approach

21 EL PANTER STUDY (New Engl J Med, 2010) 378 pacientes con necrosis pancreática o peripancreática 88 pacientes con acceso retroperitoneal factible (1,2 pacientes por centro//año) RANDOMIZACIÓN Necrosectomía convencional por subcostal bilateral 7 muertes Drenaje percutáneo Solo DP (35%) DP + VARD (65%) 2 muertes 6 muertes

22 Drenaje percutáneo, a las 72 hs segundo drenaje, si no había mejoría y a las 72 hs, si persistía, cirugía video asistida ( VARD). Resultados: Mortalidad. Necrosectomía abierta: 16 % Manejo escalonado: 19 % Por qué mas mortalidad? Los pacientes con sepsis no controlada por el drenaje percutáneo se agravaron por el retardo en indicar la cirugía Existían diferencias significativas en la gravedad clínica y grado de necrosis entre los pacientes que respondieron y los que no respondieron al drenaje percutáneo

23 Claves: Detectar aquellos pacientes que no van a controlar la sepsis, para no retrasar cirugía. Extensión de necrosis? Necrosis infectada tiene asociado liquido purulento a tensión El drenaje percutáneo del líquido permite dejar la necrosis y tratarla como si fuera necrosis estéril. Cirugía: postergarla lo más posible

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25 Cuándo operar un seudoquiste? Nunca antes de las 4 semanas Las colecciones agudas pueden reabsorberse La necrosectomía puede no ser completa Nunca cuando existen fallas orgánicas El drenaje percutáneo o el drenaje endoscópico están indicados (contemporización)

26 Seudoquiste Con disfunciones orgánicas orgánicas CONTEMPORIZACIÓN Sin disfunciones CIRUGÍA Resolución Persistencia

27 Otras complicaciones Trombosis venosa esplácnica: focalizar tratamiento en pancreatitis. Anticoagulación sólo si se extiende a porta o mesentérica superior con compromiso hepático o de la perfusión intestinal. Pseudoaneurismas: raro, hemorragias. Angiografía. Síndrome compartimental abdominal. Complicaciones sistémicas. Diabetes.

28 Tratamiento de factores predisponentes Pancreatitis biliar: CPRE: En las primeras 24 hs si hay colangitis. Cuando hay obstrucción persistente de vía biliar. Colecistectomía: antes del alta. En pacientes con severa necrosis, esperar resolución de colecciones e inflamación. Barro biliar: investigar microlitiasis. Colecistectomía Hipertrigliceridemia. Hipercalcemia. Tratamientos específicos

29 Conclusiones Categorizar al ingreso. Marshall 2 o mas: grave. Internación en UTI. Nutrición temprana. Gástrica o enteral. Limitar uso de nutrición parenteral. Antibióticos: no profilácticos.sólo con sospecha de necrosis infectada o para tratar infecciones extrapancreáticas. Si no resuelve FOM en 72 hs ( o se deteriora) TAC con contraste, además de otros estudios para descartar complicaciones extrapancreáticas. Necrosis infectada: manejo escalonado.

30 Repasando APACHE 8 Marshall 2 Bisap 2 Derrame Pleural, Obesa DIA 0 DIA 1 DIA 12 DIA 14 DIA 16 GUARDIA UTI COLANGIO RMN Día 14: Tac de abdomen con contraste? TRATAMIENTO MEDICO REGISTROS FBRILES TC TORAX ATB PTZ SALA GENERAL DISTENSION ABDOMINAL VOMITOS FIEBRE TC ABDOMEN ATB IMIPENEM A L T A V O L U N T A R I A Fase temprana: 0-7 días Fase de complicaciones: 7 día en adelante

31 APACHE 15 Marshall 2 Bisap 2 DIA 26 DIA 32 DIA 73 DIA 97 GUARDIA TRATAMIENTO MEDICO UTI O B I T O TRATAMIENTO PERCUTANEO TRATAMIENTO QUIRURGICO SHOCK SEPTICO FALLA ORGANICA MULTIPLE TC ABDOMEN TC ABDOMEN ATB IMIPENEM FLUCONAZOL ATB IMIPENEM VANCOMICINA COLISTIN FLUCONAZOL TIGECICLINA Tratamiento percutáneo: mas precoz????

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