Indicaciones para la gastroprotección

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1 Lo esencial en... Indicaciones para la gastroprotección Rosa Madridejos Mora y Eva Llobet Traveset Unidad de Farmacia de Atención Primaria. Hospital Mútua de Terrassa. CAP Sant Cugat del Vallès. Sant Cugat del Vallès. Barcelona. España. Puntos clave Hay evidencia probada de la relación causal entre los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (incluido el ácido acetilsalicílico) y el ulcus y las complicaciones derivadas: hemorragia digestiva alta, perforación, etc. Los inhibidores de la bomba de protones son el tratamiento de elección para la gastroprotección. Se recomienda gastroprotección en los pacientes tratados con AINE que presentan un riesgo alto o muy alto de sufrir reacciones adversas gastrointestinales. Errores a evitar No valorar otras alternativas analgésicas o antiinflamatorias a los AINE en los pacientes que presenten un riesgo elevado de efectos adversos gastointestinales. Indicar fármacos gastroprotectores de forma preventiva en pacientes asintomáticos que no toman No pautar gastroprotección junto con tratamiento de AINE o ácido acetilsalicílico en dosis bajas en pacientes de riesgo elevado. Palabras clave: Úlcera AINE Gastroprotección. Muchos medicamentos pueden causar efectos indeseables en el aparato digestivo, como náuseas, vómitos o dispepsia (tabla 1), aunque actualmente sólo hay evidencia probada de la relación causal entre los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (incluido el ácido acetilsalicílico [AAS]) y el ulcus y las complicaciones derivadas: hemorragia digestiva alta (HDA), perforación, etc. Los AINE pueden producir daños en el epitelio de la mucosa gástrica por una acción directa agresora del ácido sumada a una acción indirecta, mediante la inhibición de la acción protectora de las prostaglandinas. Actualmente se reconoce que casi la totalidad de los ulcus están relacionados con Helicobacter pylori y/o con el consumo de Últimamente también se está evaluando la incidencia y la gravedad de los efectos gastrointestinales (GI) de los bisfosfonatos, así como nuevas estrategias de protección con melatonina o con antagonistas de los receptores de leucotrienos, pero no se han realizado estudios suficientes para realizar recomendaciones en este sentido. El término citoprotección fue introducido por Robert en 1979, cuando describió la acción protectora de las prostaglandinas frente a agresiones de la mucosa gástrica con sustancias como etanol o ácidos fuertes. El mecanismo preciso todavía no está bien definido, pero tiene estrecha relación con la acción estimulante sobre la secreción de mucus y bicarbonato por la mucosa gástrica, así como por un aumento de la microcirculación y de los compuestos sulfidrilos. Los antihistamínicos H2 (anti-h2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ejercen su acción protectora por la inhibición de la secreción ácida. En prevención primaria (pacientes sin úlcera péptica previa) el omeprazol en dosis de 20 mg/día, el misoprostol 200 μg/6 h y la famotidina 40 mg/día han demostrado ser eficaces para disminuir el riesgo de gastropatía derivada del consumo de La ranitidina sólo ha demostrado ser eficaz en la prevención del ulcus duodenal, pero no del gástrico. En pacientes con antecedentes de ulcus, el omeprazol, el misoprostol y los anti-h2 han demostrado ser eficaces, aunque el efecto protector de los IBP es superior al de los anti-h2. Misoprostol presenta una elevada incidencia de efectos adversos, por lo que los IBP son el tratamiento de primera elección. En un inicio, la gastroprotección tenía como objetivo prevenir las complicaciones graves que pudieran producirse con el consumo crónico de AINE en pacientes con riesgo GI elevado y que no tuvieran otra alternativa terapéutica. Actualmente, el consumo de los denominados protectores gástricos es muy elevado y la indicación de protección 294 FMC. 2009;16(5):294-8

2 TABLA 1. Frecuencia de síntomas dispépticos AINE (tradicionales y coxib), 10-25% AAS Clopidogrel 4-6% Antibióticos (macrólidos) Azitromicina 1% Eritromicina < 10% Bisfosfonatos 1-9% Sales de hierro 10-20% Metformina 1-5% AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; coxib: inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa. se ha ampliado al alivio de cualquier molestia dispéptica producida por medicamentos. No hay datos suficientes para realizar recomendaciones en este sentido. En la protección gástrica no relacionada con las complicaciones graves producidas por AINE deberían valorarse otros factores relacionados con la iatrogenia medicamentosa de los protectores gástricos, el incremento del riesgo de interacciones y la relación coste-beneficio de dichas pautas, así como su posible influencia en el cumplimiento terapéutico. Aspectos clínicos: paciente en tratamiento con AINE Los AINE producen un amplio abanico de efectos adversos GI; los más frecuentes son la dispepsia y el ulcus (en el 25% de los casos). Las complicaciones, como la HDA o las perforaciones, se producen en un porcentaje muy inferior (un 1-3%). Sin embargo, no hay una correlación clara entre la dispepsia y las complicaciones, ya que hasta el 60% de los pacientes que sufren una complicación grave no han presentado síntomas o signos de alerta previos. No todos los AINE tienen el mismo grado de gastrolesividad. Varios estudios han demostrado que el aceclofenaco, el diclofenaco, el ibuprofeno (en dosis < mg/día) y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (coxib) presentan un menor riesgo de producir HDA, mientras que el ketorolaco y el piroxicam presentan un riesgo más elevado. Qué pacientes necesitan gastroprotección? En la actualidad, hay consenso para recomendar la gastroprotección únicamente en los pacientes tratados con AINE que presentan un riesgo alto o muy alto de sufrir reacciones adversas GI (tabla 2). Cómo se puede minimizar el riesgo? Antes de prescribir un AINE, debería valorarse adecuadamente si es necesario, así como las alternativas disponibles según el tipo de enfermedad o síntoma que se va a tratar (p. ej., paracetamol en dolor, colchicina en la gota, etc.). En el caso de ser necesario el tratamiento con un AINE, seguir las pautas indicadas en la tabla 3 puede ayudar a reducir el riesgo de complicaciones GI. Actuación y seguimiento En el momento de establecer un tratamiento gastroprotector, es imprescindible valorar el perfil del paciente que se va a tratar (fig. 1). Paciente con nulo, bajo o moderado riesgo gastrointestinal No hay evidencia de la necesidad de gastroprotección en estos pacientes. TABLA 2. Factores de riesgo gastrointestinal Pacientes de alto riesgo gastrointestinal Pacientes 65 años de edad (un metaanálisis de 18 estudios observacionales demostró que a partir de los 60 años el riesgo se duplica cada 10 años, por lo que tienen 9,2 veces más riesgo los pacientes de más de 80 años que los de años) Historia previa de ulcus, hemorragia digestiva o perforación gastroduodenal Uso concomitante de fármacos que aumentan el riesgo de complicaciones GI (anticoagulantes orales, AAS [incluso en dosis bajas], corticoides, ISRS*) Comorbilidad grave (enfermedad, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes mellitus, hipertensión arterial) Necesidad de uso prolongado de AINE en las dosis máximas recomendadas Historia previa de hemorragia por úlcera u otras complicaciones GI Pacientes de muy alto riesgo gastrointestinal AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GI: gastrointestinales; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Basado en las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) *Los ISRS se han incluido por las nuevas evidencias disponibles (De Abajo et al. Arch Gen Psychiatry. 2008;65: ). FMC. 2009;16(5):

3 TABLA 3. Recomendaciones para minimizar el riesgo gastrointestinal de los AINE Utilizar sólo un AINE al mismo tiempo (incluidas la vía oral y la vía tópica) Escoger AINE menos gastrolesivos Utilizar la mínima dosis posible, ya que el riesgo de reacción adversa es dependiente de la dosis Tratar durante el mínimo tiempo posible Gastroproteger a los pacientes de alto riesgo y muy alto riesgo AINE: antiinflamatorios no esteroideos. Paciente con alto riesgo gastrointestinal (tabla 1) La evidencia disponible demuestra que se debe establecer gastroprotección en estos pacientes cuando utilicen AINE, ya sea de forma crónica o aguda. La estrategia gastroprotectora vendrá modulada también por el riesgo del paciente. En los pacientes sin riesgo, tanto la asociación de un AINE clásico más IBP como los coxib han demostrado su eficacia; la asociación de AINE clásico más IBP es la opción más coste-efectiva y la más recomendada. Los aspectos relacionados con el riesgo se comentan en un apartado posterior. En los pacientes tratados de forma concomitante con fármacos que aumentan el riesgo de complicaciones GI (anticoagulantes orales, corticoides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), debe valorarse la necesidad del AINE antes de pautar la gastroprotección. Un aspecto controvertido es la necesidad o no de erradicar H. pylori en los pacientes tratados con AINE, dada su demostrada acción sinérgica en la producción de la úlcera péptica y sus complicaciones. En función de la evidencia disponible actualmente, parece razonable recomendar la erradicación únicamente en los pacientes con historia previa de úlcera. Si además presentan otros factores de riesgo, es necesario instaurar un tratamiento gastroprotector posterior a la erradicación. Paciente con muy alto riesgo gastrointestinal (tabla 2) La mejor estrategia en estos pacientes es evitar el consumo de Los estudios disponibles sugieren que ni los coxib ni la asociación de un AINE clásico más IBP confieren una protección suficiente, por lo que la asociación de un coxib más IBP podría ser la estrategia más beneficiosa. Aspectos clínicos: paciente en tratamiento con AAS en dosis bajas para la prevención El uso de AAS en dosis bajas se asocia a un riesgo incrementado de complicaciones GI. Los datos disponibles de estudios controlados frente a placebo muestran que los pacientes que toman AAS en dosis de ,5 mg presentan un riesgo de HDA con una odds ratio entre 1,5 y 3,1 frente al grupo sin tratamiento. Un estudio español reciente ha demostrado que hasta un 12% de todas las complicaciones GI graves pueden atribuirse a la utilización de aspirina en dosis bajas. Qué pacientes necesitan gastroprotección? Los estudios han demostrado que tienen un mayor riesgo GI los pacientes con antecedentes de úlcera o HDA y los que toman concomitantemente La evidencia del papel de la dosis, la edad, la presencia de H. pylori, el tratamiento con anticoagulantes, antiagregantes o corticoides como factor de riesgo en estos pacientes es muy escasa, y no permite extraer conclusiones definitivas. Sin embargo, los consensos de expertos recomiendan considerar los mismos factores de riesgo que en la gastroprotección por Cómo se puede minimizar el riesgo? Hay dudas sobre el beneficio global de la aspirina en dosis bajas en la prevención primaria debido al incremento de riesgo GI y sus consecuencias. En prevención secundaria, cuando la indicación de forma profiláctica es indefinida, el seguimiento del tratamiento debe dirigirse a valorar los posibles efectos adversos, y a evitar los factores y fármacos concomitantes que pueden aumentar el riesgo. Actuación y seguimiento Algunos estudios epidemiológicos demuestran que la utilización de omeprazol y otros IBP reduce de forma significativa el riesgo de HDA asociada a la toma de AAS en dosis bajas. La efectividad del misoprostol o los anti-h2 es controvertida. La opción de tratar con un IBP es preferible a la de sustituir el AAS por clopidogrel. Por tanto, se recomienda asociar un IBP en los pacientes de alto riesgo GI en tratamiento con AAS en dosis bajas. En los pacientes que han presentado úlcera o HDA se recomienda también la erradicación de H. pylori, aunque debe continuarse también con el tratamiento con IBP. Los pacientes que toman simultáneamente AINE y AAS en dosis bajas deben considerarse pacientes con riesgo y un alto riesgo GI. Cabe destacar que el uso de AAS concomitantemente a un coxib reduce el beneficio marginal de estos AINE frente a los convencionales. Si estos pacientes tienen antecedentes de úlcera o complicaciones relacionadas, la mejor estrategia es evitar el uso de cualquier Casi un 20% de los pacientes que toman AAS en dosis bajas presentan dispepsia, pero, como con los AINE, hay una escasa correlación entre dichos síntomas y la HDA o sus complicaciones. No hay evidencia de que las personas con 296 FMC. 2009;16(5):294-8

4 Paciente que requiere tratamiento con AINE (previa valoración de las alternativas farmacológicas disponibles) Valoración del riesgo gastrointestinal Nulo, bajo o moderado riesgo gastrointestinal Alto riesgo gastrointestinal Muy alto riesgo gastrointestinal AINE sin gastroprotección Valorar historia previa de úlcera Infección por Helicobacter pylori? Sin antecedentes de úlcera Antecedentes de úlcera no complicada Sí Erradicación No Infección por Helicobacter pylori? Valorar riesgo 3 Sí Erradicación No Sin riesgo Con riesgo Valorar riesgo 3 Coxib + IBP Evitar todos los AINE Sin riesgo Con riesgo AINE clásico + IBP o coxib Evitar AINE o AINE clásico + IBP Figura 1. Algoritmo para la gastroprotección en pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). AAS: ácido acetilsalicílico; coxib: inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa; IBP: inhibidores de la bomba de protones. 1 Según los factores de riesgo recogidos en la tabla 1. 2 Los pacientes con antecedentes de úlcera hemorrágica se consideran pacientes de muy alto riesgo gastrointestinal. 3 Los pacientes en tratamiento con AAS en dosis bajas se consideran pacientes con riesgo. dispepsia por la toma de AAS mejoren sus síntomas si se cambia este fármaco por clopidogrel. Aspectos clínicos: otros Pacientes en tratamiento con paracetamol o metamizol En dosis terapéuticas inhiben la ciclooxigenasa 1 de forma muy débil, por lo que producen con menor frecuencia efectos GI. Hay pocos estudios que evalúen el riesgo de complicaciones. En un estudio de casos y controles, el riesgo de HDA de metamizol fue similar al de aceclofenaco, paracetamol, clonixinato de lisina y propifenazona. En un estudio realizado en voluntarios sanos a los que se administraba metamizol se observaron lesiones en la mucosa gástrica más frecuentes y graves, comparado con placebo, al utilizar la dosis de 3 g/día durante 15 días. No se observaron diferencias con la dosis de 1,5 g/día. No hay suficiente evidencia para recomendar gastroprotección en pacientes tratados con paracetamol ni con metamizol. Algunas recomendaciones de expertos consideran aplicar medidas preventivas cuando se utiliza metamizol en pacientes de edad avanzada y de muy alto riesgo GI. En cualquier caso, se recomienda no sobrepasar las dosis recomendadas en la ficha técnica. FMC. 2009;16(5):

5 Paciente que toma fármacos que producen dispepsia La alternativa mejor pasa por evitar el fármaco, o probar una alternativa y reducir la frecuencia de pauta y/o la dosis. Si las molestias dispépticas son importantes, se puede añadir un fármaco antisecretor (estas recomendaciones están basadas únicamente en la experiencia práctica clínica). Bibliografía general Brown TJ, Hooper L, Elliott RA, Payne K, Webb R, Roberts C, et al. A comparison of the cost-effectiveness of five strategies for the prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal toxicity: a systematic review with economic modelling. Health Technol Asses. 2006;10:38. Chan FKL. Management of high-risk patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs or aspirin. Drugs. 2006;66 Suppl 1:23-8. Clinical Knowledge Summaries (CKS). NSAIDs. Marzo 2007 [citado Jul 2008]. Disponible en: Lanas A, Scheiman J. Low-dose aspirin and upper gastrointestinal damage: epidemiology, prevention and treatment. Curr Med Res Opin. 2007;23: Lanas A, Martín-Mola E, Ponce J, Navarro F, Piqué JM, Blanco FJ. Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los antiinflamatorios no esteroideos. Recomendaciones de la Asociación Española de Gastroenetrología y de la Sociedad Española de Reumatología. Gastroenterol Hepatol. 2003;26: FMC. 2009;16(5):294-8