NUEVO ESQUEMA DE ASIGNACIÓN DE PAUTAS DE TRATAMIENTO Enero-2009 (Ver Diagrama Básico de asignación de protocolo de asignación de IS)

Transcripción

1 NUEVO ESQUEMA DE ASIGNACIÓN DE PAUTAS DE TRATAMIENTO Enero-2009 (Ver Diagrama Básico de asignación de protocolo de asignación de IS) A) BASE: TRIPLE con PREDNISONA+ + MICOFENOLATO Pacientes sin características que indiquen una de las pautas siguientes. En los TR de donante vivo sin riesgo inmunológico se añadirá BASILIXIMAB a este esquema. B) PAUTA DE INTRODUCCIÓN RETRASADA DE ( AÑOSOS ): INDUCCIÓN CON BASILIXIMAB, PREDNISONA, MICOFENOLATO con introducción diferida de a dosis baja. Casos que reúnan simultáneamente estas dos características: - Riesgo mayor de necrosis tubular. Al menos una de estas: - Donante con 60 o más años o de años de causa vascular. - Donante a corazón parado - Isquemia fría prolongada (>30 horas) - Riesgo inmunológico reducido. Debe cumplir las 4 condiciones: - Receptor con 50 años o más. - PRA en el último año negativo o menor del 10%; máximo menor del 26%. - Primer trasplante de un solo órgano. - Cross-match negativo en T y B actual e histórico C) PAUTA RIESGO INMUNOLÓGICO INTERMEDIO: INDUCCION CON BASILIXIMAB, ESTEROIDES, Y En pacientes sin factores de especial riesgo inmunológico (ver abajo) y que presenten una sola de las siguientes características: - Primer TR con tasa de PRA de 10-30% en los 6 meses previos al trasplante. - Retrasplante con pérdida del TR anterior por causa no inmunológica o después del primer año, sin inmunización actual (PRA de últimos 6 meses < 10%). - Cross-match positivo en T en el suero pico o en B actual-últimos meses en primer trasplante y no inmunizados (PRA siempre <10%) - En pacientes con gran urgencia clínica ( superurgentes ) en los que deba reducirse al mínimo la posibilidad de rechazo. D) PAUTA DE RIESGO INMUNOLÓGICO MUY ELEVADO: INDUCCIÓN CON TIMOGLOBULINA, ESTEROIDES, Y MICOFENOLATO En pacientes con especial riesgo inmunológico: - Hiperinmunizados actuales (PRA>= 30% en los 6 meses previos al trasplante). - Retrasplante con pérdida del TR anterior por causa inmunológica durante el primer año. - Cross-match positivo en T en el suero pico o en B actual-últimos meses* con algún grado de inmunización. - Acumulación de factores: dos o más de los siguientes: - Retrasplante con pérdida del TR anterior por causa no inmunológica o después del 1º año - PRA de 10-50% en los 6 meses previos al trasplante. - Pacientes con gran urgencia clínica * Nota: Ante un cross-match positivo la norma general es evitar el TR en pacientes inmunizados o retrasplantados. No obstante se tomará la decisión de acuerdo con las circunstancias del caso. Así puede plantearse, por ejemplo, si: Positivo T pico en pacientes altamente inmunizados (H3 de las placas) Positivo T pico o B actual en pacientes con inmunización escasa e historia anterior de muy numerosos crossmatch positivos en T actual. Factores a favor de trasplantar: tiempo lista de espera para el primer TR muy largo (>6 años) con alarmas repetitivas, urgencia clínica, buen muestreo de sueros en el último año, no incompatibilidad en DR. Factores en contra: los opuestos. Imprescindible: T negativo en todo el último año. Respecto a esquemas previos los principales cambios son que se intensifica la inmunosupresión en grados bajos de sensibilización, se acelera la reducción de esteroides y minimización de tacrolimus y se flexibiliza el uso de MMF después del primer mes. Obviamente esto se modificará de acuerdo con criterios clínicos, porque algunos pacientes precisarán disminución por mala tolerancia digestiva (plantear paso precoz a MICOFENOLATO SÓDICO MYFORTIC) o citopenias; especial atención a los que reciben valganciclovir profiláctico. En los casos apropiados se considerará la inclusión en ensayos clínicos en curso de acuerdo con los criterios de inclusión / exclusión correspondientes.

2 Pauta BASE: TRIPLE Tacrolimus + MMF+ Esteroides >Día 60(3º mes): 5 mg/día En los casos con buena evolución (no rechazo, buena función, sin proteinuria) puede plantearse la retirada de esteroides a partir del 2º mes, sobre todo si hay especial indicación (osteoporosis, glucemia basal alterada, etc). En los restantes, se mantendrá hasta el final del primer año. CELLCEPT: 1ª dosis de 1 gramo pre-tr, oral o IV. Continuar desde el postoperatorio imediato, oral o IV. 1º mes: Dosis: 1 g cada 12 horas. Puede fraccionarse más si es preciso. En caso de intolerancia, administrar con las comidas o plantear paso a MICOFENOLATO SÓDICO (MYFORTIC) a dosis equivalentes. Algunos pacientes pueden requerir reducción por citopenia. Resto de 1º año: 500 mg cada 12 horas (1 hora antes de desayuno y cena), excepto en pacientes concretos por elevado peso corporal o indicación de reducción acelerada de tacrolimus y/o esteroides. PROGRAF, comenzar en postoperatorio inmediato. Dosis: 0.10 mg / Kg peso / 12 horas (una hora antes de desayuno y cena), ajustando para mantener niveles: Días 1-15: ng/ml Hasta el Días 16-30: 8-12 ng/ml Hasta el Después: 5-10 ng/ml (bajando a lo largo del 1º año). Al alta: pasar a ADVAGRAF en igual dosis diaria.

3 Pauta BASE Donante VIVO: Basiliximab + Tacrolimus + MMF+ Esteroides BASILIXIMAB (Simulect) 1ª dosis pre-tr : 20 mg 2ª dosis al día 4º: 20 mg, el día Administrar en perfusión en en minutos >Día 60(3º mes): 5 mg/día En los casos con buena evolución (no rechazo, buena función, sin proteinuria) puede plantearse la retirada de esteroides a partir del 2º mes, sobre todo si hay especial indicación (osteoporosis, glucemia basal alterada, etc). En los restantes, se mantendrá hasta el final del primer año. CELLCEPT: 1 gramo cada 12 horas desde 48 horas antes del TR. Continuar desde el postoperatorio imediato, oral o IV. 1º mes: Dosis: 1 g cada 12 horas. Puede fraccionarse más si es preciso. En caso de intolerancia, administrar con las comidas o plantear paso a MICOFENOLATO SÓDICO (MYFORTIC) a dosis equivalentes. Algunos pacientes pueden requerir reducción por citopenia. Resto de 1º año: 500 mg cada 12 horas (1 hora antes de desayuno y cena), excepto en pacientes concretos por elevado peso corporal o indicación de reducción acelerada de tacrolimus y/o esteroides. PROGRAF: 0.05 mg /Kg peso / 12 horas desde 48 horas antes del TR. Solicitar nivel valle la mañana del TR. Continuar en postoperatorio inmediato a dosis: 0.10 mg / Kg peso / 12 horas (una hora antes de desayuno y cena), ajustando para mantener niveles (ver nivel pretr): Días 1-15: ng/ml Hasta el Días 16-30: 8-12 ng/ml Hasta el Después: 5-10 ng/ml (bajando a lo largo del 1º año). Al alta: pasar a ADVAGRAF en igual dosis diaria.

4 Pauta AÑOSOS: Basiliximab + MMF+ esteroides + introducción retrasada de tacrolimus. BASILIXIMAB (Simulect) 1ª dosis pre-tr : 20 mg 2ª dosis al día 4º: 20 mg, el día Administrar en perfusión en en minutos Día 60 (3º mes): 5 mg/día En los casos con buena evolución (no rechazo, buena función, sin proteinuria) y especial indicación, puede plantearse la retirada de esteroides a partir del 2º mes, sobre todo si hay especial indicación (osteoporosis, glucemia basal alterada, etc).. En los restantes, se mantendrá hasta el final del primer año. CELLCEPT: 1ª dosis de 1 gramo pre-tr, oral o IV. Continuar desde el postoperatorio imediato, oral o IV. 1º Mes: 1 gramo cada 12 horas (1 hora antes de desayuno y cena). Puede fraccionarse más si es preciso. En caso de intolerancia, administrar con las comidas o plantear paso a MICOFENOLATO SÓDICO (MYFORTIC) a dosis equivalentes. Resto de 1º año: Disminuir a 500 mg cada 12 horas, excepto en pacientes concretos de elevado peso corporal o reducción acelerada de tacrolimus y/o esteroides. PROGRAF, comenzar a partir del día 3º si hay función renal (creatinina en descenso), o en cualquier caso al día 5º. Dosis: 0.05 mg / Kg peso / 12 horas (una hora antes de desayuno y cena), ajustando para mantener niveles entre 4 y 8 ng/ml. Todo el primer año. Al alta: pasar a ADVAGRAF en igual dosis diaria.

5 Pauta RIESGO INMUNOLÓGICO INTERMEDIO: Basiliximab + MMF+ esteroides + tacrolimus. BASILIXIMAB (Simulect) 1ª dosis pre-tr : 20 mg 2ª dosis al día 4º: 20 mg, el día Administrar en perfusión en en minutos Días 60-90: 7.5 mg/día Hasta el Día 91 (3º mes): 5 mg/día CELLCEPT: 1ª dosis de 1000 mg pre-tr, oral o IV. Continuar desde el postoperatorio imediato, oral o IV. 1º mes: Dosis: 1000 mg cada 12 horas. Puede fraccionarse más si es preciso. En caso de intolerancia administrar con las comidas o plantear paso a MICOFENOLATO SÓDICO (MYFORTIC) a dosis equivalentes. Algunos pacientes pueden requerir reducción por citopenia. Resto de 1º año: mg cada 12 horas (1 hora antes de desayuno y cena), dependiendo de la tolerancia y del resto de inmunosupresión (dosis más altas si niveles reducidos de tacrolimus). PROGRAF, 1ª dosis pre-tr: 0.10 mg /Kg Continuar en postoperatorio inmediato a : 0.10 mg / Kg peso / 12 horas (una hora antes de desayuno y cena), ajustando para mantener niveles: Días 1-60: ng/ml Hasta el Después: 5-15 ng/ml (bajando a lo largo del 1º año) Al 1º mes: pasar a ADVAGRAF en igual dosis diaria.

6 Pauta RIESGO INMUNOLÓGICO ALTO: Timoglobulina + MMF+ esteroides + tacrolimus. TIMOGLOBULINA: mg/ Kg / día. A ajustar para contaje de linfocitos totales o CD3 < 20 /mm3. Viales de 25 mg: <50 Kg, 2 viales; Kg, 3 viales; >70 Kg, 4 viales. Diluidos en 500 ml de suero fisiológico a pasar en 6-8 horas*. Premedicación: Una hora antes: Metilprednisolona, 125 mg (1ª-2ª dosis) Paracetamol, 1 gramo 10 minutos antes: Polaramine, 1 amp. IV. 1ª dosis en post-tr inmediato. Duración: 7 días. Hasta el Día 1-(2): Metilprednisolona: 125 mg IV (una hora antes de la Timoglobulina) Días 2 (3) -14: 20 mg/día Hasta el Días 60-90: 7.5 mg/día Hasta el Día 91 (3º mes): 5 mg/día CELLCEPT: 1ª dosis de 1000 mg pre-tr, oral o IV. Continuar desde el postoperatorio imediato, oral o IV. 1º mes: Dosis: 500 mg cada 12 horas. Puede fraccionarse más si es preciso. En caso de intolerancia administrar con las comidas o plantear paso a MICOFENOLATO SÓDICO (MYFORTIC) a dosis equivalentes. Algunos pacientes pueden requerir reducción por citopenia. Resto de 1º año: mg cada 12 horas (1 hora antes de desayuno y cena), dependiendo de la tolerancia y del resto de inmunosupresión (dosis más altas si niveles reducidos de tacrolimus). PROGRAF, 1ª dosis pre-tr: 0.10 mg /Kg Continuar en postoperatorio inmediato a : 0.10 mg / Kg peso / 12 horas (una hora antes de desayuno y cena), ajustando para mantener niveles: Días 1-21: ng/ml Hasta el Días 22-60: ng/ml Hasta el Después: 5-15 ng/ml (bajando a lo largo del 1º año). Al 1º mes: pasar a ADVAGRAF en igual dosis diaria. PROFILAXIS CMV: dosis profiláctica (50%). Desde el 3º día: Ganciclovir IV, 2,5 mg/kg de peso /12 horas, IV en infusión Al alta o retirada de vía: Valganciclovir (VALCYTE), 450 mg/12 horas, oral. Ajustar para función renal. Duración: 3 meses (según situación individual). * Prueba cutánea antes de primera dosis en caso de posibilidad de sensibilización previa por cuestionario: antecedente de alergia a proteina de conejo o administración anterior de Timoglobulina (retrasplantes). Inyectar 0.1 ml de Timoglobulina ml de suero fisiológico en cara interna de antebrazo. Positiva si reacción urticarial > 1 cm de diámetro. En caso de duda, infusión de prueba de de dilución 1:1000 de Timoglobulina.