SOLICITUD INDIVIDUAL DEL SERVICIO DE MENJAR A CASA AL AYUNTAMIENTO DE

Transcripción

1 SOLICITUD INDIVIDUAL DEL SERVICIO DE MENJAR A CASA AL AYUNTAMIENTO DE A DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (*) D.N.I. ESTADO CIVIL FECHA NACIMIENTO DOMICILIO (calle, plaza, número, piso): DOMICILIO ALTERNATIVO (En caso de ausencia en el momento de entrega, preferentemente mismo edificio o colindante o lo más próximo posible al domicilio habitual de entrega) LOCALIDAD PROVINCIA TELF. FIJO TELF. MÓVIL OTRO TELF. CONTACTO B DATOS DEL CÓNYUGE D.N.I. C CERTIFICADO MINUSVALÍA Posee certificado de minusvalía igual o superior al 33 % SI NO D AUTORIZACIÓN Autorizo expresamente al Ayuntamiento de para que, conforme lo dispuesto en el artículo 7 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, pueda ceder los datos de carácter personal y relativos a la salud a la empresa prestadora del servicio Menjar a Casa, a los únicos efectos de verificar las condiciones necesarias para disfrutar del mencionado servicio. Firma 1

2 E DOCUMENTACIÓN A APORTAR Fotocopia del DNI de la persona solicitante. Certificado de la pensión de jubilación o por cualquier otro concepto, del solicitante y del cónyuge, en su caso. Informe social del solicitante, según modelo oficial. Informe médico del solicitante, según modelo oficial. Declaración responsable del solicitante, según modelo oficial. Certificado de minusvalia, en su caso. F REQUISITOS PARA LA ADMISIÓN Tener edad igual o superior a 65 años Tener edad igual o superior a 60 años; tener edad superior a 18 años con certificado de minusvalía. En ambos supuestos siempre que convivan con un beneficiario mayor de 65 años, y se encuentren en situación de dependencia. Tener autonomía suficiente para la preparación e ingesta de los alimentos objeto del servicio y/o soporte familiar/servicio de ayuda a domicilio. En caso de no tener autonomía suficiente deberá aportar compromiso por escrito de familiares o de la entidad local en el que se responsabilicen de dichas tareas. Estar empadronado en alguno de los municipios de la Comunidad Valenciana que participan en el programa piloto y cuyo Ayuntamiento haya formalizado el Convenio de colaboración con la Conselleria de Bienestar Social. Precisar del servicio, acreditado mediante el informe social y el informe médico., de de La persona solicitante Firma (*) Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con una finalidad exclusivamente administrativa (Decreto 96/1998 de 6 de julio del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre). SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYTO. DE 2

3 INFORME MÉDICO (Anexo a solicitud de Menjar a Casa ) A DATOS DEL MÉDICO Nº COLEGIADO/A En relación con la solicitud del servicio de Menjar a Casa de la persona identificada a continuación: B D.N.I. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE 1. DIAGNÓSTICO 2. AFECCIONES MÁS IMPORTANTES Diabetes Cardiovasculares Digestivas y/o hepatobiliares Hipertensión/Hipotensión Renales y vías urinarias Reumatológicas Otras 3. TIPO DE DIETA RECOMENDADA Saludable o normal De régimen Diabética Fácil masticación Diabética de fácil masticación 4. ATENCIONES QUE PRECISA MOVILIDAD 1. Camina con normalidad 2. Camina con dificultad o con ayuda de un bastón 3. Camina con ayuda de muletas, andador, etc. 4. En silla de ruedas 1

4 VESTIMENTA 5. Se viste sin ayuda y correctamente 6. Se viste solo pero incorrectamente 7. Precisa alguna ayuda para vestirse 8. Incapaz de vestirse sin ayuda ASEO 9. Se asea sin ayuda 10. Se asea solo pero incorrectamente 11. Precisa ayuda para asearse 12. Incapaz de asearse sin ayuda ALIMENTACIÓN 13. Se alimenta correctamente y sin ayuda 14. Se alimenta correctamente con ayuda mínima 15. se alimenta correctamente y precisa ayuda con frecuencia 16. Presenta problemas de nutrición y es incapaz de alimentarse, precisando ayuda LIMITACIÓN VISUAL 17. Ninguna o leve 18. Moderada 19. Importante 20. Total 5. SITUACIÓN PSÍQUICA ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y EN EL ESPACIO 21. Completamente orientado 22. Desorientado ocasional 23. Desorientado frecuente 24. Completamente desorientado TRASTORNOS EN LA MEMORIA 25. Ninguno 26. Ligeros 27. Moderados 28. Importantes 6. OBSERVACIONES DE INTERÉS, de de Firma y sello 2

5 A INFORME SOCIAL (Anexo a solicitud de Menjar a Casa ) DATOS DEL AYUNTAMIENTO AYUNTAMIENTO DE, Y TELÉFONO DEL/DE LA TRABAJADOR/A SOCIAL QUE EMITE EL INFORME B DATOS DEL SOLICITANTE D.N.I. C DATOS DEL INFORME LA PERSONA SOLICITANTE PUEDE UTILIZAR POR SI MISMO EL SERVICIO VIVE SOLO TIENE VÍNCULOS FAMILIARES RELACIONES VECINALES: LE PRESTAN APOYO PROCEDE LA NECESIDAD DE AYUDA DE OTRA PERSONA DISPONE EN SU DOMICILIO DE FRIGORÍFICO/CONGELADOR DISPONE EN SU DOMICILIO DE MICROONDAS/HORNO 1

6 PRESTACIONES QUE RECIBE 1. AYUDA A DOMICILIO 2. TELEASISTENCIA 3. OTROS (ESPECIFICAR) D DATOS PARA VALORACIÓN DE LA SOLICITUD UNIDAD DE CONVIVENCIA 1. Más de una persona, ninguna con dependencia 2. Más de una persona, alguna con dependencia 3. Persona sola 4. Persona sola con problemas de movilidad PENSIÓN MEDIA MENSUAL (En el caso de cónyuges la suma de las pensiones se dividirá por 2 para obtener la pensión media individual a efectos de aplicar el baremo) 5. Menos de 525 euros 6. Más de 525 y menos de Más de 650 y menos de Más de 750 y menos de Más de 850 y menos de Más de 950 y menos de Más de y menos de Más de y menos de Más de y menos de Más de y menos de Más de EDAD 16. De 65 a 70 años 17. De 71 a 80 años 18. De 81 a 85 años 19. Más de 85 años CERTIFICADO MINUSVALÍA Rellenar en caso de estar en posesión de minusvalía igual o superior al 33% 20. Igual o superior al 33 % e inferior al 65% 21. Igual o superior al 65 % e inferior al 75% 22. Igual o superior al 75% 2

7 OTRAS CIRCUNSTANCIAS 23. Se señalarán aquellas situaciones específicas que se estime oportuno y que no han sido contempladas en los parámetros establecidos. OBSERVACIONES, de de Firma: (Trabajador/a social) 3

8 DECLARACIÓN RESPONSABLE D., con DNI/NIF, domiciliado en (calle/plaza/avenida), nº, piso, puerta del municipio de, provincia de. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que he solicitado el servicio de Menjar a Casa y el Ayuntamiento de ha resuelto favorablemente la concesión del mismo. Que conforme a las condiciones establecidas me comprometo a abonar a la empresa adjudicataria del servicio, el importe establecido como aportación del usuario/beneficiario del servicio, fijada en euros/servicio por el suministro de la comida de lunes a viernes, excepto los días festivos de carácter nacional y autonómico así como a realizar las pautas indicadas por la empresa prestadora del servicio sobre la buena conservación de los alimentos Que asimismo me comprometo a comunicar al Ayuntamiento de con una antelación de 10 días, la suspensión temporal o definitiva en el servicio de Menjar a casa por causas motivadas. Que exonero expresamente a la Conselleria de Bienestar Social y al Ayuntamiento de de las obligaciones que me corresponden como usuario del servicio de Menjar a Casa. Que me adhiero al servicio de Menjar a Casa y asumo expresamente la obligación con la empresa adjudicataria del contrato, de pagar las tarifas previstas para ser usuario del servicio, así como, el resto de condiciones que me incumban y dimanen de la prestación del mismo. a de de (Firma)