PROCESO DE AUDITORIA-RESOLUCION 4700/2008

Transcripción

1 PROCESO DE AUDITORIA-RESOLUCION 4700/2008 La CAC recuerda a las EPS/EOC que para el proceso de auditoría se debe tener en cuenta lo contemplado en el artículo 5 de la resolución 4700/2008: Validaciones y auditoria de la información. La información reportada por las EPS y EOC en virtud de la presente resolución, podrá ser objeto, entre otras, de las siguientes validaciones : a) La información de pacientes se podrá contrastar con la información de que disponga el Ministerio de la Protección Social para verificar la afiliación y derechos de cada uno de los pacientes. b) Los costos asociados al paciente en cada una de las patologías y alternativas terapéuticas a que se refiere el artículo 9 de la Resolución 3215 de 2007 se podrán comparar contra los costos reportados en los registros de prestación de servicios enviados al Ministerio de la Protección Social para llevar a cabo el estudio de suficiencia de la UPC. c) c) La información reportada podrá ser objeto de revisión por parte del Ministerio de la Protección Social y por el organismo de Administración de la Cuenta de Alto Costo, con el fin de detectar y corregir duplicaciones e inconsistencias en la información. La CAC aclara que cada entidad es responsable de la información que suministra, y de las correcciones e inconsistencias, las cuales debe comunicar a la CAC para que realice los ajustes pertinentes, solicitando estos ajustes mediante comunicado firmado por el representante legal de la entidad. Según lo contemplado en el articulo 6 resolución 4700/2008 d) La información reportada podrá ser objeto de la auditoría contratada por la Cuenta de Alto Costo, la cual contempla muestras representativas de cada una de las EPS y EOC, con el fin de garantizar la calidad, confiabilidad y veracidad de la información que reporta cada una de las EPS y EOC. La firma de auditoría es contratada por la junta directiva de la CAC, la cual fue elegida según proceso de invitación publica realizado previamente.

2 e) La información consolidada en virtud de la presente resolución será divulgada y ampliamente difundida tanto por el Organismo de Administración de la Cuenta de Alto Costo como por el Ministerio de la Protección Social. En cumplimiento del Decreto 2699 de 2007, las bases de datos que se conformen con la información reportada en virtud de la presente resolución serán de público conocimiento y de fácil acceso para toda la población, por lo que tanto los resultados de los análisis como las bases de datos para la operación de la Cuenta de Alto Costo, con todos los registros reportados por las EPS y EOC serán publicados en la página de Internet de la Cuenta de Alto Costo y en la página de Internet del Ministerio de la Protección Social, garantizando siempre los derechos al Hábeas Data de los pacientes, a través de codificaciones que oculten la identidad de los mismos. f) Artículo 6. Responsabilidad de los representantes legales. La oportunidad y calidad de la información que se remita en aplicación de la presente resolución, se entenderá presentada en los términos previstos en el artículo 3º del Decreto 2699 de 2007, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya. Proceso auditoria. La CAC una vez publica el informe de casos totales definitivos correspondientes a la fecha de corte del reporte, el cual es verificado por cada entidad previamente, envía la base de datos reportada por cada entidad a la firma de auditoria para el cálculo y definición de las muestras representativas de cada entidad según lo contemplado en el articulo 5 (literal d) resolución 4700/2008. La firma de auditoría, una vez termina el cálculo del tamaño de muestra y la aplicación del muestreo para la selección de los pacientes a auditar en cada EPS/EOC, establece el cronograma de visitas y lo envía a la CAC para que sea comunicado a cada entidad. La CAC publica en la página Web el cronograma de visitas a las EPS/EOC. La firma de auditoría entrega a la CAC la muestra de pacientes a auditar por cada EPS/EOC. La firma auditora envía tres muestras; una muestra de pacientes con ERC5 en terapia dialítica, una muestra de pacientes ERC5 en tratamiento medico sin TRR y una para pacientes hipertensos y diabéticos sin ERC5. Estas se envían con cinco (5) días de anticipación a la visita a cada EPS/EOC, para que la CAC lo informe a cada entidad con el fin de que tengan listos los soportes.

3 Es responsabilidad de la EPS/EOC probar con los documentos soporte, los datos que informó. Como insumos para preparar la auditoria se debe tener en cuenta los siguientes soportes: Pacientes con ERC estadio 5 en tratamiento dialítico: Epicrisis de la Unidad Renal que lo trata o Historia Clínica. Pacientes con ERC estadio 5 en seguimiento postrasplante: Epicrisis del nefrólogo que lo trata o Historia Clínica. Pacientes con ERC estadio 5 en seguimiento en tratamiento médico especial de renoprotección: Epicrisis del nefrólogo que lo trata o Historia Clínica y anexo de la descripción del programa especial que recibe. También se debe adjuntar para cada paciente el valor de la Creatinina, el peso, la talla, el género y la edad, para poder aplicar la formula de Cock Croft Gault o Schwartz si se trata de un niño. Los anteriores documentos con los parámetros específicos para el soporte de cada paciente, según corresponda, se encuentra publicado en la pagina web de la cuenta de alto costo:

4 Pacientes con Hipertensión y/o Diabetes con cualquier estadio de Enfermedad Renal o sin desarrollar aun Enfermedad Renal: Parte la Historia Clínica donde diga claramente que tiene Hipertensión y/o Diabetes. También se debe adjuntar para cada paciente el valor de la Creatinina, el peso, la talla, el género y la edad, para poder aplicar la formula de Cock Croft Gault o Schwartz si se trata de un niño y verificar así el estadio con el que fue reportado. La CAC informa por correo electrónico a las EPS/EOC que inicia el proceso de auditoria y envía a cada entidad la muestra correspondiente siguiendo el cronograma establecido por la firma de auditoria, mediante el comunicado CAC-IEP1-IA Desarrollo de la auditoria de campo 1. La CAC entrega a la firma de auditoría el listado del personal de contacto de cada EPS/EOC que va a recibir la visita de la auditoria. Según la información suministrada por cada entidad. 2. La firma de auditoría inicia la reunión de apertura con acta de inicio de la auditoria, en la cual participan los funcionarios designados para hacer la auditoria, el representante legal de la EPS/EOC, la persona contacto de la EPS/EOC. Cada entidad designa los funcionarios que atenderán la visitan. 3. La firma de auditoría menciona el alcance de la auditoria y dependiendo la cantidad de individuos de la muestra a auditar, la firma entrega la programación de las actividades a realizar y el desarrollo en si de la auditoria según los soportes requeridos. 4. Una vez finalizada la auditoria a todos los pacientes seleccionados, la firma de auditoría realiza el acta y reunión de cierre que deberá ser fimada por las personas designadas y encargadas de recibir la visita, y los auditores respectivos. REGLAS DE LA AUDITORIA PARA LA APLICACIÓN DE GLOSAS La CAC recuerda a cada entidad que: Las muestras de cada EPS/EOC son representativas y aleatorias de tal manera, la proporción de pacientes que la firma auditora declare como No soportados después del proceso de auditoría, será la proporción de

5 registros o casos que se eliminará de la base de datos total de la EPS (una proporción para pacientes de ERC5 y una para pacientes de HTA/DM, por separado) y este resultado final será el que se utilizara para aplicar la formula definida en la resolución 4917 de Se revisaran por separado los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 (ERC5) y los pacientes con Hipertensión arterial (HTA) y/o Diabetes Mellitus (DM) La firma de auditoría verificara que: El paciente exista como afiliado en la EPS/EOC en la fecha de corte definida para el reporte de información. El paciente tenga el diagnostico de HTA y/o DM. El paciente tenga el diagnostico de ERC5 y que está recibiendo la Terapia de Reemplazo Renal reportada, por la vía de acceso reportada. Soportes que sujetos a auditar: Pacientes con diagnostico de HTA y DM sin ERC: El soporte que se debe presentar de pacientes con HTA y/o DM es la Historia Clínica (total o folio parcial, física o magnética, original o fotocopia) o Epicrisis, en la cual se debe demostrar que el paciente tiene el diagnóstico (hecho en cualquier fecha anterior a la fecha de corte del reporte). El registro se elimina es decir; no es válido, si no adjunta alguno de los soportes probatorios o supletorios. Pacientes con diagnostico de HTA y DM con ERC: El soporte que se debe presentar de pacientes con HTA y/o DM es la Historia Clínica (total o folio parcial, física o magnética, original o fotocopia) o Epicrisis, en la cual se debe demostrar que el paciente tiene el diagnóstico (hecho en cualquier fecha anterior a la fecha de corte del reporte) y para verificar que el paciente tiene enfermedad renal crónica y el estadio que se reportó, se debe demostrar la realización y valor de la prueba de creatinina dentro de los periodos de tiempo establecidos en los instructivos de diligenciamiento de la información publicados por la CAC. Para pacientes con ERC5 el soporte que se debe presentar por cada uno es la Epicrisis de la unidad renal firmada por medico tratante o director de la unidad, (puede ser en medio magnético). Tener el tipo de diálisis equivocado o la vía de acceso equivocada no genera glosa del paciente.

6 En pacientes con ERC5 si no se comprueba que tiene ERC5 y terapia de reemplazo renal se elimina el registro. En caso de haber sido reportado también con diagnostico de HTA y/o Diabetes pero no se tienen las pruebas de este diagnostico, pero si se tienen las pruebas de ERC5 y tipo de TRR se conserva el registro. Respecto al valor de las variables clínicas reportadas (su inconsistencia no genera glosa del paciente). En caso que la entidad, no atienda la visita de auditoria en la fecha establecida según cronograma, y sin previo aviso de contemplar la posibilidad de reprogramación de dicha visita, la auditoria dejara constancia de esto en el acta y especificara que se glosaran el 100% de los pacientes con ERC5.