La enfermedad coronaria (CHD ) manifestada por infarto de miocardio mortal o no mortal (MI ), angina de pecho y / o insuficiencia cardíaca (IC )

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN - La enfermedad cardiovascular aterosclerótica ( ECV ) es común en la población general, que afecta a la mayoría de los adultos más allá de la edad de 60 años: La enfermedad coronaria (CHD ) manifestada por infarto de miocardio mortal o no mortal (MI ), angina de pecho y / o insuficiencia cardíaca (IC ) La enfermedad vascular cerebral se manifiesta por un accidente cerebrovascular fatal o no fatal y accidente isquémico transitorio La enfermedad arterial periférica se manifiesta por claudicación intermitente o isquemia crítica de las extremidades La aterosclerosis aórtica y aneurisma de la aorta torácica o abdominal las enfermedades del corazón representa sólo aproximadamente el 50 % de los primeros episodios de ECV. El Estudio del Corazón de Framingham pacientes inicialmente libres de enfermedades del corazón. El riesgo de por vida de las personas a los 40 años fue del 49 por ciento en los hombres y 32 por ciento en las mujeres. Incluso los que estaban aparentemente libres de enfermedad a los 70 años tenían un riesgo de por vida de 35 por ciento y 24 por ciento en hombres y mujeres, respectivamente. Muchos factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares son modificables a través de medidas preventivas específicas. En el estudio InterHeart de 52 países, nueve factores potencialmente modificables representaron más del 90 por ciento del riesgo atribuible de un primer IM. Estos incluyen el tabaquismo, la dislipemia, la hipertensión, la diabetes, la obesidad abdominal, factores psicosociales (por ejemplo, la depresión, el estrés percibido, acontecimientos de la vida ), el consumo diario de frutas y verduras, el consumo regular de alcohol y actividad física regular. Quién debe someterse ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES? - Ciertos individuos con enfermedad cardiovascular (ECV ) o equivalentes de riesgo de ECV son conocidos por estar en alto riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes y deben ser tratados con medidas de prevención secundaria apropiadas. Los pacientes mayores de 20 años o más sin ECV establecida deben ser sometidos a una evaluación periódica del riesgo cardiovascular cada tres a cinco años. No se sabe a qué edad ya no se debe realizar la evaluación de riesgos periódica, pero muchos de los modelos de riesgo validados sólo han incluido a pacientes de hasta 79 años de edad o menos. Las decisiones relativas

2 a la suspensión de la evaluación de riesgos periódicas deben realizarse en colaboración con cada paciente individual basado en el estado del paciente funcional global, la esperanza de vida, y los valores y preferencias para modificar los factores de riesgo. MODELOS DE RIESGO multivariante - La elección de un modelo de riesgo específico para la enfermedad cardiovascular ( ECV) la evaluación del riesgo debe ser individualizado basado en las características específicas del paciente. La mayoría de los expertos consideran que el uso de los modelos de riesgo que predicen eventos cardiovasculares duros (es decir, la muerte, el infarto de miocardio [ IM ], accidente cerebrovascular ) son preferibles a aquellas que incluyen otros puntos finales ( es decir, de revascularización ). Varios estudios han sugerido que los criterios de Framingham sobrestiman o subestiman o bien el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria (CHD) inicial eventos en otras poblaciones, como los hombres japoneses -americanos e hispanos, mujeres indígenas, las poblaciones europeas y asiáticas, y hombres y mujeres de raza negra, así como los pacientes mayores de edad de 85 años [ 5-14 ]. Estas diferencias se explican en parte por los métodos de investigación utilizados, los procedimientos de adjudicación, los intervalos de tiempo estudiados, y el año de calendario de las evaluaciones iniciales. Varios modelos, incluyendo SCORE y QRISK2, se han desarrollado en un intento de proporcionar una mayor precisión predictiva para los pacientes europeos. Puntuación de riesgo de Framingham ( 1998 ) - se derivó de una población en su mayoría de raza caucásica de origen europeo. Parámetros incorporados en la puntuación de riesgo de Framingham CHD ( 1998 ) Sexo colesterol LDL total o ( mg / dl ) Los parámetros no utilizados en la puntuación de riesgo de Framingham CHD ( 1998 ) Los antecedentes familiares de ECV ( sí o no) Los puntos finales evaluados en la puntuación de riesgo de Framingham CHD ( 1998 )

3 muerte por CC La angina inestable La angina estable ATP III puntaje CHD duro del riesgo ( 2002 ) - La puntuación de riesgo de Framingham se modificó ( 2002 ) por el tercer Panel de Tratamiento de Adultos (ATP III) para su uso en sus recomendaciones para la detección y el tratamiento de la dislipidemia. Las modificaciones incluyen la eliminación de la diabetes desde el algoritmo, ya que se considera que es un CHD equivalente; ampliación del rango de edad, y la inclusión del tratamiento de la hipertensión y los puntos específicos de la edad para fumar y el colesterol total. Parámetros incorporados en ATP III duro puntuación de riesgo de las enfermedades del corazón ( 2002 ) Sexo colesterol total (mg / dl ) Los parámetros no utilizados en el ATP III puntuación de riesgo de CHD dura ( 2002 ) Los antecedentes familiares de ECV ( sí o no) Los puntos finales evaluados en ATP III puntuación de riesgo de CHD duro ( revisada en 2002 ) muerte por CC Framingham general CVD puntuación de riesgo ( 2008 ) - Las calificaciones de riesgo originales 1998 y revisadas 2002 Framingham no incluyen todas las manifestaciones posibles y las consecuencias adversas de la aterosclerosis, como un accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, la claudicación y la insuficiencia cardíaca. Estos resultados vasculares importantes para el paciente se incluyeron en el desarrollo de la puntuación de riesgo de Framingham 2,008 generales cardiovascular, que demostró tener capacidad predictiva fiable. El

4 riesgo estimado de desarrollar un evento cardiovascular será mayor con esta puntuación de riesgo que con aquellos que predicen sólo los eventos de CHD. Parámetros incorporados en la puntuación de riesgo de Framingham General de ECV ( 2008 ) Sexo colesterol total (mg / dl ) Los parámetros no utilizados en la puntuación de riesgo de Framingham General de ECV ( 2008 ) Los antecedentes familiares de ECV ( sí o no) Los puntos finales evaluados en la puntuación de riesgo de Framingham General de ECV ( 2008 ) muerte por CC La insuficiencia coronaria o angina ictus isquémico o hemorrágico fatal o no fatal El ataque isquémico transitorio La claudicación intermitente HF Puntuación de riesgo de muerte CV SCORE ( 2003 ) - SCORE, que se recomienda en la Sociedad Europea de Cardiología 2007, se diferencia de los anteriores modelos de Framingham de riesgo ( y otros) en dos aspectos importantes : se estima que el riesgo a 10 años de cualquier primer episodio aterosclerótico mortal (por ejemplo, derrame cerebral o un aneurisma abdominal roto ), no sólo a las muertes relacionadas con las enfermedades del corazón -, y se estima la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Parámetros incorporados en SCORE CVD estimador del riesgo de muerte ( 2003 ) Sexo

5 colesterol total (mg / dl ) Región de Europa ( de alto riesgo o de la región de bajo riesgo ) Los parámetros no utilizados en el CVD estimador de riesgo SCORE muerte ( 2003 ) Los antecedentes familiares de ECV ( sí o no) Los puntos finales evaluados en SCORE CVD estimador del riesgo de muerte ( 2003 ) muerte por enfermedad cardiovascular ( incluyendo enfermedades del corazón, arritmia, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, aneurisma aórtico, y la enfermedad vascular periférica) QRISK y QRISK2 - El QRISK y los algoritmos QRISK2 actualizados fueron desarrollados para predecir el riesgo cardiovascular en pacientes de diferentes grupos étnicos que viven en Inglaterra y gales. Parámetros incorporados en el estimador de riesgo QRISK ECV ( 2007 ) Sexo colesterol total (mg / dl ) Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares en primer grado edad < 60 años ( sí o no) Región de Reino Unido ( puntuación basada en los niveles de desempleo, el hacinamiento, la propiedad de automóviles, propiedad de la vivienda ) Índice de masa corporal (kg/m2 ) Los parámetros no utilizados en el estimador de riesgo QRISK ECV ( 2007 ) Los puntos finales evaluados en el estimador de riesgo QRISK ECV ( 2007 )

6 muerte por CC La insuficiencia coronaria o angina La revascularización coronaria accidente cerebrovascular fatal o no fatal El ataque isquémico transitorio La claudicación intermitente Puntuación de riesgo de Reynolds CVD para las mujeres ( 2007 ) -. Las principales diferencias entre la puntuación de riesgo Reynold y la mayoría de las estimaciones de riesgo son la inclusión de la historia familiar de infarto de miocardio y de la proteína C reactiva de alta sensibilidad. Parámetros incorporados en la puntuación de riesgo de Reynolds CVD para las mujeres ( 2007 ) colesterol total (mg / dl ) La diabetes mellitus evaluado por la hemoglobina A1c ( por ciento) la historia de los padres de MI antes de la edad de 60 años ( sí o no) séricos de hs- CRP (mg / L ) Los parámetros no utilizados en la puntuación de riesgo de Reynolds CVD para las mujeres ( 2007 ) Los puntos finales evaluados en la puntuación de riesgo de Reynolds CVD para las mujeres ( 2007 ) La muerte cardiovascular accidente cerebrovascular no fatal La revascularización coronaria Reynolds CVD puntuación de riesgo para los hombres ( 2008 ) - estadounidenses tienen diabetes y también se incluye la historia familiar de infarto de miocardio y hs- CRP. A diferencia de la puntuación de riesgo de Reynolds para las mujeres, el nivel de hemoglobina A1c no se incluyó como una variable en la puntuación de riesgo de Reynolds para los hombres Parámetros incorporados en la puntuación de riesgo de Reynolds CVD para los hombres ( 2008 )

7 colesterol total (mg / dl ) la historia de los padres de MI antes de la edad de 60 años ( sí o no) séricos de hs- CRP (mg / L ) Los parámetros no utilizados en la puntuación de riesgo de Reynolds CVD para los hombres ( 2008 Los puntos finales evaluados en la puntuación de riesgo de Reynolds CVD para los hombres ( 2008 La muerte cardiovascular accidente cerebrovascular no fatal La revascularización coronaria ACC / AHA cohorte combinado calculadora CVD duro del riesgo ( 2013 ) con datos de grandes poblaciones tanto de los pacientes caucásicos y afroamericanos. incluye sólo los puntos finales duros ( mortal y no mortal e ictus MI ). Parámetros incorporados en ACC / AHA cohorte combinado calculadora de riesgo de ECV dura ( 2013 ) Sexo colesterol total (mg / dl ) Los parámetros no utilizados en la cohorte combinada calculadora de riesgo de ECV duro ACC / AHA ( 2013 )

8 Los antecedentes familiares de ECV ( sí o no) Los puntos finales evaluados en ACC / AHA agruparon calculadora de riesgo de ECV duro cohorte ( 2013 ) muerte por CC golpe fatal accidente cerebrovascular no fatal Limitaciones de los modelos de predicción de la enfermedad vascular actuales - El siguiente representan importantes limitaciones a los actuales modelos de riesgo: evaluaciones de riesgo que estratificar a los pacientes según el número de factores de riesgo definidos puede identificar a las personas de alto riesgo, pero que tienden a tranquilizar falsamente a las personas consideradas como de bajo riesgo que pueden tener múltiples anomalías marginales modelos de riesgo identifican a los pacientes que son más o menos propensos a desarrollar enfermedad cardiovascular en un periodo determinado. Sin embargo, el 2013 ACC / AHA directrices sobre la evaluación de la calculadora de riesgo cardiovascular sí ofrece una estimación de riesgo de por vida. La gravedad y la frecuencia del primer evento de enfermedad vascular ha disminuido en los últimos 40 años. Los efectos relativos de los factores de riesgo tradicionales difieren de acuerdo con el resultado de la enfermedad vascular que se está evaluando. Algunos modelos de riesgo no incluyen los resultados de ECV importantes del paciente, tales como accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, o el desarrollo de la enfermedad arterial periférica sintomática. Riesgo de por vida - Factores de riesgo óptimos : El colesterol total < 180 mg / dl ( 4.7 mmol / L ) Si no se trata la presión arterial <120 / < 80 mmhg No fumador No la diabetes Factores de riesgo no es óptimo (entre los no fumadores sin diabetes ): colesterol total 180 y 199 mg / dl ( 4.8 a 5.1 mmol / L )

9 Si no se trata la presión arterial sistólica mmhg o presión arterial diastólica 80 a 89 mmhg Factores de riesgo elevado (entre los no fumadores sin diabetes ): El colesterol total 200 a 239 mg / dl ( 5.2 a 6.1 mmol / L ) Si no se trata la presión arterial sistólica mmhg o presión arterial diastólica de 90 a 99 mmhg Principales factores de riesgo : Hiperlipidemia tratada o colesterol total 240 mg / dl ( 6.2 mmol / L ) hipertensión tratada o sin tratar la presión sistólica 160 mmhg o presión diastólica 100 mmhg tabaquismo actual Diabetes Se observaron los siguientes resultados en el estudio de Framingham y se confirmó en el meta - análisis : El riesgo de ECV aumenta progresivamente con el número e intensidad de los factores de riesgo. Los participantes con factores de riesgo óptimos tenían, en comparación con aquellos con dos principales factores de riesgo, notablemente los riesgos de por vida más bajas de enfermedades cardiovasculares en todos los niveles de edad. Aunque la diferencia fue menos pronunciada, el riesgo cardiovascular de por vida fue significativamente menor en los participantes con factores de riesgo óptimos en comparación con aquellos con factor de riesgo no es óptima. Muchas personas con un riesgo más bajo en 10 años, según los cálculos utilizando los modelos anteriores, todavía se tienen un alto riesgo de vida como el determinante más fuerte del riesgo en la mayoría de las calculadoras de riesgo es la edad. Se asignó a cada individuo y los pacientes fueron divididos en tres grupos de riesgo a diez años y de por vida : Menor de 10 años ( < 10 por ciento) y baja riesgo por vida vida ( < 39 por ciento) Menor de 10 años ( < 10 por ciento) y de alto riesgo de por vida ( 39 por ciento) Alta de 10 años ( 10 por ciento) de riesgo o la diabetes mellitus Los grupos se compararon con respecto tanto a sus niveles iniciales de la aterosclerosis subclínica (grosor íntima-media de la carótida o el calcio de las arterias coronarias [ CAC] score) y su progresión. El grupo con un riesgo mínimo de 10 años y de gran vida tenía tanto una significativamente mayor carga de aterosclerosis subclínica inicial así como una tasa significativamente mayor de progresión de CAC que el grupo con un riesgo mínimo de 10 años y

10 bajo toda la vida. Como era de esperar, los resultados en estos dos grupos fueron significativamente mejores que aquellos en el grupo de alto riesgo a 10 años.

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