APARATO DIGESTIVO ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ESOFAGITIS

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1 APARATO DIGESTIVO 3 APARATO DIGESTIVO ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ESOFAGITIS La etiología del reflujo gastroesofágico es diversa. Generalmente se asocia a la relajación transitoria o a pérdida de tono del esfínter esofágico. Está favorecido por la hernia hiatal, la dificultad en el vaciamiento gástrico, y la disminución en la resistencia de la mucosa esofágica. En menos de la mitad de los enfermos con síntomas de reflujo hay esofagitis y en un 10-20% de los enfermos con reflujo gastroesofágico se puede desarrollar esófago de Barrett, que es un factor de riesgo de cáncer de esófago. La esofagitis también puede estar producida por fármacos (sobre todo alendronato y doxiciclina). Los objetivos del tratamiento de la esofagitis por reflujo son suprimir los síntomas, curar las lesiones y prevenir las recaídas y complicaciones. Su abordaje es básicamente médico, y en algunos casos quirúrgico. El tratamiento se suele iniciar con medidas higienicodietéticas, como reducción del peso, abstinencia de alcohol y tabaco, dejar pasar unas tres horas entre las comidas y las horas de descanso y subir la cabecera de la cama. La eficacia de estas medidas no ha sido probada en ensayos clínicos controlados, pero en algún estudio fisiológico se ha observado una disminución de la exposición al ácido. Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) alivian los síntomas y curan las lesiones endoscópicas. El omeprazol (20 a 40 mg al día) es más eficaz que los antihistamínicos H 2 para mejorar los síntomas, y sobre la tasa i la rapidez de la curación. En el tratamiento de mantenimiento, el omeprazol (10-20 mg al día) también se ha mostrado más eficaz que la ranitidina (150 mg cada 12 h), en ensayos clínicos de hasta un año de duración. También se ha confirmado su eficacia a largo plazo, así como para prevenir las recaídas. El omeprazol puede producir diarrea, epigastralgia, náusea, cefa- 65

2 ÍNDEX FARMACOLÒGIC lea y exantema. Su metabolización puede ser inhibida por los antirretrovirales inhibidores de la proteasa (indinavir y similares) (véase el cap. 1, tabla 3). Está contraindicado en niños y durante la gestación. Los antihistamínicos H 2, como la ranitidina (150 mg cada 12 h por vía oral), mejoran los síntomas y disminuyen el consumo de antiácidos en pacientes con enfermedad leve. Sin embargo, en pacientes con enfermedad grave, la tasa de curación no alcanza el 10%. El tratamiento de mantenimiento con dosis habituales (per ej., ranitidina, 150 mg cada 12 h) no previene las recaídas. Los efectos adversos de la ranitidina son raros, pero puede producir diarrea, cefalea, confusión, erupción cutánea, ginecomastia e impotencia. Se debe utilizar con precaución en caso de insuficiencia renal o hepática. Los antiácidos pueden mejorar los síntomas. Son utilizados generalmente a demanda por el propio enfermo. Su eficacia no ha sido evaluada en ensayos clínicos controlados con placebo, pero en otros tipos de estudios se ha observado que mejoran los síntomas de los enfermos. Los procinéticos (metoclopramida, domperidona, y cisaprida) tienen un lugar poco claro en el tratamiento del reflujo gastroesofágico. A corto plazo, la metoclopramida (10 mg cada 8 h por vía oral) es moderadamente eficaz para aliviar los síntomas, y combinada con ranitidina o con omeprazol es más eficaz que la monoterapia. Puede producir nerviosismo, mareo, cefalea, alteraciones gastrointestinales y reacciones distónicas agudas (sobre todo en niños y chicas adolescentes). En pacientes de edad avanzada su uso crónico puede producir parkinsonismo y discinesias tardías. La cisaprida, puede alargar el intervalo QT al ECG, hecho que predispone a sufrir arritmias ventriculares; per este motivo no se debe asociar a otros fármacos con el mismo efecto, como antiarrítmicos, antipsicóticos y antidepresivos. Es preciso evitar su administración conjunta con macrólidos, antifúngicos, antidepresivos como la nefazodona, e inhibidores de la proteasa, porque estos fármacos inhiben su metabolización y aumentan sus niveles plasmáticos. Se debe usar con precaución en enfermos con insuficiencia renal o hepática. No se debe utilizar en pacientes con hemorragia digestiva, obstrucción ni perforación, ni durante el embarazo o la lactancia. Por tanto, la metoclopramida puede ser útil como tratamiento adyuvante en algunos casos. 66

3 APARATO DIGESTIVO Conclusiones El tratamiento del reflujo gastroesofágico es básicamente médico, tras haber considerado en primer lugar las medidas higienicodietéticas. En la mayoría de los enfermos, los antihistamínicos H 2 (ranitidina) y los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y similares) mejoran los síntomas. Los inhibidores de la bomba de protones son los fármacos más eficaces y los únicos que han mostrado curar las lesiones endoscópicas y, administrados de manera continuada, pevienen las recaídas. DISPEPSIA NO ULCEROSA O FUNCIONAL Los episodios recurrentes de dolor o molestias abdominales poco precisas referidas a la parte superior del tubo digestivo tienen una prevalencia anual de un 25 a 40%. La dispepsia puede ser debida a enfermedades esofagogastroduodenales, hepatobiliares, pancreáticas, intestinales y metabólicas. También puede ser provocada por el alcohol y muchos fármacos. Un 15 a 25% de los pacientes con dispepsia pueden tener una úlcera gástrica o duodenal, entre un 5 y un 15% esofagitis, y muy raramente cáncer gástrico. En más de la mitad de los pacientes con dispepsia no se halla la causa: son diagnosticados de dispepsia funcional. El objetivo del tratamiento es la mejoría de los síntomas. La dispepsia no ulcerosa tiene un curso benigno pero recidivante, y por eso hay que insistir en las medidas higienicodietéticas, sobre todo evitar la ingesta de alcohol y las comidas o acontecimientos que provoquen síntomas. Hay que hacer una anamnesis farmacológica detallada, que incluya los fármacos sobre todo analgésicos, antiinflamatorios y antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (véase el cap. 4, depresión) que el paciente tome por su cuenta o por consejo de otro médico. El tratamiento farmacológico sólo está indicado en los casos más graves. Los procinéticos (metoclopramida, domperidona y cisaprida) (véase el cap. 3, náuseas y vómitos) y los supresores de la secreción gástrica (antihistamínicos H 2 e inhibidores de la bomba de protones) reducen los síntomas en algunos casos. Los escasos estudios comparativos sugieren que los procinéticos son más efectivos. En ensayos 67

4 ÍNDEX FARMACOLÒGIC clínicos, mejoran hasta un 70% de los pacientes tratados con placebo; algunos autores recomiendan tratar la dispepsia no ulcerosa con psicoterapia. Los resultados de ensayos clínicos no permiten recomendar la erradicación de Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia funcional. Conclusiones Ante un paciente con dispepsia, se debe descartar la presencia de alguna enfermedad digestiva que pueda cursar con este síntoma. En más de la mitad de los pacientes no se identifica una causa, y son diagnosticados de dispepsia funcional. Aunque es muy frecuente, la dispepsia no ulcerosa ha sido poco estudiada en ensayos clínicos bien diseñados. Aunque los resultados de estos ensayos son contradictorios, parece que procinéticos, antihistamínicos H 2 e inhibidores de la bomba de protones pueden reducir los síntomas. Muchos pacientes mejoran sin tratamiento farmacológico. ÚLCERA PÉPTICA Inhibidores de la bomba de protones omeprazol Antibióticos claritromicina amoxicilina metronidazol La enfermedad ulcerosa gastroduodenal es una enfermedad recurrente, causa frecuente de ingreso hospitalario y de consulta en atención primaria. En un 95% de pacientes con úlcera duodenal y en un 70% con úlcera gástrica se ha aislado Helicobacter pylori en el antro. Otras causas son los antiinflamatorios no esteroides (AINE), y, en un porcentaje menor, los síndromes hipersecretores como el de Zollinger- Ellison. Más de un 60% de los pacientes tratados con antiulcerosos presentan un nuevo brote antes de un año. Las complicaciones más graves son la hemorragia digestiva alta, la estenosis pilórica y, más raramente, la perforación. El tratamiento erradicador del H. pylori se asocia a una tasa de recurrencias menor (0,5-2% al año para la úlcera duodenal y 68

5 APARATO DIGESTIVO 2-5% para la úlcera gástrica) que la del tratamiento antisecretor solo, y esta reducción aún es evidente 10 años después del tratamiento. En nuestro medio, un 60% de la población adulta es portadora de H. pylori y esta proporción aumenta con la edad. Los objetivos del tratamiento erradicador de H. pylori son reducir las recaídas de la úlcera, aliviar los síntomas, erradicar el germen y prevenir las complicaciones. El tratamiento erradicador del H. pylori está indicado en los pacientes con úlcera péptica (gástrica o duodenal) y portadores del germen. No hay datos que permitan recomendar la erradicación en los pacientes asintomáticos portadores del bacilo. Tampoco se sabe con seguridad si la infección por H. pylori modifica el riesgo de úlceras inducidas por AINE. Se necesitan más estudios que confirman la eficacia del tratamiento erradicador en pacientes que deben recibir AINE y, por tanto, este se debería reservar para los que tienen antecedente de úlcera péptica. Se han realizado numerosos ensayos clínicos con distintas combinaciones de fármacos. La combinación de omeprazol (20-40 mg al día) con dos antibióticos amoxicilina (500 mg cada 8 h), claritromicina (500 mg cada 12 h) o metronidazol (400 mg cada 8 h) durante 7 días se asocia a una tasa de erradicación de alrededor de un 90%. El omeprazol alivia el dolor más rápidamente que la ranitidina, y eso puede contribuir a favorecer la adhesión al tratamiento. Lansoprazol y pantoprazol tienen una eficacia similar. Se han descrito resistencias del H. pylori al metronidazol y a la claritromicina. La combinación de un inhibidor de la bomba de protones y un solo antibiótico (amoxicilina o claritromicina) durante 14 días no es tan recomendable, porque da lugar a tasas de erradicación muy variables (de entre 50 i 83%). Conclusiones Un 95% de los pacientes con úlcera duodenal y un 70% de los pacientes con úlcera gástrica presentan infección por H. pylori. Su erradicación se sigue de una disminución de las recurrencias de la 69

6 ÍNDEX FARMACOLÒGIC enfermedad ulcerosa. El tratamiento erradicador está indicado en los pacientes con úlcera péptica documentada y portadores del germen. El tratamiento triple con un inhibidor de la bomba de protones y dos antibióticos (claritromicina, amoxicilina o metronidazol) durante una semana puede ser adecuado y suficiente. NÁUSEAS Y VÓMITOS Las náuseas y los vómitos están causados por muy diversas enfermedades gastrointestinales, metabólicas y nerviosas, así como por muchos fármacos. También son frecuentes durante la primera mitad de la gestación, en caso de mareo y tras una intervención quirúrgica. Por tanto, hay que identificar la causa y tratarla. Cuando el riesgo es alto (por ejemplo, tras una intervención quirúrgica o en caso de quimioterapia antineoplásica), puede estar indicada la profilaxis con antieméticos. Cuando la causa de los vómitos no está clara, la administración de antieméticos puede demorar su diagnóstico y tratamiento (por ejemplo, en caso de hipertensión intracraneal). Para el tratamiento de los vómitos de una gastroenteritis es útil la metoclopramida (10 mg cada 8 h por vía oral), que a veces hay que dar por vía i.m. porque los vómitos impiden su absorción oral. También está indicada en los vómitos del ataque agudo de migraña (véase el cap. 5, migraña) y del dolor cólico. Los efectos adversos más frecuentes son los extrapiramidales (agitación motora, tortícolis, crisis oculógira, opistótonos y, con el uso crónico, parkinsonismo). También puede causar somnolencia, lasitud, estreñimiento, diarrea, edema oral y periorbitario, erupciones cutáneas y galactorrea. Hay que tener precaución en caso de feocromocitoma, riesgo de hemorragia o perforación intestinal, cuando se asocia a otros fármacos que pueden producir reacciones extrapiramidales y durante la lactancia. En caso de cinetosis (mareo del viajero) asociada a vómitos, hay dos opciones preventivas. La escopolamina es un anticolinérgico con un inicio de acción rápido, pero con efecto de corta duración. Los antihistamínicos son quizás menos efectivos pero mejor tolerados; los no sedantes no son eficaces en esta indicación (véase el cap. 13, rinitis, conjuntivitis y urticària); es útil la difenhidramina (25-50 mg, 30 min 70

7 APARATO DIGESTIVO antes de iniciar el viaje); produce somnolencia (sobre todo si se toma con alcohol y en personas de edad avanzada) y las personas tratadas no deben conducir, porque aumenta el riesgo de accidente. La mayoría de los vómitos de la gestación no necesitan tratamiento farmacológico, o bien se alivian comiendo a menudo y en pequeñas cantidades. Si así no mejoran ni ceden, puede ser útil el antihistamínico doxilamina (10 mg cada 8 h por vía oral); es el antiemético mejor evaluado en la gestación. Sus efectos adversos más frecuentes son los anticolinérgicos, como sequedad de boca, retención de orina, estreñimiento, visión borrosa, y somnolencia. Está contraindicada durante la lactancia. La metoclopramida puede ser una alternativa que, aunque menos evaluada que la doxilamina, no parece asociarse a malformaciones congénitas. Conclusiones Las náuseas y los vómitos son síntomas de enfermedades muy diversas, así como reacciones adversas de muchos fármacos. Para tractarlos, hay que identificar la causa y evitarla o tratarla. En algunas situaciones, como gastroenteritis, migraña o dolor agudo intensos, puede ser conveniente un antiemético. Las personas que se marean cuando viajan pueden prevenir las náuseas y vómitos con escopolamina o con un antihistamínico. DIARREA AGUDA La diarrea es una causa frecuente de consulta en atención primaria, sobre todo en verano y en niños. En la mayoría de los casos es de causa vírica. En casos menos frecuentes de diarrea bacteriana, algunos gérmenes pueden invadir la mucosa, o bien causar diarrea por producción de toxinas. La consecuencia potencial más grave de la diarrea es la pérdida de líquidos y electrolitos, con el riesgo consecuente de deshidratación, sobre todo en niños y en personas de edad avanzada. Cuando la causa es infecciosa, el germen más frecuente es el rotavirus. Entre las bacterias, las más frecuentes son las salmonelas 71

8 ÍNDEX FARMACOLÒGIC gastroentéricas. El tratamiento antibiótico sólo está indicado en caso de salmonelosis cuando se sospecha bacteriemia y en pacientes de riesgo elevado (cirrosis hepática) (véase el cap. 1, tabla 1). El uso de antibióticos no acorta la duración de la enfermedad ni mejora el estado de morbididad. En caso de diarrea leve, el tratamiento de elección es la dieta astringente. En caso de diarrea intensa, la restitución de líquidos y electrolitos es la medida terapéutica esencial. En la mayoría de casos la rehidratación se puede hacer por vía oral. La solución de rehidratación oral recomendada por la OMS contiene 3,5 g de ClNa, 2,5 g de CO 3 HNa, 1,5 g de ClK y 20 g de glucosa. También se puede preparar con agua de arroz (el líquido que cubre el arroz después de hervir 30 g en 1 litro de agua corriente durante una hora) o con agua y glucosa. La rehidratación por vía intravenosa está indicada cuando los vómitos no permiten la rehidratación por vía oral o en casos de deshidratación grave (pérdida de un 10% del peso corporal). En caso de diarrea de origen infeccioso, en niños los fármacos frenadores del peristaltismo (codeína, difenoxilato + atropina, loperamida) no reducen la pérdida de electrolitos, retrasan la desaparición de los microorganismos infectantes, alargan el curso de la fiebre y están contraindicados en los menores de 2 años. No obstante, pueden ser muy útiles en adultos para aliviar el dolor cólico asociado. Se recomienda empezar con una dosis de loperamida de 4 mg y seguir con 2 mg después de cada deposición hasta que se obtiene una deposición sólida. Puede producir estreñimiento, náusea, vómitos, sequedad de boca, distensión o dolor abdominal, astenia, somnolencia y erupción. Está contraindicada en caso de insuficiencia hepática grave, colitis ulcerosa, colitis pseudomembranosa y durante la gestación y la lactancia. ESTREÑIMIENTO Incrementadores del bolo metilcelulosa, Plantago ovata, salvado Irritantes del colon senósidos, bisacodilo, picosulfato, sulisatina Osmóticos lactulosa, hidróxido de magnesio Emolientes o reblandecedores de las heces docusato sódico 72

9 APARATO DIGESTIVO Dada la amplia variabilidad de los hábitos deposicionales en la población, el estreñimiento es difícil de definir. En todo caso, es una sensación subjetiva y molesta de deposiciones menos frecuentes que las habituales. Es un síntoma causado por numerosas enfermedades y fármacos (sobre todo opiáceos, véase el cap. 6, dolor oncológico). A menudo refleja una alimentación pobre en fibra, inmovilización o falta de ejercicio físico. Cuando se conoce la causa, es preciso valorar el tratamiento etiológico. En pacientes ambulatorios, son de primera elección las medidas higiénicas y dietéticas: dieta rica en fibra, estimulación del reflejo gastrocólico con bebidas calientes, instauración de hábitos horarios y de posición, ejercicio físico y evitación del sedentarismo. Los laxantes están indicados si el paciente no responde y se ha descartado una enfermedad orgánica. Los laxantes también están indicados en las siguientes situaciones: (1) para reducir el dolor que produce la evacuación en caso de trombosis hemorroidal, fisuras anales o abscesos perianales; (2) para evitar el esfuerzo excesivo en pacientes con hernias y ciertas patologías cardiovasculares; (3) para prevenir la constipación en caso de inmovilización prolongada, edad avanzada o hábitos dietéticos inadecuados; (4) para la preparación de pruebas diagnósticas (colonoscopia o enema opaco); (5) en pacientes con ileostomía; (6) para tratar algunos casos de intestino irritable o enfermedad diverticular y colitis ulcerosa, y en caso de cirrosis hepática, y (7) para prevenir o tratar el estreñimiento por opiáceos, sobre todo en personas de edad avanzada, inmovilizadas, y tratadas con dosis plenas. Los supositorios de glicerina pueden desencadenar el reflejo de la defecación. Están indicados cuando es necesario un tratamiento rápido. Los enemas con fosfatos se deben utilizar con mucha precaución en caso de insuficiencia renal. Los laxantes incrementadores del bolo metilcelulosa (3-6 g al día), Plantago ovata (7-10 g al día), salvado (10-20 g al día) causan retención de líquido en la luz intestinal e incrementan la masa fecal, y eso aumenta el peristaltismo. Dado que son hidrofílicos, se pueden usar en el tratamiento de la diarrea aguda y para regular la consistencia de las heces en pacientes con colostomía. Son los más seguros y, por tanto, de primera elección en la mayoría de los casos. Están indicados 73

10 ÍNDEX FARMACOLÒGIC para reducir el dolor en caso de trombosis hemorroidal, fisura anal o absceso perianal, para evitar el esfuerzo excesivo en pacientes con hernias y ciertas patologías cardiovasculares, y en caso de inmovilización prolongada, edad avanzada o hábitos dietéticos inadecuados. Algunos pacientes con intestino irritable, enfermedad diverticular o colitis ulcerosa también responden favorablemente. Aunque depende de la dosis, el período de latencia que transcurre entre la administración del laxante y el inicio del efecto es de uno a tres días. El aumento de la dosis puede producir flatulencia y distensión abdominal. Los irritantes del colon senósidos (12-36 mg al día), bisacodilo (5-10 mg al día), picosulfato (5-10 mg al día), sulisatina (1-2 mg al día) actúan directamente sobre las terminaciones nerviosas de la mucosa colónica y aumentan la motilidad intestinal. El período de latencia es de 6 a 12 h. Pueden producir depleción de potasio y a veces ulceraciones del colon; son los que producen habituación con mayor facilidad. Los laxantes osmóticos aumentan la presión osmótica y la retención de líquidos dentro del colon. La lactulosa (10-20 g al día) parece reducir la absorción intestinal de los iones amonio, y se usa para la prevención y el tratamiento de la encefalopatía hepática. Produce efectos plenos al cabo de uno a tres días. La lactulosa libera gases que producen borborigmos, cólicos y flatulencia. Con su uso se ha registrado hiponatremia grave por depleción líquida y sobreinfecciones. Estos efectos indeseados, su sabor muy dulce, su coste elevado y la relativa falta de potencia no la hacen recomendable para el tratamiento habitual del estreñimiento. El lactitol es un derivado de la lactulosa que no aporta ninguna ventaja sustancial. El hidróxido de magnesio (15-30 ml de solución al 7-8%) los produce al cabo de una a tres horas; dado este corto período de latencia, puede producir urgencia a la evacuación e incontinencia. Los emolientes o reblandecedores de las heces favorecen la penetración de líquidos en el interior de la masa fecal y también actúan como lubricantes. Están indicados para reducir el dolor en caso de trombosis hemorroidal, fisura anal o absceso perianal, así como en pacientes con ileostomía y para prevenir o tratar el estreñimiento por opiáceos (véase el cap. 6, dolor oncológico). El docusato sódico ( mg al día) produce efecto pleno al cabo de uno a tres días. 74

11 APARATO DIGESTIVO Produce destrucción del epitelio mucoso gástrico e intestinal y favorece la absorción de productos habitualmente no absorbidos; no se debe usar combinado con otros fármacos administrados por vía oral. Precauciones generales.- El uso crónico de laxantes se asocia a un riesgo de dependencia funcional peligrosa, con interrupción de la función refleja normal. Este fenómeno hace que con el tiempo el paciente tienda a aumentar la dosis del laxante o tomar uno más potente, hecho que favorece la aparición de alteraciones gastrointestinales colitis espástica u otros trastornos funcionales, y la pérdida excesiva de electrolitos y de agua por las heces. También es preciso advertir a los pacientes sobre el riesgo de la costumbre de tomar un purgante para aliviar el dolor abdominal: un apéndice inflamado puede romperse como resultado del aumento de la presión intraluminal intestinal. Las complicaciones y la mortalidad de la apendicitis aguda son mayores entre los pacientes que han ingerido purgantes, comparados con los que no los han ingerido. En consecuencia, los laxantes y purgantes están contraindicados en un paciente con retortijones, cólicos, náuseas, vómitos o cualquier dolor abdominal no diagnosticado. SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE El síndrome del intestino irritable es un trastorno funcional que afecta aproximadamente un 10% de la población. Se manifiesta por dolor abdominal y alteraciones del ritmo deposicional, sin que se objetive ninguna patología orgánica intestinal. Se puede asociar a otras manifestaciones, como distensión abdominal, presencia de moco en las heces o alteraciones de la defecación. Es preciso establecer una buena relación con el paciente y procurar una investigación diagnóstica sencilla y efectiva, que permita confirmar la ausencia de una causa orgánica. Es preciso que el paciente conozca las características de la enfermedad y que participe en las decisiones terapéuticas. Hay que iniciar el tratamiento con medidas higiénicas y dietéticas como eliminar los alimentos sospechosos de favorecer el cuadro y aumentar la ingesta de fibra en la dieta. Se han obtenido buenos resultados con psicoterapia, terapia cognitivoconductual y técnicas de relajación y de dominio voluntario de varia- 75

12 ÍNDEX FARMACOLÒGIC bles fisiológicas (biofeedback). El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas predominantes y la calidad de vida de los pacientes. Para su tratamiento se han probado fármacos antiespasmódicos (mebeverina, otilonio, pinaverio, dicicloverina, butilescopolamina), antidiarreicos opiáceos no absorbibles (loperamida), laxantes formadores de masa (metilcelulosa, salvado, Plantago ovata), osmóticos (lactulosa), reblandecedores de las heces (docusato), y antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), pero no se ha demostrado de manera concluyente la eficacia de ninguno de ellos. En los ensayos clínicos se han registrado tasas elevadas de respuesta al placebo. Las medidas higienicodietéticas y conductuales son las que han mostrado una relación beneficio/riesgo más favorable. Cuando los síntomas persisten a pesar de la aplicación de estas medidas, se puede probar una tanda breve de tratamiento farmacológico, según el síntoma predominante. No obstante, hay que evitar el tratamiento prolongado, porque los fármacos son poco eficaces y las remisiones transitorias. En los pacientes con diarrea como síntoma predominante, un antidiarreico como la loperamida puede mejorar la frecuencia y consistencia de las deposiciones, y disminuir los episodios de urgencia fecal. En los pacientes con estreñimiento, es recomendable seguir una pauta escalonada, con adición de fibra en la dieta, seguida de salvado u otros laxantes formadores de masa, y si no se obtiene buena respuesta, con lactulosa o docusato. hay que evitar el hidróxido magnésico y otros laxantes osmóticos. Datos recientes indican que la cisaprida no aporta ningún beneficio. Para el tratamiento del dolor abdominal pueden ser útiles los antiespasmódicos. La mebeverina es el mejor evaluado. Dado que puede mejorar el dolor abdominal en algunos pacientes y que es bien tolerada, se considera de elección cuando las medidas higienicodietéticas no mejoran los síntomas. Se recomienda usarla sólo durante cinco o seis semanas, siempre que mejore los síntomas. A la dosis habitual (135 mg cada 8 h por vía oral) no se han descrito efectos anticolinérgicos relevantes. Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina a dosis bajas, pueden ser útiles en los pacientes con dolor persistente y diarrea, porque tienen efectos analgésico central y anticolinérgico. Los fármacos con efecto anticolinérgico están contraindicados en caso de síndrome 76

13 APARATO DIGESTIVO prostático, ileo paralítico o colitis ulcerosa (véase el cap. 4, depresión). Conclusiones El síndrome del intestino irritable es un trastorno funcional frecuente que se caracteriza por dolor abdominal y alteraciones del ritmo deposicional, en ausencia de patología orgánica intestinal. Su tratamiento es sintomático y es preciso iniciarlo con medidas higienicodietéticas y psicoterapia. Si los síntomas persisten, se puede considerar una tanda corta de tratamiento farmacológico según el síntoma predominante. Hay que evitar los tratamientos prolongados. BIBLIOGRAFÍA Enfermedad por reflujo gastroesofágico y esofagitis Galmiche JP, Letessier E, Scarpignato C. Treatment of gastrooesophageal reflux disease in adults. BMJ 1998;316: Barbezat GO. Gastroenterology. BMJ 1998;316: Dispepsia no ulcerosa o funcional Fisher R, Parkman HP. Management of nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339: Friedman LS. Helicobacter pylori and nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339: Agreus L, Talley N. Challenges in managing dyspepsia in general practice. BMJ 1997;315: Úlcera péptica Anónimo. Úlcera gastroduodenal y erradicación del Helicobacter pylori. Butll Inf Ter SCS 1998;10: Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology 1996;110:

14 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Anónimo. Dyspepsia, peptic ulcer and Helicobacter pylori. MeRec Bull 1997;8:5-8. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1999; 340: Náuseas y vómitos Baines MJ. Nausea, vomiting, and intestinal obstruction. BMJ 1999; 315: Nelson-Piercy C. Treatment of nausea and vomiting in pregnancy: when should it be treated and what can be safely taken? Drug Saf 1998;19: Diarrea aguda Gorbach SL. Treating diarrhoea. BMJ 1997;314: Anónimo. Essential drugs. WHO Drug Information 1993;7: Sack DA. Use of oral rehydration therapy in acute watery diarrhoea. Drugs 1991;41: Estreñimiento Moriarty KJ, Irving MH. Constipation. BMJ 1992;304: Anónimo. The management of constipation. MeRec Bull 1999;10:33-6. Síndrome del intestino irritable Maxwell PR, Mendall MA, Kumar D. Irritable bowel syndrome. Lancet 1997;350: Malcolm A, Kellow JE. Irritable bowel syndrome. Med J Aust 1998;169: Farthing MJG. New drugs in the management of the irritable bowel syndrome. Drugs 1998;56: