de pigmentos biliares también deben ser interpretados y referidos a la densidad urinaria, del mismo modo que se hace con la proteína.

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2 (1) Las comillas: para proteinuria alta son porque la densidad esta muy alta. (2) Las comillas son porque se la ve como baja o escasa cantidad de proteínas, como consecuencia de estar la proteína en una orina muy diluida. *NOTA: las reglas nemotécnicas tienen como fin facilitar el aprendizaje y dar una idea general sobre la localización de la presuntiva patología. Se debe tener en cuenta que por ser reglas nemotécnicas no se ajustan estrictamente a la realidad. Particularmente en esta regla nemotécnica solo se analizan 3 de los 10 parámetros que finalmente se integrarán para obtener la orientación diagnóstica. de pigmentos biliares también deben ser interpretados y referidos a la densidad urinaria, del mismo modo que se hace con la proteína. PERRO: poca cantidad es normal GATO: siempre indica una patología Frente a cantidades anormales de pigmentos biliares en orina lo primero que hay que preguntarse es cuál es su origen? o sea de dónde vienen. El ciclo de la bilirrubina es diferente en los perros que en los gatos; en estos últimos es parecido al de los seres humanos como lo muestra el siguiente gráfico: 4. Bilirrubinuria o Pigmentos biliares urinarios Las tiras reactiva y la reacción de Heller identifican pigmentos biliares urinarios. Metabolismo de la bilirrubina Humanos y Gatos: Hemoglobina Intestino Figura 2: Metabolismo de la bilirrubina en los seres humanos y en los gatos El contacto entre los pigmentos biliares y el ácido nítrico produce un halo verde que varía en espesor e intensidad de color; en el caso de que haya proteinuria el halo verde estará por debajo de esta. De acuerdo al grosor del halo verde o a la intensidad del color en la tira reactiva, se dirá que los pigmentos biliares están presentes entre una a cuatro cruces (+ a ++++). Sistema mononuclear-fagocítico de la médula ósea y bazo bacterias Bilinógenos + O2 Cuando la cantidad de bilirrubina en orina es exagerada enmascara a todas las otras determinaciones de las tiras reactivas y hace dificultosa la observación. no Vasos sanguíneos La cantidad de pigmentos biliares también se puede evaluar agitando el tubo con ácido nítrico, ya que al mezclarse las fases y según la cantidad de bilirrubina presente producirán un color verde uniforme de diferente intensidad. no Acido glucurónico Hígado Riñónes Tanto en las tiras reactivas como en la reacción de Heller la cantidad Análisis Rápido de Orina. versión

3 La orina normal de los gatos y de los seres humanos normales no deben contener bilirrubina. En los gatos la presencia de pigmentos biliares en la orina siempre esta indicando que hay una patología, que no necesariamente será hepática, ya que el origen puede ser pre o posthepática. Los perros tienen un umbral renal bajo para la bilirrubina o sea que la presencia de pigmentos biliares en orina en una cantidad moderada es normal (flechas azules ciclo normal, flechas rojas particularidad de los perros). Tanto en los perros como en los gatos; el exceso de pigmentos biliares en orina es prodrómica sobre la pigmentación amarilla de la piel y las mucosas. Origen de los pigmentos biliares urinarios Son los distintos tipos de ictericias las que dan origen a una anormal cantidad de pigmentos biliares urinarios. Figura 3. metabolismo de la bilirrubina en los perros Metabolismo de la bilirrubina de los Perros Hemoglobina Sistema mononuclear-fagocítico de la médula ósea y bazo Intestino bacterias Bilinógenos + O2 Origen Prehepáticos Hepáticos Posthepáticos Causa Hemólisis Todas las enfermedades del hígado Obstrucción de las vías intra y extrahepática Patologías pancreáticas Obstrucción intestinal Cuadro 14. Origen y causa de los pigmentos biliares urinarios en perros y gatos no Vasos sanguíneos Los gráficos que representan el origen de las ictericias se encuentran junto al ítem. a) Origen prehepático de los pigmentos biliares urinarios no Acido glucurónico Hígado Bilirrubinuria normal Riñones (umbral renal bajo) Tienen su origen en la hemólisis, con lo que habrá un exceso de hemopigmento circulante; sobre él actúa el S.R.E transformándolo en bilirrubina indirecta. El exceso de bilirrubina indirecta es en el hígado, que a su vez produce un exceso de bilirrubina directa; este exceso de bilirrubina en gran parte pasa a la orina. Análisis Rápido de Orina. versión

4 b) hepático de los pigmentos biliares urinarios El pigmento biliar tiene origen en el aumento de la bilirrubina directa o sea de origen hepático, como consecuencia de enfermedades propias del hígado sean estas del hepatocito; del estroma, o cuando el hígado se ve sobrecargado de toxinas orgánicas que frecuentemente se producen a distancia. El exceso de bilirrubina directa, en parte pasa a la orina. c) posthepático de los pigmentos biliares urinarios Los pigmentos biliares urinarios se elevan por obstrucción de las vías excretoras, lo que hace que los pigmentos no puedan cumplir normalmente el ciclo enterohepático para la bilirrubina y este exceso de pigmentos biliares se excreten por orina como bilirrubina directa. 5. El es un pigmento derivado de la bilirrubina; cuando la bilirrubina sale del hígado llega al intestino en donde es transformada por las bacterias en los llamados Bilinógenos incoloros, que al oxidarse se transforma en y que le dan el color a la orina y a la materia fecal respectivamente. Ictericias PREHEPÁTICA NO Aumentados Aumentado HEPÁTICA POSTHEPÁTICA bilirrubina Total NO conj. + NO conj. + bilirrubina Urinaria Aumentados Aumentados urobilinógeno urinario Reducido o ausente Reducido o ausente Cuadro 16. Relación entre la total y los Bilinógenos según el origen de la ictericia. Cuadro 15. de los altos y los bajos más los pigmentos biliares 2ª REGLA NEMOTÉCNICA DE LOS ALTOS Y LOS BAJOS + PIGMENTOS BILIARES Integra a: Proteínas Densidad ph Pigmentos biliares Perro Perro Perro Gato Proteinuria Alta (+++) Negativa Negativa Sin valor Como se puede ver en el Cuadro 16 y observar en los diagramas sobre ictericias, hay una relación directa entre el origen de la total y el urinario. Como consecuencia de la hemólisis se produce más bilirrubina indirecta y a su vez más bilirrubina directa o, esta bilirrubina sigue dos caminos, uno hacia los riñones produciendo un aumento de la bilirrubinuria, y la otra parte va al intestino donde una parte es excretada con las heces como estercobilinógeno, dando heces coloreadas y la otra parte será eliminada vía urinaria, produciendo un aumento del urobilinógeno urinario. Densidad Alta (<1060) Muy baja (<1008) Muy baja (<1008) Sin valor ph Alto (7.5 a 9) Ácido (5 a 5.5) Alcalina (<1008) Sin valor Pig. Biliares Alto (+++ a++++) Bajo (+ a ++) Bajo (+ a ++) Positivos Interpretación Obstrucción intestinal Insuf. hepática primaria Insuf. hepática secundaria Patol. de los pig. biliares Análisis Rápido de Orina. versión

5 Figura 4. Ciclo del urobilinógeno en las ictericias prehepáticas Ictericia Pre Hepática Hemoglobina Bilirrubinuria Aumentada Aumentado Intestino Aumentado Ictericia Hepática y Post Hepática Hemoglobina Bilirrubinuria Aumentada Disminuído o ausente Intestino Disminuído o ausente Figura 5. Ciclo del urobilinógeno en las ictericias hepáticas y posthepáticas bacterias Bilinógenos + O2 bacterias Bilinógenos + O2 Sistema mononuclear-fagocítico de la médula ósea y bazo Sistema mononuclear-fagocítico de la médula ósea y bazo - no Vasos sanguíneos no Vasos sanguíneos no Acido glucurónico Bilirrubinuria no Acido glucurónico - + Bilirrubinuria Hígado Riñónes Hígado Riñónes Cuando la ictericia es hepática y posthepática el hígado seguirá conjugando a la bilirrubina indirecta como lo hace normalmente. Tanto en el caso de las patologías hepáticas como en las posthepáticas habrá un impedimento parcial o total para el drenaje de la bilirrubina hacia el intestino, con lo cual se producirá un aumento de los pigmentos biliares urinarios; al mismo tiempo debido a la obstrucción habrá menos bilinógenos disponibles, por lo tanto habrá una menor o nula cantidad de urobilinógeno y las heces estarán menos pigmentadas o acólicas. 6. Glucosuria Cuando la glucemia sobrepasa el umbral de reabsorción renal para la glucosa, o sea los 180mg/dl en los perros, y 280mg/dl en los gatos se produce glucosuria. En la orina de un animal normal no puede haber glucosa, a menos que le hayan suministrado soluciones parenterales azucaradas. Análisis Rápido de Orina. versión

6 Cuadro 17. Origen de la glucosuria La glucosa urinaria puede tener variados orígenes como lo muestra el siguiente cuadro Patológica Diabética Cetonuria a) Con glucosuria b) Sin glucosuria Cuadro 19. Presentación de la cetonuria Renal Insuficiencia Renal Crónica Terminal Tubulopatía por tóxicos Cetonuria con glucosuria No Patológica Sol. Glucosadas Cuando en la orina de un paciente hay glucosa y cetona, estamos frente a una diabetes cetoacidótica. El siguiente cuadro muestra la intensidad del color detectado por las tiras reactivas según su origen; es importante reconocer que los pacientes con insuficiencia renal crónica irreversible y terminal presentan glucosuria de una cruz (+). La presencia de cuerpos cetónicos en la orina de un diabético está indicando que este utiliza a las grasas como fuente de energía y como consecuencia se producen los cuerpos cetónicos que se eliminan por orina. Cuadro 18. Glucosuria, su origen según intensidad del color en las tiras reactivas Desde Hasta Diabetes simple I.R.C. Terminal + Tubulopatías por tóxicos + ++ Reconocer en un diabético la presencia o no de cetonuria es fundamental, no solo por que decide sobre el tipo de insulina a utilizar, sino porque el pronóstico es grave, requiere un tratamiento más puntual de fluidos y electrolitos y se deberán implementar numerosos métodos complementarios que permitan buscar la causa desencadenante de la cetoacidosis. b) Cetonuria sin glucosuria Soluciones glucosadas Cetonuria Cetonuria sin glucosuria Causas a) Anorexia de los cachorros Cuadro 20. Causas de Cetonuria sin Glucosuria b) Paraneoplasias La cetonuria puede estar presente con o sin glucosuria, es decir la presencia de cetonuria no necesariamente debe ser asociada a diabetes complicada. a) Anorexia de los cachorros. En estos la cetonuria sin glucosuria se produce tras un corto período de anorexia en los cachorros de razas pequeñas. Análisis Rápido de Orina. versión

7 En cachorro de tamaño chico la sola presencia de cetonuria sin glucosuria es patognomónica de anorexia y debe ser considerada una emergencia metabólica. En estos pacientes la hipoglucemia consecutiva a la anorexia es la responsable de los signos neuroglicopénicos (anorexia, debilidad, fasciculaciones musculares, convulsiones epileptiformes) que se confunden con intoxicaciones por órganos fosforados o con moquillo en su presentación neurológica. Es frecuente que los cachorros orinen espontáneamente sobre las camillas, y cuando la consulta es porque están enfermos, siempre hay que aprovechar la oportunidad para realizar un análisis de orina. Que las tiras reactiva revelen cetonuria sin glucosuria conduce inmediatamente al diagnóstico y al tratamiento. Estos pacientes mejoran inmediatamente cuando reciben una solución de dextrosa al 5% por vía endovenosa. b) Las paraneoplasias, se manifiestan en los perros y gatos adultos a través de la cetonuria sin glucosuria que son patognomónicas, ya que a los perros y los gatos con patologías que cursan con anorexia prolongada no les produce cetonuria. La cetonuria sin glucosuria en los adultos es un importante signo paraneoplásico, generalmente producida por los linfomas. Encontrar en un análisis de orina cetonuria sin glucosuria es particularmente interesante para comenzar el diagnóstico de linfomas diseminados y ocultos en órganos abdominales, ganglios torácicos y cualquier otro sistema como es el sistema nervioso central. haya sido hecha cuidadosamente. Las tiras reactivas no pueden distinguir entre glóbulos rojos intactos y hemoglobina. En los dos casos la orina macroscópicamente estará teñida de rojo o rosado. La presencia de sangre en la orina está indicando que hay inflamaciones o traumatismos en cualquier parte del tracto urinario. La hemoglobinuria se produce como consecuencia de trastornos en la coagulación o en las coagulopatías, hemólisis intravascular inmunomediada o tóxica. Una orina color rosado/rojo es por que contiene glóbulos rojos enteros o hemoglobina; en la práctica uno y otro se pueden diferenciar centrifugando o dejando en reposo la orina: Si el color de la orina desaparece es porque la orina contenía glóbulos rojos que han sedimentado. Si el color permanece se trata de hemoglobina. 9. Leucocitos En general acompañan a los eritrocitos como resultado de un proceso inflamatorio. La presencia de leucocitos en orina no siempre debe asociarse con infección. 8. Hematuria Hemoglobina Las tiras reactivas son muy sensibles para detectar sangre en orina, por lo tanto cuando esté presente en escasa cantidad es muy probable que sea consecuencia de la maniobra para la toma de muestra, aunque 10. Nitritos Las tiras reactivas contienen nitratos que en presencia de bacterias serán reducidos a nitritos coloreados. Análisis Rápido de Orina. versión

8 La limitante a tener en cuenta para esta prueba es que no todos los uropatógenos reducen los nitratos, los enterococos dan falsos negativos. Los saprófitos contaminantes pueden dar falsos positivos. De cualquier forma, conociendo las limitantes propias de la detección de nitritos por parte de las tiras reactivas, la evaluación de otros parámetros del Análisis Rápido de Orina permitirán deducir si hay o no una infección en el tracto urinario. Capítulo IV. Materiales y Elementos para análisis de orina Puntos clave Pocos son los elementos necesarios para extraer orina En los machos sólo se necesitan sondas de 2 y 2,8 mm de diámetro y una jeringa de 5 cc. En las hembras se necesitan un vaginoscopio adecuado, las mismas sondas con un mandril y un frontoluz para la visualización del orificio uretral externo. Materiales y elementos Sugerimos a los lectores que a medida que vayan avanzando en la lectura de este manual consideren la posibilidad de ir proveyéndose de los elementos necesarios para realizar el análisis de orina, con el fin de disponer de ellos en el momento que los necesiten. El éxito profesional depende de las decisiones y acciones se tomen y se implementen. A saber: Aprendí teóricamente pero... NO dispongo de los materiales, pero algún día los compraré... Como no los compré, cuando los necesito NO los tengo. Cuando los tengo, NO sé cómo usarlos. Cuando aprendí a usarlos NO sabía cómo interpretar los resultados. No sé porqué a otros les va mejor... Análisis Rápido de Orina. versión