Repercusión de la monitorización del índice biespectral del electroencefalograma en anestesia intravenosa total con propofol en cirugía sin ingreso

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: ) ORIGINALES Repercusión de la monitorización del índice biespectral del electroencefalograma en anestesia intravenosa total con propofol en cirugía sin ingreso C. Añez a, J. Papaceit a, J. M. Sala b, A. Fuentes c y M. Rull d Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. Resumen OBJETIVO. Evaluar la repercusión de la monitorización del índice biespectral del electroencefalograma (BIS) sobre la administración de propofol y sus efectos sobre los parámetros de despertar y alta de la unidad de cirugía sin ingreso. MATERIAL Y MÉTODOS. Con su consentimiento informado, estudiamos a 40 pacientes consecutivos intervenidos en programa de cirugía ambulatoria bajo anestesia general intravenosa con propofol administrado mediante un sistema informatizado (Diprifusor ) y mascarilla laríngea. Se dividieron en dos grupos: grupo A en los que se monitorizó el BIS aunque éste no era visible para el anestesiólogo, que guiaba la anestesia por los signos clínicos habituales (pérdida de reflejo parpebral, tamaño pupilar y respuesta hemodinámica), y grupo B en los que se guió la administración de propofol con la monitorización del BIS. Se midió la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el BIS en 6 momentos de la intervención (T1-T6). Registramos la edad, el peso, la talla, el consumo de propofol, rocuronio y alfentanilo en relación con el peso y la duración del procedimiento, la duración de la infusión de propofol, el tiempo desde la parada de la perfusión de propofol hasta apertura ocular, el tiempo de estancia en la unidad de recuperación postanestésica (URPA 1) y el tiempo de recuperación total. Mediante un cuestionario valoramos la presencia de despertar intraoperatorio y el grado de satisfacción. Los datos se analizaron mediante la prueba de la t de Student y el test de la χ 2, considerando estadísticamente significativa una p < 0,05. RESULTADOS. No hubo diferencias demográficas en cuanto a edad, peso, talla y duración de la perfusión de propofol, ni en el consumo de alfentanilo ni rocuronio. a Médico adjunto. b Jefe de sección. c Médico residente. d Jefe de servicio. Correspondencia: Dr. C. Añez Simón. Unidad de Cirugía Sin Ingreso de Tarragona (UCSIT). Servicio de Anestesiología, Reanimación, Tratamiento del dolor y Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Joan XXIII. Dr. Mallafré Guasch, Tarragona. Correo electrónico: canez@galenics.com Aceptado para su publicación en mayo de La evolución de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca fue similar en ambos grupos. La evolución del BIS evidenció diferencias estadísticamente significativas en dos de los momentos medidos, tiempos T4 y T5. El consumo de propofol fue un 32,6% inferior en el grupo B. El tiempo de apertura ocular fue inferior en el grupo B de forma estadísticamente significativa, y no hubo diferencias significativas en cuanto al tiempo de recuperación total. No se produjo ningún caso de despertar intraoperatorio, y el grado de satisfacción fue elevado en ambos grupos. CONCLUSIÓN. La monitorización del BIS permite titular la dosis de propofol con un descenso medio del 32,6%, acortando el tiempo de apertura ocular, sin que se produzca despertar intraoperatorio y sin detrimento en el grado de satisfacción de los pacientes. Palabras clave: Técnica: anestesia intravenosa total. Anestesia cirugía ambulatoria. Fármacos: propofol, sistemas informatizados de administración de fármacos, TCI. Monitorización: índice biespectral del electroencefalograma, BIS. The effect of encephalogram bispectral index monitoring during total intravenous anesthesia with propofol in outpatient surgery Summary OBJECTIVE. To assess the effect of monitoring the encephalogram bispectral index (BIS) during outpatient surgery. Outcome measures were amount of propofol administered, awakening and discharge. MATERIAL AND METHODS. Forty consecutive outpatient surgery patients were studied. The patients gave informed consent and received general intravenous anesthesia with propofol administered through a laryngeal mask using a computerized system (Diprifusor ). Two groups were formed: in group A, BIS was monitored, although the information was hidden from the anesthesiologists, who used the usual signs (loss of blinking reflex, pupil size and hemodynamic response) to guide anesthesia; in group B the anesthesiologists used BIS monitoring to guide propofol administration. Measurements were blood pressure, heart rate and BIS at six times during the procedure (T1-T6). Other data recorded

2 C. AÑEZ ET AL. Repercusión de la monitorización del índice biespectral del electroencefalograma en anestesia intravenosa total con propofol en cirugía sin ingreso were age, weight, height, propofol consumption in relation to weight and duration of procedure, consumption of rocuronium and alfentanil, duration of propofol infusion, time from withdrawal of propofol until eye opening, duration of stay in the post-anesthesia intensive care unit and time until total recovery. A questionnaire assessed the presence of intraoperative awareness and degree of satisfaction. The data were analyzed by Student s t and a chi square tests, with statistical significance at p < RESULTS. Demographic variables (age, weight and height) were similar, as were duration of propofol infusion, total dose of alfentanil and rocuronium, evolution of blood pressure and heart rate. Statistically significant differences in BIS were observed at two times, T4 and T5; total propofol administered was 32.6% lower in group B; and time until eye opening was significantly shorter in group B. No significant differences were observed for time until full recovery. No instances of intraoperative awareness were reported and satisfaction was high in both groups. CONCLUSION. BIS monitoring allows for propofol titration that leads to a mean reduction of 32.6% in consumption, shortening the time until eye opening without causing intraoperative awareness or reducing patient satisfaction. Key words: Technique: total intravenous anesthesia. Anesthesia: outpatient surgery. Anesthetics: propofol, computerized administration, target-controlled infusion. Monitoring: electroencephalogram bispectral index, BIS. Introducción El índice biespectral del electroencefalograma (BIS) es un parámetro derivado del electroencefalograma (EEG) que se correlaciona con la profundidad hipnótica y sedación inducida por ciertos fármacos hipnóticos. Mediante una serie de registros electroencefalográficos de voluntarios sanos bajo anestesia y aplicando un tratamiento matemático y estadístico complejo (análisis biespectral y multivariante) se ha llegado a un índice, cuyos valores están comprendidos entre 0 y 100, que refleja la profundidad hipnótica 1-3. Diversos estudios demuestran la disminución en la administración de fármacos hipnóticos con un descenso de los tiempos de recuperación inmediata y del tiempo de estancia en unidades de cirugía sin ingreso (UCSI) 4-8. El valor del BIS al final de la intervención en anestesia con propofol y desflurano se correlaciona con el tiempo de estancia en la URPA 1 9. El objeto de este estudio es evaluar los efectos de la monitorización del BIS sobre la administración de propofol (consumo) y sus efectos sobre los tiempos de recuperación inmediata y total, así como la aparición de despertar intraoperatorio. Para ello, comparamos la anestesia general intravenosa con propofol guiada por la clínica con la anestesia general intravenosa guiada por la monitorización del índice biespectral del EEG (BIS) en cirugía sin ingreso. Material y métodos Con su consentimiento informado, estudiamos a 40 pacientes consecutivos catalogados como I y II en la clasificación de la sociedad de anestesiólogos americanos (ASA), intervenidos de cirugía general, cirugía vascular (patología venosa) o cirugía ortopédica en programa de cirugía sin ingreso bajo anestesia general intravenosa con propofol, administrado mediante un sistema informatizado (TCI) (Diprifusor ) y mascarilla laríngea. Se excluyó del estudio a aquellos pacientes que presentaban contraindicación a los fármacos utilizados y al uso de la mascarilla laríngea, así como aquellos que rechazaban la anestesia general como técnica anestésica, los que evidenciaban una clasificación ASA > II y pacientes en tratamiento con fármacos psicotropos (antidepresivos, anticonvulsionantes, ansiolíticos, etc.). Los primeros 20 pacientes formaron el grupo control o grupo A, a los que se les administró una anestesia general intravenosa utilizando los parámetros clínicos habituales para dirigirla (pérdida del reflejo parpebral, respuesta hemodinámica y los valores diana de propofol en biofase 2 µg/ml). Los 20 siguientes, grupo B, recibieron una anestesia general intravenosa con los mismos fármacos del grupo A, guiada por la monitorización del BIS (BIS A- 2000, Aspect). Realizamos una aleatorización secuencial para evitar que la realización de anestesias guiadas mediante el uso del índice biespectral pudiera influir sobre la administración de propofol en las guiadas por la clínica que se realizasen posteriormente. Los procedimientos anestésicos fueron realizados por dos anestesiólogos, cada uno realizó la mitad de los procedimientos de cada grupo, una enfermera recogía los datos del BIS de los pacientes del grupo A y la enfermera de la URPA registraba los datos del alta, cuando se cumplían los siguientes criterios: test de Aldrete modificado de 10, ausencia de náuseas y vómitos y dolor leve según la escala verbal simple (0 = ausencia de dolor, 1 = dolor leve, 2 = dolor moderado, 3 = dolor intenso) en URPA 1 y el cumplimiento de criterios de adaptación al medio en URPA 2 (capacidad de deambulación, tolerancia hídrica y micción espontánea). Cuando el paciente cumplía los criterios de alta citados, la enfermera de la URPA 2 registraba el tiempo total de recuperación y pasaba el cuestionario para detectar despertar intraoperatorio y determinar el grado de satisfacción sin saber a qué grupo pertenecía cada paciente. Como datos demográficos recogimos: sexo, edad, peso, talla y duración de la intervención. Los fármacos utilizados fueron 0,03 µg/kg de midazolam como premedicación, 0,01 µg/kg de atropina, 10 µg/kg de alfentanilo, seguidos de bolos de 5-10 µg/kg según criterio del anestesiólogo que dirige la anestesia (mantenimiento de frecuencia cardíaca y presión arterial dentro de un intervalo del ± 20% del valor posmidazolam, pupila miótica o neutra y ausencia de movimiento en respuesta a estímulo quirúrgico), rocuronio a 0,2 mg/kg y propofol en sistema TCI según criterio clínico del anestesiólogo en el grupo A (con dosis diana inicial de 3,5-4 µg/ml y de mantenimiento 2 µg/ml de propofol en biofase) y según la monitorización del BIS, en el grupo B, con el objetivo de mantenerlo entre 40 y 60, con tendencia hacia valores próximos al límite superior. Tras la inducción anestésica, se insertó una mascarilla laríngea de los números 3, 4 o 5, según tamaño del paciente, cuando lo consideró oportuno el anestesiólogo en el grupo A y cuando el valor del BIS se situó por debajo de 60 en el grupo B. Monitorizamos electrocardiograma, presión arterial incruenta (PA), saturación de oxígeno por pulsioximetría (SpO 2 ), CO 2 espirado (EtCO 2 ) y BIS (en el grupo A, el monitor de BIS no se le permitió ver al anestesiólogo que dirigió el procedimiento anestésico, siendo una enfermera ayudante la que recogió los valores del mismo en los tiempos establecidos). Las mediciones se recogieron en

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 6, 2001 Frecuencia cardíaca Presión arterial T1 T2 T3 T4 T5 T6 Tiempos Fig. 1. Evolución de la frecuencia cardíaca T1 T2 T3 T4 T5 T6 Tiempos Fig. 2. Evolución de la presión arterial sistólica y diastólica. BIS * * 0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Tiempos *p < 0,001 Fig. 3. Evolución del índice biespectral del EEG (BIS). los siguientes momentos: 20 min después de la administración de midazolam e inmediatamente tras la entrada en quirófano (T1), tras la inducción anestésica, cuando se cumplían los criterios clínicos anteriormente citados (T2), 2 min tras la inserción de la mascarilla laríngea (T3), a los 15 min de la inducción anestésica (T4), inmediatamente tras la parada de la bomba de propofol, coincidiendo con el último punto de la incisión quirúrgica (T5) y tras la retirada de la mascarilla laríngea tras adquirir los reflejos protectores de la vía aérea y abrir los ojos en respuesta a la llamada del anestesiólogo (T6). Las variables del estudio fueron: consumo normalizado (consumo total dividido por el peso y la duración del procedimiento) de propofol, rocuronio y alfentanilo, tiempo de infusión de propofol, tiempo comprendido entre la parada de la bomba y la apertura de los ojos del paciente a la llamada del mismo por parte del anestesiólogo, tiempo de estancia en la URPA 1 y tiempo de recuperación total (suma de estancia en URPA 1 y 2). En la URPA 2, una vez que el paciente cumplía los criterios de alta se le facilitó una encuesta para valorar si se había producido algún caso de despertar intraoperatorio que constaba de 4 preguntas sobre el último recuerdo antes de ser anestesiado, el primero durante la educción anestésica, si había recuerdos de mitad de la intervención y, si había soñado, si había tenido pesadillas y el tema de los sueños. Se realizaron también 2 preguntas para valorar el grado de satisfacción del paciente, y debía catalogar la técnica anestésica como muy buena, buena, regular, mala o muy mala y una segunda pregunta sobre si aceptaría o no repetir la técnica anestésica en una hipotética intervención. Las pruebas estadísticas utilizadas fueron la t de Student o prueba no paramétrica de Wilcoxon para variables continuas y para variables categóricas la prueba exacta de Fisher para datos paramétricos y de la χ 2 para datos no paramétricos, considerando estadísticamente significativa una p < 0,05. Resultados No hubo diferencias demográficas entre los dos grupos del estudio (tabla I). Un paciente del grupo A fue excluido al detectarse un error en el protocolo anestésico. La evolución de los parámetros hemodinámicos, frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica y diastólica, fue similar en ambos grupos, sin que apreciásemos diferencias estadísticamente significativas (figs. 1 y 2). La evolución del BIS fue diferente en ambos grupos, indicador de la actuación del anestesiólogo frente a la monitorización de dicho índice. Los valores iniciales de BIS en los tiempos T1 (llegada a quirófano tras premedicación con midazolam), T2 (posinducción anestésica) y T3 (tras la inserción de la mascarilla laríngea) no evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Los valores de BIS en los tiempos T4 (a los 15 min tras la inducción) y T5 (parada de la infusión de propofol) fueron superiores en el grupo B (grupo en el que el anestesiólogo guiaba la hipnosis con el BIS), siendo esta diferencia estadísticamente significativa. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el tiempo T6 (apertura ocular espontánea y retirada de la mascarilla laríngea) (fig. 3). El consumo de propofol normalizado (propofol total en mg dividido por el peso del paciente y la duración de la intervención) fue inferior en un 32,6% en el grupo B. Los consumos normalizados de alfentanilo y rocuronio no evi

4 C. AÑEZ ET AL. Repercusión de la monitorización del índice biespectral del electroencefalograma en anestesia intravenosa total con propofol en cirugía sin ingreso denciaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (tabla II). El tiempo de recuperación entre la parada de la bomba de propofol y la apertura ocular espontánea con retirada de la mascarilla laríngea fue claramente inferior en el grupo B, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (tabla III). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo de estancia en la URPA 1 y el tiempo de recuperación total, considerado la suma del tiempo de estancia en la URPA 1 y el tiempo de estancia en la URPA 2 o sala de adaptación al medio (tabla III). No hubo ningún caso de despertar intraoperatorio. Dos pacientes del grupo A y uno del grupo B referían haber soñado, sin que dichos sueños fueran desagradables en 2 casos y en el tercero no recordaba el contenido del mismo (tabla IV). En cuanto a la encuesta de satisfacción, el grado de la misma fue muy elevado, sin que existiesen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos; 11 pacientes en el grupo A y 12 en el grupo B catalogaron la técnica anestésica como muy buena y 8 en ambos grupos como buena. Todos los pacientes aceptarían que se les practicase la misma técnica anestésica en una hipotética intervención quirúrgica futura. Discusión El BIS es un parámetro que se correlaciona con el grado de hipnosis inducida por ciertos fármacos, y se valora mediante escalas clínicas como la OAA/S (Observer s Assessment of Alertness/Sedation) 3,10. La monitorización del BIS permite titular algunos fármacos hipnóticos como propofol, midazolam, etomidato, isoflurano, sevoflurano y desflurano. Descartar que un trastorno hemodinámico se debe a una incorrecta dosificación de un hipnótico permite adecuar su tratamiento, como por ejemplo, administrar un suplemento de analgésico o un hipotensor en caso de hipertensión con BIS < 60 o administración de fluidos o fármacos vasopresores en una hipotensión arterial con valores de BIS adecuados (entre 40 y 60), en lugar de variar la profundidad hipnótica disminuyendo la administración del hipnótico 11,12. La monitorización del BIS permite reducir las dosis de isoflurano un 25% sin deterioro de los parámetros hemodinámicos 4,5. Con la monitorización del BIS, Doenicke et al disminuyen las dosis de etomidate y propofol en un 30 y un 22%, respectivamente 6. Song et al comparan la anestesia con desflurano y sevoflurano con monitorización de BIS y sin monitorización; el consumo total de desflurano y sevoflurano fue menor en el grupo BIS en un 30-38%, respectivamente 7,8. La administración de N 2 O no tiene ningún efecto sobre el valor del BIS, mientras que la ketamina no produce ningún efecto o mantiene elevado el valor del mismo a pesar de que el paciente esté clínicamente sedado 13,16. Los resultados de nuestro estudio concuerdan con los de la bibliografía citada, en cuanto a consumo de propofol se refiere, el uso de consumo normalizado y no total se debe a que éste TABLA I Datos demográficos Edad (años) 43,05 ± 15,27 38,10 ± 14,07 Peso (kg) 72,21 ± 13,96 72,20 ± 16,73 Talla (cm) 163,72 ± 10,45 161,85 ± 9,32 Duración (min) 39,16 ± 12,64 43,90 ± 15,36 TABLA II Consumo normalizado de fármacos Propofol (mg/kg/min) 0,199 ± 0,038 0,134 ± 0,042 * Rocuronio (mg/kg/min) 0,022 ± 0,011 0,017 ± 0,007 Alfentanilo (mg/kg/min) 0,859 ± 0,362 0,783 ± 0,312 *p < 0,0001. TABLA III Tiempos de recuperación Tiempo apertura ocular (seg) 522,47 ± 177,99 277,50 ± 138,75 * Tiempo URPA 1 (min) 49,26 ± 14,32 50,05 ± 22,70 Tiempo URPA (min) 124,94 ± 56,21 119,58 ± 25,61 *p < 0,0001. TABLA IV Valoración del despertar intraoperatorio Último recuerdo antes de inducción anestésica Quirófano Sala preanestesia 2 1 Recuerdo en mitad de la intervención Sí 0 0 No Primer recuerdo tras la educción anestésica Quirófano 1 3 No sabe Ha soñado o tenido pesadillas Sí 2 1 No permite que estos datos puedan extrapolarse a otros grupos de intervenciones con una duración diferente a las de nuestro estudio e independiza también los resultados del peso del paciente. El descenso global de la dosis de hipnóticos disminuye teóricamente el riesgo de efectos secundarios debidos a la sobredosificación que se puede producir sin la monitorización del BIS (hipotensión arterial, bradicardia, etc.). Con la monitorización del BIS disminuyen los tiempos de recuperación inmediata (tiempo de apertura ocular, recuperación de la ventilación espontánea, tiempo de respuesta a órdenes, etc.). El mantenimiento del valor del BIS entre 50 y 65 al final de la intervención acorta el tiempo de recuperación de la anestesia general 1,17. El uso apropiado de la monitorización del BIS reduce de forma significativa el tiempo desde el final de la intervención y

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 6, 2001 la extubación, y por lo tanto permite una mayor optimización de los quirófanos y los recursos. Si bien se trata de un tiempo pequeño, en cirugía ambulatoria, en la que se realizan un número importante de procedimientos, si multiplicamos el número de procedimientos por este tiempo, el cómputo final de tiempo no es despreciable 5,18. La titulación de hipnóticos mediante BIS permite reducir el tiempo de recuperación y, por tanto, se reducen los costes de la anestesia con propofol. Johansen y Sigl estudian dos grupos, uno de control retrospectivo de 655 pacientes y otro de estudio, en el que monitorizan BIS en 715 pacientes pero sólo en el 54% de éstos se titularon los fármacos con el uso del BIS (n = 388) y se redujo el porcentaje de pacientes que fueron extubados en la URPA del 5,8 al 2,6%. Los tiempos de extubación en quirófano y el tiempo total de estancia en la URPA son también más cortos. Los pacientes en los que se dirigió la anestesia guiada por la monitorización BIS necesitaron más intervenciones para analgesia postoperatoria. Dicha monitorización supone una reducción de costes indirectos con un ahorro calculado de 80 dólares por paciente 19. Aunque debe de tenerse en cuenta el coste de la monitorización BIS (consumo de un electrodo desechable de un único uso teórico). Existen resultados contradictorios en cuanto a la reducción del tiempo de estancia en la URPA, debemos de tener en cuenta que dicho tiempo no depende únicamente de la desaparición de los efectos de los fármacos hipnóticos. En un estudio multicéntrico realizado por Sebel et al, se demuestra una disminución del tiempo de estancia en la URPA, aunque probablemente esta diferencia sea pequeña y se demuestra por el gran tamaño muestral del estudio 20,21. No se produjo ningún caso de despertar intraoperatorio, aunque por la baja incidencia global de dicha complicación (1/ /20.000) y por el tamaño de la muestra estudiada era poco probable que ocurriera algún caso 22. No obstante era imprescindible descartar que la monitorización del BIS y el descenso en la administración se acompañase de despertar intraoperatorio de los pacientes. Ésta podía ser una de las posibles y más temibles complicaciones de la reducción de la administración de hipnóticos. Hubo 3 pacientes con sueños intraoperatorios (dos en el grupo A y uno en el B) que ninguno de los pacientes catalogó como desagradable ni siquiera relacionado con la intervención quirúrgica. Sólo se ha descrito un caso de despertar intraoperatorio con la monitorización del BIS en cirugía cardíaca. El caso se asoció a un valor de BIS por encima de En un estudio en pacientes a los que se les sedó con propofol, valorando clínicamente el grado de sedación con la escala OAA/S (escala con 5 grados: grado 1 = paciente que no responde a estímulos táctiles hasta grado 5 = paciente despierto) y mostrando unas imágenes en cada grado clínico a la vez que se registra el valor del BIS, se demuestra que con un valor medio de BIS de 75,6 ± 7,5 que se corresponde con un valor de 1 en la escala OAA/S, el porcentaje de recuerdo es del 0% 24. El alto grado de satisfacción de los pacientes es una constante en los estudios de satisfacción en cirugía ambulatoria, aunque el momento en el que se realizó el cuestionario hace que los resultados deban interpretarse con reservas, ya que el hecho de que el paciente ya esté intervenido con la disminución del grado de estrés que esto supone hace que la valoración sea positiva y poco valorable. La alta frecuencia de recuerdo de la entrada en el quirófano nos hace pensar que la premedicación que administramos es insuficiente y debe de revisarse el protocolo de premedicación. La alta frecuencia de recuerdo de la URPA junto con la baja frecuencia de recuerdo del quirófano al despertar nos hace pensar que los pacientes salen de quirófano con un alto grado de amnesia y un bajo grado de conciencia, aunque mantienen ventilación espontánea con reflejos de protección de la vía aérea presentes. Concluimos que la monitorización del índice biespectral del EEG permite reducir la administración de propofol en un 32,6%, disminuye el tiempo de recuperación inmediata y no varía el tiempo de recuperación total tras cirugía sin ingreso. BIBLIOGRAFÍA 1. Rosow C, Manberg PJ. Bispectral index monitoring. Anesthesiology Clinics of North America: Annual of Anesthetic Pharmacology 1998; 2: Gambús P. Monitorización del estado hipnótico: realidad o asignatura pendiente? 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6 C. AÑEZ ET AL. Repercusión de la monitorización del índice biespectral del electroencefalograma en anestesia intravenosa total con propofol en cirugía sin ingreso 15. Morioka N, Ozaki M, Matsukawa T, Sessler DI, Atarashi K, Suzuki H. Ketamine causes a paradoxical increase in the bispectral index. Anesthesiology 1997; 87: A Sakai T, Singh H, Mi WD, Kudo T, Matsuki A. The effect of ketamine on clinical endpoints of hypnosis and EEG variables during propofol infusion. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: Johansen JW, Sigl JC. Hypnotic titration bispectral index (BIS): Anesthetic emergence and recovery. Anesthesiology 1997; 87: A Cooper HS, Epstein RH. Clinical utility of the bispectral index (BIS), shortening the interval from end of surgery to extubation. Anesthesiology 1997; 87: A Johansen JW, Sigl JC. Bispectral index (BIS) monitoring: cost analysis and anesthetic outcome. Anesthesiology 1997; 87: A Glass PSA, Sebel PS, Payne FB, Embree P. Improved propofol titration using the bispectral index (BIS). Anesthesiology 1996; 85: A Gan TJ, Glass PS, Windsor A, Payne F, Rosow C, Sebel PS. Bispectral index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 1997; 87: Ghoneim MM. Awareness during anesthesia. Anesthesiology 2000; 92: England MR, McColl SH, Manberg PJ. Clinical utility of bispectral index (BIS) during cardiac surgery 1996; 82: S Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalogram bispectral index correlates with intraoperative recall and depth of propofol-induced sedation. Anesth Analg 1997; 84: