Son las adicciones una patología?

Transcripción

1 Son las adicciones una patología? Las conductas adictivas no son compatibles en general con una búsqueda voluntaria del placer, dado su coste Prolongada disfunción condicionada de los circuitos de recompensa: recaída y cronicidad Vulnerabilidad, relacionada con sistemas de recompensa y mecanismos DA

2 Valores sobre el abuso Libertad de elección ADICCION vulnerabilidad disponibilidad

3 CONCEPTOS CLAVE-1 Intoxicación Abuso: uso perjudicial Dependencia: trastornos de conducta, cognición y fisiopatológicos - Deseo de la sustancia y dificultad de control - Prioridad sobre otras actividades - Tolerancia y deprivación

4 CONCEPTOS CLAVE-2 Craving ( anhelo ) deseo Patología dual: Coexistencia de trastorno psiquiátrico clásico y abuso de sustancias - Trastornos etiológicamente independientes que interactúan? - trastornos de causa relacionada?

5 Comorbilidad Al menos 50% de los que abusan Más en alcohol, cocaína y heroína Elevada dependencia de varias sustancias (alcohol+drogas) Varones: personalidad antisocial, fobias y depresión Mujeres: fobias, depresión y distimia

6 Prevalencia de trastornos por uso de sustancias (ECA) pob gral esquiz DM TB TOC fobia

7 Etiología. Factores en el inicio Presión del entorno Disponibilidad Conceptos propios y sociales Historia personal remota

8 Vulnerabilidad genética Efecto genético muy significativo en los trastornos adictivos (48-58% variabilidad)

9 Personalidad y vulnerabilidad - trastornos de personalidad - relación con impulsividad - animales: vulnerabilidad a la dependencia en más exploradores, independiente de la ansiedad

10 Factores de refuerzo Relacionados con la droga: capacidad adictiva directa Evitación de síntomas de abstinencia Psicosociales

11 Refuerzo inmediato ESTIMULANTES ALCOHOL nmda DA DA ACCUMBENS VTA GABA OPIACEOS

12 Factores de mantenimiento Neuroadaptación que destaca los estímulos asociados al tóxico (sistemas motivacionales)

13 Neuroadaptación: el refuerzo tras consumo repetido Modificaciones neurales tras consumo repetido Implican alteraciones de los mecanismos de trascripción genética CREB y δ fosb: efectos opuestos

14 AMPc CONSUMO REPETIDO Sitios de unión a CREB dinorfinas en ACCUMBENS : Lib DA Búsqueda de la droga

15 : OR: 22,05 de abandonar tabaco tras lesión insular Naqvi NH et al.damage to the insula disrupts addiction to cigarrette smoking Science 2007;315:531-34

16 TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL

17 Epidemiología 90% de la población bebe alcohol en su vida Al menos 60% lo son actualmente Dependencia en la vida 10-20% en varones 3-10% mujeres Diferencias notables entre culturas, religiones y países

18 Vulnerabilidad: Influencia genética Variantes receptor DRD4 Polimorfismos de la serotonina (formas impulsivas?) Polimorfismos de la AlDH

19 Neuroanatomía de la adicción: Áreas relacionadas con el craving en alcohólicos

20 Neurofarmacología Efectos más marcados con niveles crecientes que decrecientes Tolerancia: - Farmacocinética: aumento de metabolismo - Farmacodinámica: adaptación del SN para funcionar con alcoholemia elevada

21 Metabolismo hepático Paso limitante!!!

22 Problemas relacionados con el alcohol Accidentes de tráfico: 30-50% Mortalidad: cáncer, cardiaca, accidentes Reducción de esperanza de vida en años en abuso Palimpsestos Borracheras pérdidas de escuela o trabajo

23 Relación entre niveles y efectos Cambios apreciables labilidad, Signos vitales coma 20 mg/dl 200 mg/dl 300 mg/dl 400 mg/dl

24 Formas clínicas Intoxicación Cambios conductuales - conducta inapropiada o agresiva - Labilidad emocional - Juicio de realidad deficiente Signos fisiológicos - habla disártrica, incoordinación, marcha, nistagmus, atención...estupor, coma

25 Formas clínicas Deprivación alcohólica Intensidad variable, relacionada con la tolerancia, y progresiva 95% moderada 5% convulsiones (magnesio?) o/y delirium Síntomas: temblor, taquicardia, insomnio, náuseas, ansiedad, sudoración, HTA Agitación, alucinaciones, convulsiones gran mal DT: mortalidad elevada

26 Formas clínicas Trastorno amnésico Deterioro habitual de la memoria reciente Palimpsestos Trastorno persistente - resulta de un déficit severo de tiamina - Encefalopatía de Wernicke (paresia VI, confusión) Korsakoff: profunda amnesia anterógrada y retrograda.

27 Formas clínicas Clínica PQ inducida 3% tienen síntomas psicóticos en el contexto de intoxicación o deprivación Clínica depresiva habitual hasta 4 semanas de abstinencia Frecuencia de crisis de ansiedad en la retirada hasta 80% Demencia alcohólica: no limitada a memoria

28 Alucinosis alcohólica - Voces que hablan al paciente - Sin alteración de la conciencia - En intoxicación o deprivación

29 Laboratorio GGT: marcador de bebida actual VCM Elevación de ácido úrico y de LDL Enzimas hepáticas Alteración de coagulación (daño hepático) Atrofia cerebral, reversible Inhibición de fase 4 del sueño

30 Curso Primera toma Primeros problemas Primera intoxicación Dificultades severas Edad en años

31 Curso fluctuante de abstinencia, bebida controlada y descontrol, en relación a eventos desfavorables Remisión espontánea en 15-20% 20-40% de los sujetos con problemas con alcohol reciben tratamiento

32 Pronóstico Precocidad: severidad Mujeres: inicio posterior, escalada rápida Favorable (remisión> 1 año): - ausencia de t.p. antisocial y de abuso de otras sustancias - ausencia de problemas legales y familiares - Permanencia en tratamiento > 4 semanas

33 Tratamiento Intervención Desintoxicación Rehabilitación Reducción de daños objetivo en ciertos casos

34 Fase de Intervención Admisión del problema - Efectos negativos concretos - Cooperación con la familia - Reiterar: más eficaz que habilidades especiales - Papel de atención primaria

35 Fase de Desintoxicación Hospital vs ambulatorio Leve-moderada - Examen físico - Nutrición adecuada (vitaminas) - Hidratación - BZD (ej loracepam 5 mg/ 8h; cloracepato 25 mg/8h) reducción a partir del segundo día (20%)

36 Fase de Desintoxicación Severa - Hidratación, vitaminas - BZD: dosis más altas - Clormetiazol, Tiapride - Vigilancia especial: UCI

37 Rehabilitación Intervenciones psicosociales, fármacos Objetivos: - Mantener niveles elevados de motivación por la abstinencia - Reajustar el estilo de vida sin alcohol - Prevenir las recaídas

38 Entorno del tratamiento de rehabilitación Según necesidades y apoyos Ambulatorio Unidad de desintoxicación Comunidad terapéutica

39 Medicación y rehabilitación Aversivos (disulfiram, cinarazina) - riesgos, información - psicosis? Naltrexona: mejora el control Acamprosato Topiramato? Otros anticonvulsivantes? ISRS: evidencia de su utilidad