la anestesia general para la operación cesárea, utilizada

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1 imposio sobre Obstetricia y Anestesia Rev. Arg. Anest (2000), 58, 6: imposio sobre Obstetricia y Anestesia Anestesia general para la operación cesárea *Máximo J. J. Gaischuk Introducción Cuando decidimos la realización de una anestesia general en una paciente obstétrica nos enfrentamos a una problemática compleja, en la que se ven involucrados tanto la madre como el futuro recién nacido, pudiendo nuestra intervención influir negativamente en el desenlace de los resultados obstétricos. La anestesia general para la cesárea ha causado, en el transcurso de la historia, una importante cantidad de complicaciones maternas 1 y fetales 2 que, al analizarlas, la hacen una técnica reservada a un número limitado y muy bien determinado de situaciones obstétricas. A pesar de la apariencia negativa de las palabras precedentes, la anestesia general para la operación cesárea, utilizada siguiendo el buen criterio clínico anestesiológico y obstétrico y siguiendo normativas 3 de procedimientos, específicas y estrictas, se puede convertir en una técnica fundamental para lograr el éxito en el manejo de situaciones particulares de la práctica obstétrica 4. Ante este cuadro de situación es conveniente enumerar cuáles son las ventajas y desventajas de la utilización de esta técnica. Ventajas de la anestesia general Entre las ventajas de la anestesia general para cesárea tenemos: Establecimiento rápido. Bajo índice de fallas. Acceso anestésico y quirúrgico a todas las partes del cuerpo (posibilidad de realizar intervenciones múltiples en la misma paciente). Aislamiento, protección y control de la función respiratoria. Mejor manipulación y control de las funciones cardiovasculares (en relación con la anestesia regional). Control rápido de las convulsiones (por ejemplo: en el caso de una eclampsia). Desventajas de la anestesia general Entre las desventajas de la anestesia general para cesárea tenemos: Riesgo de falla en la intubación traqueal 5. Riesgo de aspiración de contenido gástrico 6. La paciente puede tener recuerdo de la cirugía. Relajación no deseada del útero. Riesgo de depresión neurológica y/o respiratoria del neonato. Posibilidad de reacciones anormales a las drogas utilizadas. Retraso en la relación madre/hijo. Indicaciones de anestesia general Considerando a la anestesia regional como la técnica de elección en la paciente obstétrica 3, las indicaciones para utilizar anestesia general se fundamentan en las contraindicaciones para aquélla. Entre ellas, tenemos contraindicaciones absolutas y relativas, que han ido variando en el tiempo, y que hoy las podemos clasificar como: Contraindicaciones para la anestesia regional: Absolutas: Hemorragia no compensada. Terapia anticoagulante. Coagulopatía no corregible. Infección en el sitio de punción/inyección. Tumor en el sitio de inyección. Lesiones ocupantes intracraneanas. Convulsiones no tratadas. Relativas: Emergencia de extracción fetal. Coagulopatía compensada. Hemorragia compensada. Edema cerebral. Algunas enfermedades del C. egativa por parte de la paciente. Cirugía lumbar previa. Anomalías anatómicas. Algunas cardiopatías. Debe notarse que hemos clasificado a la negativa por parte de la paciente como relativa, a diferencia de lo que figura en la mayoría de los textos (en las pacientes no embarazadas, ésta sería una contraindicación absoluta), dado * Médico anestesiólogo. anat. Delta y anat. de la Mujer. Rosario 394 Volumen 58 / úmero 6

2 Anestesia general para la operación cesárea que en estos casos se deben explicar a la paciente obstétrica todos los beneficios que ofrece la anestesia regional y luego decidir. Una indicación muy importante, y que muchas veces es causa de complicaciones graves y aún mortales, es la falla parcial o total de la anestesia regional. En estos casos, si la falla no es subsanable con pequeñas dosis de narcóticos (por ejemplo, 1-2 m/kg de fentanilo) o con dosis suplementarias del anestésico local, en caso de tener colocado un catéter regional, la anestesia debe transformarse en anestesia general con intubación endotraqueal. Contraindicaciones de la anestesia general i bien existen contraindicaciones para esta técnica, son de orden relativo, ya que dadas las circunstancias y ante la imposibilidad de realizar una anestesia regional, se extremarán las medidas para evitar posibles complicaciones. e tratará de evitar la anestesia general en: Pacientes con ingesta reciente. o debemos olvidar que toda embarazada debe considerarse como paciente con estómago ocupado. Pacientes en las que se puede prever una vía aérea difícil de manejar. usceptibilidad a hipertermia maligna. Pacientes con hipertensión inducida por el embarazo, sin convulsiones ni trastornos de la coagulación. Técnica de anestesia general para la operación cesárea Evaluación En cuanto a la evaluación de la paciente, además de lo básico a considerar en toda persona pasible de ser anestesiada, se debe hacer hincapié en el ayuno y, fundamentalmente, en el examen físico destinado a prever dificultades en el manejo de la vía aérea 3,7. Teniendo en cuenta que los anestesiólogos encontramos mayor incidencia de falla en la intubación en la paciente embarazada que en la población general 8 aun ante la emergencia, debemos tomarnos algunos segundos en la evalua- ; ción de los parámetros que pueden predecir un manejo dificultoso de la vía aérea. En la evaluación clínica puede ser de utilidad la escala de Mallampati 9, ya que se relaciona con los grados de dificultad descritos por Cormack y Lehane 10 para la visualización glótica durante la laringoscopía (figuras 1 y 2). Otros de los parámetros a evaluar son: Apertura bucal, valor normal mayor de 3,5 cm. Distancia tiro-mentoniana, mayor de 6 cm con la cabeza hiperextendida. Movilidad cervical mayor de 5 cm, entre la posición neutra y la hiperextensión del cuello. Preparación de la paciente i atendemos al concepto de que la paciente obstétrica se debe considerar siempre como portadora de un estómago ocupado y a que una de las complicaciones más temibles es la aspiración del contenido gástrico regurgitado a faringe, se debe administrar a la misma, siempre que sea posible 30 minutos antes de la cirugía, un antiácido no Fig. 1.- Escala de Mallampati. Fig. 2.- Grados de visualización glótica de Cormack y Lehane. Revista Argentina de Anestesiología

3 imposio sobre Obstetricia y Anestesia particulado, como el citrato de sodio 0,3 molar por vía oral, en un volumen de 30 ml. Además, se pueden administrar por vía IV 50 mg de ranitidina y 10 mg de metoclopramida, existiendo cada vez más estudios sobre el uso de los inhibidores, a nivel de las células parietales gástricas, de la bomba a-k, como el omeprazol 11, y con los aceleradores de la motilidad gástrica, como el cisapride y derivados. i debido a la emergencia, no pudiéramos respetar el tiempo requerido para alcanzar el efecto deseado de estas drogas, se deben administrar igual, ya que se logrará para cuando se extube a la paciente, tiempo en el que aún persistirá el riesgo de aspiración del contenido gástrico. e debe colocar una buena vía venosa para hidratación previa, preferentemente un catéter de teflón 16 ó 18 G. Monitorización de la paciente La monitorización indispensable durante la anestesia general en la cesárea debe constar de: ECG continuo. aturación de O 2. Presión arterial no invasiva. Capnografía y capnometría, teniendo en cuenta que debemos verificar si la intubación traqueal es correcta y que, además, debemos evitar la hiperventilación de la madre para evitar consecuencias neonatales ante la posible alteración de la perfusión placentaria. Otras modalidades de control deberán proveerse según la situación lo demande, tales como monitoreo de la relajación muscular, presión arterial invasiva, presión capilar pulmonar, medición de la diuresis, etc. Preoxigenación: Técnica anestésica Lo que se realiza, en realidad, es una desnitrogenización de la paciente en la que se necesita aumentar el margen de seguridad ante la posible dificultad de manejo de la vía aérea, haciéndola respirar oxígeno 100% con la finalidad de desplazar al nitrógeno de la capacidad residual funcional. Para lograrlo, se debe hacer que la paciente ventile con O 2 al 100% a un flujo de 5-6 l/minuto, durante los 5 minutos previos a la inducción. Esto se puede reemplazar por 3 inspiraciones profundas, también de O 2 al 100%, si la emergencia no permite la demora. Posición: e debe mantener a la paciente en decúbito dorsal, con la camilla lateralizada hacia la izquierda unos 15º y/o desplazar el útero hacia la izquierda, buscando evitar la compresión aorto-cava. El equipo quirúrgico desinfectará y colocará los campos, estando preparados para comenzar la cirugía en cuanto el anestesiólogo autorice su inicio. Inducción: e procederá con la inducción, siempre y cuando no se haya optado, luego de la evaluación de la vía aérea, por una técnica de intubación vigil. Teniendo en cuenta todas las apreciaciones mencionadas, relacionadas con la condición embarazo, deberíamos optar por una secuencia rápida de inducción e intubación según la siguiente guía: e puede realizar una preinducción con fentanilo 1-1,5 mg/kg. e administrará el o los agentes endovenosos elegidos (tiopental o ketamina, o una combinación de ambos, o propofol 12 ), manteniendo la máscara con O 2 al 100%, sin ventilar, con presión positiva, pudiéndose agregar algún inhalatorio halogenado como sevofluorano 13 en bajas concentraciones. La relajación muscular se obtendrá con un agente despolarizante, salvo contraindicación expresa para su utilización. Previamente se pueden realizar dosis de precurarización con un relajante no despolarizante, para evitar la fasciculación con el consecuente incremento de presión intragástrica; con salvedad de las pacientes medicadas con sulfato de magnesio, en las que no es necesario realizar una dosis antifasciculatoria. Un asistente realizará la maniobra de ellik 14 desde el momento de pérdida de la conciencia hasta que el manguito obturador del tubo esté inflado. Intubación: Una vez producida la apnea, se debe intubar la tráquea con un tubo con manguito, que se inflará lo antes posible una vez que esté correctamente ubicado. Cuando esto se logre, el asistente deberá dejar de aplicar la presión cricoidea (ellik) y se dará la orden de comienzo al cirujano. o es aceptable comenzar, ni realizar una cesárea bajo anestesia general sin intubar a la paciente. i existe algún problema con la intubación, se deben parar los intentos y actuar siguiendo el algoritmo que se expone en la Fig. 3. Vale la pena recordar que, una vez lograda una vía aérea aceptable, debemos mantener un buen plano anestésico, mejorar la analgesia luego del nacimiento y, una vez concluida la cirugía, realizar la extubación vigil. Tampoco debemos olvidar que siempre se debe informar a la paciente sobre su problema. Equipo necesario para una eventual intubación difícil: La siguiente es la lista de elementos que pueden ser necesarios para afrontar una situación de vía aérea difícil. Laringoscopio, con distintos tipos y tamaños de valvas; se debería incluir mango corto de laringoscopio. Máscaras faciales de diferentes formas y tamaños. Tubos endotraqueales, con y sin manguito, de variados calibres. 396 Volumen 58 / úmero 6

4 Inducción de la Anestesia podemos colocar laringoscopio? A mala posición mamas en el mano del relajante rigidez anormalidad de la cabeza lugar del mango auxiliar inefectivo muscular anatómica reubicar separar mango cambiar cambiar esperar abandonar el almohada las mamas corto hoja posición intento B Grados de visualización glótica toda la la parte sólo la ni la glotis posterior epiglotis epiglotis usar otra hoja, sonda cambiatubo, tc laringoscopía posible? C falla de laringoscopía no repetir intentos no reinyectar succinilcolina mantener O 2 100% mantener pr. cricoidea comienza la cirugía F intubación exitosa? mantener la V.A. lograda anestésico volátil CAM x 3 + O % profundizar la anestesia es necesario continuar? técnica c/ventilación espontánea ventilación posible? D falla en la ventilación disminuir presión cricoidea ventilación posible? máscara laríngea ventilación posible? cricotirotomía comienza la cirugía ventilación posible? A.L E despertar a la paciente, lateralizarla distrés fetal? anestesia.a. anestesia P.D. anestesia adecuada? considerar traqueostomía como último recurso comienza la cirugía Intubación vigil fibra óptica tráquea intubada? Fig. 3.- Protocolo de intubación fallida. Modificado de Mercier FJ, Benhamou D. IJOA, 1997; 6:27.

5 imposio sobre Obstetricia y Anestesia Estilete maleable. Estilete iluminado. onda cambiatubo (Tube changer). ondas oro-faríngeas de variados tamaños. ondas naso-faríngeas de variados calibres. Máscaras laríngeas 2, 3 y 4. Máscara laríngea Fast track. Combitube. et de cricotirotomía percutánea. Lidocaína spray lubricante. Equipo de aspiración con sus mangueras y cánula, siempre funcionando. Broncofibroscopio. Monitoreo básico. Como se puede ver, la máscara laríngea figura en el protocolo de falla de intubación en anestesia obstétrica, por lo que es un elemento que debería estar siempre disponible y con el que debemos tener entrenamiento en su uso para poder aplicarlo, en el caso de ser necesario, en una emergencia. Con respecto al broncofibroscopio, generalmente se ha dicho que este elemento no es de ayuda en la emergencia. La realidad es que cuando se adquiere práctica en su uso y especialmente cuando se dispone de una cánula tipo Ovassapian, que facilita mucho la entrada en la línea media de la fibra óptica, esta técnica puede ser muy importante en los casos que requieran intubación vigil, y aun en algunos casos de emergencia. iempre debemos recordar que: Las pacientes no mueren por falla en la intubación, mueren por falla en ventilarlas y en parar los intentos de intubarlas (modificado de Bruce cott). Mantenimiento: i no se han administrado agentes inhalatorios durante la inducción, éste es el momento para abrir el vaporizador y hacerlo en concentraciones cercanas al 50% de la CAM. Cabe mencionar que la relajación uterina que pueden producir los halogenados en concentraciones mayores, pueden responder a los ocitócicos. Luego del nacimiento, se debe suplementar la analgesia con opioides. Actualmente han comenzado a aparecer trabajos en los cuales se utiliza remifentanilo 15 con este fin. En cuanto a los relajantes musculares, aunque raramente se necesiten, debido a la flaccidez del abdomen luego del nacimiento, se pueden utilizar cualquiera de los no despolarizantes, dependiendo del tiempo estimado de cirugía. Debemos recordar que la hiperventilación materna (pco 2 < 20 mmhg) puede traducirse en hipoxemia y acidosis fetal 16 ; por lo que el anestesiólogo, mediante la ventilación controlada deberá mantener la pco 2 normal de la madre que, en el embarazo a término, oscila entre mmhg. Recuperación: Para evitar el aún presente riesgo de broncoaspiración, la paciente debe ser extubada despierta, con todos sus reflejos presentes y la función neuromuscular restituida. Toda paciente que se esté recuperando de una anestesia/ analgesia obstétrica debe recibir todos los controles propios de los cuidados post-anestésicos. Complicaciones Las complicaciones descriptas para la anestesia general en la paciente obstétrica se deben, en gran parte, a las modificaciones de la fisiología que presenta la embarazada, por lo que nuestra intervención debe respetar este nuevo equilibrio, o por lo menos adelantarse a los hechos, y actuar con celeridad ante situaciones que pudieran alterarlo. En conclusión, casi todas las complicaciones pueden ser previstas, por lo que tenemos que esforzarnos en evitarlas o tratarlas precozmente. A continuación, se presenta una enumeración de las posibles complicaciones: Falla en la intubación endotraqueal. Aspiración pulmonar de material regurgitado o vomitado. Hipoxia materna. Hipocapnia materna. Hipercapnia materna. Hipotensión arterial/compresión aorto-cava. Recuerdo de la cirugía. Reacciones anormales a drogas. Muerte materna. Depresión neonatal causada por drogas. Depresión neonatal causada por sufrimiento fetal. Hipoxia-acidosis fetal/neonatal. Muerte fetal/neonatal. Conclusiones Considerando lo antedicho, la anestesia general para la operación cesárea debe ser un procedimiento de excepción, su elección ha de ser cautelosamente estudiada y reservada a los casos en que sea estrictamente necesaria, confiando en el trabajo del equipo perinatal en pleno, condición sin la cual podremos sumirnos en un rotundo fracaso. Una vez tomada la decisión, deberemos seguir estrictamente las normas de procedimiento detalladas anteriormente en pos de la seguridad materno/fetal/neonatal. Bibliografía 1. Turnbull A, Tindall V, Robson G et al. Report on Confidential Enquiries into Maternal Death in England and Wales ( ). Her Majesty s tationery Office, London, Volumen 58 / úmero 6

6 Anestesia general para la operación cesárea 2. Wauchob T D, Jessop J J. A comparison of neonatal Apgar score following regional or General anaesthesia for Caesarean section. Eur. J. of Anaesthesiol, 1990, 7: ormas Generales para la Anestesia y Analgesia Obstétrica. C.L.A..A. 4. Miranda A. Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia: principios fundamentales y bases de aplicación práctica. Ed. Masson.A., Report on the Confidential Enquiries into Maternal Death in England and Wales ( ). Her Majesty s tationery Office, Lyons G. Failed intubation. ix years experience in teaching maternity unit. Anaesthesia, 1986, 40: Mallampati R, Gatt P, Gugino L D et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can. J. Anaesth., 1985, 32: amsoon G L T, Young J R B. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anaesth., 1987, 42: Mallampati R: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can. J. Anaesth.,1985, 35: Cormack R, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesth., 1984, 39: Ewart M C, Yan G, Gin T. A comparison of the effects of omeprazole and ranetidine on gastric secretion in woman undergoing elective caesarean section. Anaesth., 1990, 45: Celleno D, Capogna G, Emanuelli M et al. Which induction drug for cesarean section? A comparison of Thiopenthal sodium, propofol and midazolam. J. Clin. Anesth., 1993, 5(4): Gambling D R, harma K, White P F et al. Use of sevoflurane during elective cesarean section: a comparison whith isoflurane and spinal anesthesia. Anesth. Analg., 1995, 81(1): ellik B A. Cricoid pressure to control regurgitation during induction of anesthesia. Lancet, 1961, 2: ManullangT R, Chung K, Egan T D. The use of remifentanil for Cesarean section in a parturien with recurrent aortic coartaction. Can. J. Anaesth., 2000, 47 (5): Levinson G, nider M, de Lorimier A A et al. Effects of maternal hyperventilation on uterine flow and fetal oxygenation and acid-base status. Anesthesiology, 1974, 40:340. Dirección Postal: mgaischuk@infovia.com.ar Rosario. Argentina. Revista Argentina de Anestesiología