CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO

Transcripción

1 CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO

2 ARRITMIAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

3 Dentro de las arritmias cardíacas incluímos a todo ritmo cardíaco que difiera del ritmo sinusal normal. Ritmo sinusal normal: lpm. -Regular. -P seguida de complejo QRS.

4 RITMO SINUSAL

5 Clasificación en función de 3 conceptos electrofisiológicos: -Frecuencia Cardíaca. -Anchura del complejo QRS. -Regularidad.

6 FRECUENCIA CARDÍACA: Taquiarritmias: Frecuencia ventricular >100 lat/min. Bradiarritmias: FV<60 latidos/min. DURACIÓN (anchura) del complejo QRS: Taquicardias QRS estrecho: <120msec. Taquicardias QRS ancho: > 120msec. REGULARIDAD: Intervalo R-R: Regulares o irregulares.

7 TAQUICARDIAS QRS ESTRECHO (<120msec) REGULARES (Intervalo R-R cte). IRREGULARES (Intervalo R-R no constante). Taquicardias Auriculares. -Focal: Paroxística o Incesante. -Flutter auricular: Típico o atípico. Fibrilación Auricular. Taquicardia Auricular Multifocal. T. por reentrada intranodal. T. por reentrada ventriculoatrial. Flutter con conducción variable.

8 TAQUICARDIAS QRS ANCHO (>120msec) REGULARES IRREGULARES TSV conducidas con aberrancia: -Bloqueo de rama preexistente. -Bloqueo de rama funcional. F. Auricular conducida con aberrancia. F. Auricular en los Sdr. De Preexcitación. T. antidrómica en Sdr. De Preexcitación. T. V. Monomórfica sostenida. Taquicardia ventricular polimorfa (Torsade de Pointes).

9 EVALUACION DE PACIENTES CON ARRITMIAS EN URGENCIAS -Objetivo fundamental: IDENTIFICAR LAS QUE REQUIERAN TRATAMIENTO URGENTE: LAS QUE OCASIONAN INESTABILIDAD HEMODINAMICA. LAS QUE SUPONGAN PELIGRO PARA LA VIDA DEL PACIENTE. LAS QUE AGRAVEN PREEXISTENTE. O DESCOMPENSEN UNA ENFERMEDAD

10 HISTORIA CLINICA (Anamnesis y exploración), encaminada a: Situación hemodinámica. Conocer enfermedades preexistentes. Tipo de arritmia y forma de presentación. Síntomas acompañantes. Factores predisponentes y preexistentes. Tratamientos antiarrítmicos previos y actual.

11 OBTENER ECG DE 12 DERIVACIONES Descripción minuciosa del trazado: -Existencia o no de ondas p y su regularidad. -Relación entre ondas p y complejos QRS. -Eje eléctrico. -Frecuencia del QRS. -Intervalo R-R. -Intervalo QT. (Medición antes de usar FAA y en pac. Con Síncope). -Datos de preexcitación. -ECG de 12 derivaciones tras el fin de la arritmia.

12 INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Caída sintomática de la T.A 30 mmhg respecto a la previa o caída por debajo de 90/50mmHg, lo cual se asocia a disfunción orgánica, signos y síntomas: -Signos de bajo gasto cardíaco (Shock cardiogénico). -Fallo congestivo (EAP). -Clínica de Angor (SCA).

13 FIBRILACION AURICULAR La F.A es la arritmia sostenida más frecuente en los S.U. Duplica la mortalidad. Morbilidad elevada (Deterioro hemodinámico, desarrollo insuf. Cardíaca y ACV embólicos). Actividad auricular desorganizada: No coordinación entre la sístole y la diástole: Llenado vent. Inefectivo. Ausencia de onda P en el ECG; FC hasta lpm.

14 FIBRILACION AURICULAR CLASIFICACIÓN: -Primer episodio de FA: Reciente diagnóstico, por 1ª vez. No se conoce su patrón temporal. -FA Paroxística: Autolimitados, menos de 48h. -FA Persistente: Precisa intervención para revertirla. -FA Permanente.

15 FIBRILACION AURICULAR

16 MANEJO F.A EN URGENCIAS Objetivos terapeúticos: -Control de los síntomas. -Estabilización hemodinámica. -Profilaxis del tromboembolismo arterial. -Control de la frecuencia ventricular. -Reversión a ritmo sinusal. (Cardiopatía estructural).

17 CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL (Para el uso de medicación antiarrítmica) Excluímos a la Miocardiopatía Hipertensiva con HVI leve o moderada y al Prolapso mitral sin insuf. Valvular. Sin ecocardiograma, consideramos ausencia de cardiopatía estructural: -Ausencia de clínica cardiológica previa. -Exploración física cardiológica normal. -ECG sin signos de necrosis, bloqueos de rama, crecimiento de cavidades -RDX Tórax: Sin hallazgos origen cardiológico.

18 ESTABILIDAD HEMODINÁMICA NO SI CARDIOVERSION ELECTRICA SINCRONIZADA Heparina de Bajo Peso Molecular INGRESO CONTROL DE FRECUENCIA Y TROMBOPROFILAXIS Duración < 48 horas o anticoagulación 3 semanas o ECO-TEE Negativo SI NO SI Se persigue ritmo sinusal? No control del ritmo Cardiopatía Significativa NO Fármacos IC (FLECA-PROPA iv) ó VERNAKALANT ó CV Eléctrica Revierte a ritmo sinusal SI ALTA NO SI ICC III-IV SI NO VERNAKALANT CV ELÉCTRICA (*) CVE antes de 48h dl inicio dl episodio NO -Control correcto (FC, Síntomas); alta y evaluación CVE Programada. CCEE. -Mal control, persisten síntomas: ING. (*) AMIODARONA puede ser una alternativa en caso de rechazo de CVE o de contraindicación de Vernakalant.

19 CONTROL DEL RITMO Restauración ritmo sinusal: Sólo en algunos pacientes seleccionados. Control FC y PFX en todos. Estables con FA <48h.: CVF ó CVE. FA >48h pero están bien anticoagulados o Eco-TE: CVF ó CVE. Inestables: CVE.

20 CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA Monitorización en Box Central del Paciente. (ECG, T.A y Saturación). Vía venosa, Oxigenación y Sedación-Analgesia del Paciente: Midazolam y Fentanest iv. Monitor Desfibrilador: Palas con gel en posición Antero- Posterior. Sincronizar con QRS: Adecuado sensado onda R. ENERGIA: -En FA: J: Bifásicos.

21 ESTRATEGIA DE CONTROL DE LA FC Tratamiento Causas ICC Actual? NO SI BETABLOQUEANTES CALCIOANTAGONISTAS TRATAMIENTO DE LA ICC (Digoxina) No control No control ASOCIAR DIGOXINA OTRAS ESTRATEGIAS -No olvidar tratar las causas desencadenantes: Infecciones, Hipoxemia

22 PROFILAXIS TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL -Profilaxis en la restauración del ritmo sinusal: FA <48h y sin V. mitral, no Embolismo previo Riesgo embólico bajo CARDIOVERSION FA >48h o desconocida o Embolismo previo Riesgo embólico ACO Dicumarínicos (2-3 sem previo y post). -ACO al alta: FA y V. mitral: ACO indefinida FA no valvular: Estratificación riesgo: CHADS2

23 FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN ICC/Disfunción ventricular izquierda (FE<40%) 1 HIPERTENSIÓN 1 EDAD > 75 AÑOS 2 DIABETES MELLITUS 1 ACV/ AIT/ Tromboembolia 2 ENF. VASCULAR (IAM, Enf. Art. Periférica ) 1 EDAD AÑOS 1 SEXO FEMENINO 1 Puntuación Máxima 9

24 CATEGORIA DE RIESGO PUNTUACIÓN CHADS TRATAMIENTO RECOMENDADO 1FR Mayor ó 2 ó más FR no mayores Mayor ó igual a 2 ACO 1 FR no mayor 1 Sin F. Riesgo 0 ACO ó mg AAS. Mejor ACO. AAS o ningún tto. Mejor ningún tto.

25 El Flutter es una taquicardia auricular rápida. Frecuencia auricular de 300lpm, conducción AV variable, sobretodo 2:1. Frec. Ventricular: 150lpm. F. Común o Típico: Aurícula Dcha. V. Tricúspide. Ondas p negativas en dientes de sierra en cara inferior (DII, DIII y avf). F. Atípico: En cualquiera de las 2 aurículas. Sin ondas negativas en cara inferior: Conducción variable. F. conducción variable: 2:1, 3:1, 4:1 etc -Ante TSV a 150lpm en >50 a. : Pensar en Flutter.

26 FLUTTER AURICULAR TÍPICO

27 Taquicardias QRS Estrecho MANIOBRAS DIAGNÓSTICAS: -Bloqueo transitorio del nodo AV: Maniobras vagales (Valsalva), masaje seno carotídeo o Admon. de adenosina iv o calcioantagonistas. -Monitorización de ECG y T.A. y registrar los cambios durante el bloqueo AV: Diagnóstico: Flutter, Taquicardia auricular Terapeútico: Desaparición arritmia: T. reentrada intranodal.

28 TAQUICARDIA QRS ESTRECHO (ECG 12 deriv) MANIOBRAS VAGALES No si AIT previos No si soplos carotídeos Adenosina iv ( mg) Bloqueo Nodo AV: Valor Dgco y terapeútico (No si broncoespasmo o Asma) Contraindicado en T. QRS ancho Verapamilo iv, Diltiazem iv CVE Nuevo ECG 12 deriv.

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30 FLUTTER TRAS ADENOSINA

31 T. por REENTRADA INTRANODAL tras ADENOSINA

32 TAQUICARDIA QRS ANCHO REGULAR IRREGULAR T. V. -Amiodarona 300mg iv. -Procainamida iv. -Anteced. TSV con QRS ancho sin preexcitación: Adenosina iv. (Como T. QRS estrecho). -Fibrilación Auricular con bloqueo de rama: Tratar igual que QRS estrecho. -F.A con preexcitación: CVE y Amiodarona. -TV Polimorfa: Torsade de Pointes: Sulfato de magnesio 2gr iv. -Si inestabilidad: CVE.

33 TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA

34 T. V. Polimorfa: Torsade de Pointes.

35 BRADIARRITMIAS BLOQUEO AV PRIMER GRADO: - PR prolongado (>0,20s). Benigno. No precisa tratamiento.

36 BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO: -Mobitz tipo I (Wenckebach): Alargamiento progresivo del PR hasta que una P se bloquea y no conduce. No tto. -Mobitz tipo II: PR constante. P bloqueadas. Sintomático.

37 BLOQUEO COMPLETO DE TERCER GRADO: -Todas las ondas P se bloquean. -Con QRS estrecho: Más estable. -Con QRS ancho: Emergencia vital: Atropina y marcapasos.

38 MANEJO BRADICARDIA O BLOQUEOS AV Oxígeno, monitorización, ECG 12 derivaciones SIGNOS ADVERSOS sí No ATROPINA Riesgo Asistolia Mala respuesta -Atropina, Adrenalina, Dopamina, Isoproterenol. -Marcapasos transcutáneo, endovenoso. UCI. Sí Ingreso No -Asistolia reciente. -Bloqueo AV Mobitz II. -Bloqueo completo QRS ancho. -Pausa ventricular > 3 seg.

39 FIBRILACIÓN VENTRICULAR

40 CASO CLÍNICO -Mujer de 86 años sin AMC ni hábitos tóxicos. -HTA e Hipercolesterolemia en tratamiento. -Niega cardiopatía conocida previamente. -Insuficiencia renal crónica leve. -Tratamiento actual: Carduran Neo 4mg; Karvezide 300/12,5; Artedil 20; Lipemol 20mg. Acude al SU por palpitaciones, mareo y dolor torácico de 3h de evolución. Afebril y sin disnea.

41 EXPLORACIÓN T.A: 119/69 FC 135lpm Tª 36,7ºC Bien perfundida. AC: Arrítmica, soplo sistólico en foco aórtico. AP: MVC, BVB. Abdomen: Anodino. EEII: No edemas.

42 . ECG

43 . RDX TÓRAX

44 -Se trata de una FA de reciente diagnóstico < 48h. MANEJO: 1.- Estabilidad hemodinámica. 2.- Control de ritmo: Fármacos adecuados / Cardiopatía estructural. 3.- Control de frecuencia. 4.- Tromboprofilaxis.

45 -Se le administró Betabloqueante y se inició anticoagulación. -Se podría haber administrado FAA o CVE (inicio menor de 48 h ). -Precaución con Flecaínida por signos indirectos de cardiopatía estructural. -Tromboprofilaxis: CHADS2Vasc elevado.

46 -Durante su ingreso se trató con Betabloqueante, revirtiendo posteriormente a ritmo sinusal. -Se le realizó Ecocardiograma: Hipertrofria concéntrica de VI con buena función e I. Aórtica moderada. -Al alta: RITMO SINUSAL. Tto con Betabloqueante y ACO.

47 BIBLIOGRAFÍA Guías de Práctica Clínica para el manejo de la F.A de la ESC Manual de Soporte Vital Avanzado de la SeMiCyUC. Manejo de Arritmias Cardíacas para Médicos de Urgencias. Dr. A. Martín. Coordinador Arritmias SEMES. Guía Tratamiento Arritmias del Hospital de Basurto. Protocolos de Actuación en Urgencias Jiménez Murillo.