Freedom Health Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura)

Transcripción

1 Freedom Health Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura) POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN Approved Formulary ID14191, Version 16 Este Formulario Actualizado 11/2014. Para información más reciente o para otras preguntas, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Freedom Health al o, para los usuarios de TTY/TDD, al Nuestro horario laboral es de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM del 15 de febrero del 2013 al 30 de septiembre del 2013; 7 días por semana de 8:00 AM a 8:00 PM del 1ro de octubre del 2013 al 14 de febrero del 2014; de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM del 15 de Febrero del 2014 al 30 de septiembre del 2014 o visite Freedom Health es un plan HMO con contrato de Medicare y que tiene contrato con el programa de Medicaid de la Florida. La inscripción en Freedom Health depende de la renovación del contrato. H5427_Formulary191_CMS Accepted_SP Página 1 de 132

2 Observación para los afiliados actuales: Este Formulario cambió en comparación con el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse que todavía contiene los medicamentos que usted consume. Cuando aparezca en esta Lista de Medicamentos (Formulario) la palabra nosotros, "nos" o nuestro, nos referimos a Freedom Health. Cuando se refiera a plan o nuestro plan, significa Freedom Health. Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual entró en vigencia el 11/01/2014. Comuníquese con nosotros para solicitar un Formulario actualizado. Encontrará nuestra información de contacto, incluyendo la fecha de la última actualización del Formulario, en la portada y la contraportada. Por lo general, deberá utilizar las Farmacias de la Red para utilizar el beneficio de prescripciones médicas. A partir del 1ro de enero del 2015, puede haber cambios en cuanto a los beneficios, el Formulario, la Red de Farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros. En qué consiste el Formulario Integral de Freedom Health? El Formulario es un listado de los medicamentos para los cuales ofrecemos cobertura, y que han sido elegidos por Freedom Health con la asesoría de un equipo de proveedores médicos, el cual representa las terapias con prescripción médica que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de buena calidad. Freedom Health generalmente cubrirá los medicamentos de nuestro Formulario, siempre y cuando sean médicamente necesarios, que las prescripciones médicas se obtengan de una farmacia afiliada a la red de Freedom Health y que se cumplan con otras reglas del plan. Consulte la Evidencia de Cobertura para más información sobre cómo obtener sus prescripciones médicas. Puede cambiar el Formulario (Lista de Medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario del 2014, que estaba cubierto a principios de año, no vamos a descontinuar ni a reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura del 2014, excepto cuando haya disponibilidad de un nuevo medicamento Genérico de menos costo o si se difunde información más actualizada sobre la inseguridad o la falta de efectividad de algún medicamento. Los demás cambios al Formulario, como la eliminación de alguno de los medicamentos, no afectarán a los afiliados que estén tomando el medicamento actualmente. El medicamento seguirá estando disponible para aquellos afiliados que lo estén tomando, al mismo monto de costo compartido, durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que, durante el resto del año de cobertura, usted siga teniendo acceso a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que usted pueda ahorrarse más dinero o en los que podamos proteger su seguridad. Si retiramos algún medicamento de nuestro Formulario, o añadimos la condición de Autorización Previa, Límites de Cantidad y/o restricciones de Terapia Escalonada para algún medicamento, o si movemos un medicamento a un nivel más elevado de costo compartido, debemos notificarle a los afiliados afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento en que el afiliado solicite un reabastecimiento del medicamento; en tal caso, el afiliado recibirá un suministro de 60 días para su medicamento. Si la Página 2 de 132

3 Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) considera que un medicamento del Formulario es inseguro, o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros lo retiraremos de inmediato de nuestro Formulario y le avisaremos a los afiliados que estén tomándolo. El Formulario anexo entró en vigencia el 11/01/2014. Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Freedom Health, Inc.. Encontrará nuestra información de contacto en la portada y contraportada. Si a mediados del año cambiamos algo en el Formulario, no relacionado con el mantenimiento normal, es posible que le notifiquemos a los afiliados sobre dichos cambios del Formulario mediante nuestra página web o mediante una comunicación escrita como la EOB. Cómo se usa el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el Formulario: Condición médica El Formulario comienza en la página 9. Los medicamentos en este Formulario están agrupados por categorías, según el tipo de condiciones médicas que tratan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una condición cardíaca se encuentran en la categoría Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 9. Luego, busque según el nombre de la categoría de su medicamento. Listado Alfabético Si usted no está seguro bajo qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice, que comienza en la página 112. El Índice es una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. El Índice incluye tanto los Medicamentos Genéricos como los de Medicamentos de Marca. Busque su medicamento en el Índice hasta que lo encuentre. Al lado del nombre de su medicamento se encuentra el número de página donde está la información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y ubique el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los Medicamentos Genéricos? Freedom Health ofrece cobertura tanto para los Medicamentos Genéricos como para los de Marca. Un medicamento Genérico ha sido aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de Marca. Por lo general, los medicamentos Genéricos cuestan menos que los de Marca. Existen algunas restricciones de cobertura? Algunos de los medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: Freedom Health exige que usted o que su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesita la autorización de Freedom Health antes de obtener sus prescripciones. Si usted no Página 3 de 132

4 obtiene autorización, es posible que Freedom Health no le autorice cobertura para el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Freedom Health limita la cantidad de medicamento que cubrirá Freedom Health. Por ejemplo, Freedom Health le otorga cobertura para 4 tabletas por cada prescripción de Alendronato. Esto puede ser adicional al suministro normal de un mes o de tres meses. Terapia Escalonada: En ciertos casos, Freedom Health requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para el tratamiento de su condición médica, antes de que le otorguemos cobertura para algún otro medicamento para la misma condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para tratar su condición médica, es posible que Freedom Health no cubra el medicamento B, a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, entonces Freedom Health le dará cobertura para el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites, consultando el Formulario que inicia en la página 9. También puede obtener información adicional sobre las restricciones aplicadas a ciertos medicamentos cubiertos, visitando nuestra página web. Encontrará nuestra información de contacto, incluyendo la fecha de la última actualización del Formulario, en la portada y la contraportada. Puede pedirle a Freedom Health que haga una excepción en cuanto a estas restricciones o límites, o puede pedirle un listado de otros medicamentos similares que podrían tratar su condición médica. Consulte la sección denominada " Cómo puedo pedir una excepción en cuanto al Formulario de Freedom Health?" en la página 5 para información sobre cómo solicitar una excepción. Qué son los Medicamentos sin Prescripción Médica (OTC)? Los "Medicamentos sin Prescripción Médica" conocidos como "OTC" por sus siglas en inglés, son medicamentos que no requieren prescripción médica y que normalmente no tienen cobertura bajo el plan de prescripciones médicas de Medicare. Freedom Health pagará por ciertos medicamentos OTC. Freedom Health le proporcionará a usted estos medicamentos OTC sin costo alguno para usted. El costo que pague Freedom Health por estos medicamentos OTC no cuenta para el cálculo del costo total de sus medicamentos de la Parte D (es decir, el monto que usted pague no cuenta para la Brecha de Cobertura). Loratadine 10mg Prevacid OTC 15mg Loratadine 10mg Zegerid OTC 20mg Loratadine 5mg Prilosec OTC 20mg Loratadine D 240/10mg Omeprazole OTC 20mg Cetirizine Chew 10mg Allegra 180mg Cetirizine Chew 5mg Allegra 60mg Página 4 de 132

5 Cetirizine 10mg Allegra D 12HR 60/120 Cetirizine 1mg/ml Allegra D 24HR 180/240 Cetirizine D 120/5mg Qué sucede si mi medicamento no aparece en el Formulario? Si su medicamento no se encuentra en este Formulario (Listado de Medicamentos con Cobertura), comuníquese primero con el Servicio de Atención al Cliente para preguntar si su medicamento tiene cobertura. Si usted confirma que Freedom Health no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle al Servicio de Atención al Cliente que le dé una lista de los medicamentos similares que si están cubiertos por Freedom Health. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que sí esté cubierto por Freedom Health. Puede pedirle a Freedom Health que haga una excepción para que le puedan cubrir su medicamento. Consulte la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo puedo pedir una excepción en cuanto al Formulario de Freedom Health? Puede pedirle a Freedom Health que haga una excepción en cuanto a las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos su medicamento, aun cuando no aparezca en nuestro Formulario. De ser aprobado, este medicamento tendrá cobertura a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel inferior de costo compartido. Puede pedirnos que le demos cobertura para un medicamento del Formulario a un nivel inferior de costo compartido, si este medicamento no se encuentra en el de Especiales. De ser aprobado, esto disminuiría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos una exención de las restricciones o de los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Freedom Health limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un Límite de Cantidad, puede pedirnos una exención de dicho límite para que le podamos cubrir una mayor cantidad. Página 5 de 132

6 Por lo general, Freedom Health sólo aprobará su Solicitud de Excepción si los medicamentos alternos incluidos en el Formulario del plan y si los medicamentos de los renglones de costo compartido inferiores o si las restricciones adicionales de utilización, no serían tan efectivas para tratar su condición y/o si podrían causarle efectos médicos adversos. Debe contactarnos para solicitar una decisión de cobertura inicial sobre una Excepción del Formulario, sobre el escalonamiento o sobre las restricciones de uso. Cuando usted solicite una excepción en cuanto al Formulario, al escalonamiento o a las restricciones de uso, deberá presentar una constancia de su médico o de su proveedor de prescripciones que apoye la solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las primeras 72 horas después de que nos presente la constancia de apoyo de su proveedor de prescripciones. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que el esperar hasta 72 horas por una decisión podría afectar seriamente su salud. Si aprobamos su solicitud de aceleración, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de que nos presente la constancia de apoyo de su médico o de otro proveedor de prescripciones. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o antes de solicitar una excepción? Como nuevo afiliado de nuestro plan, o si ha decidido continuar con nuestro plan, es posible que usted pueda estar tomando medicamentos que no están incluidos en nuestro Formulario. O bien, puede estar tomando algún medicamento que sí está en nuestro Formulario, pero tiene limitaciones para conseguirlo. Por ejemplo, es posible que necesite Autorización Previa antes de que le surtan su prescripción. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que sí cubramos o si debe pedir una Excepción del Formulario para que podamos cubrirle el medicamento que usted toma. Mientras conversa con su médico sobre la acción más conveniente, en ciertos casos, podemos cubrirle su medicamento durante los primeros 90 días de la afiliación de su plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestro Formulario o si tiene dificultades para conseguirlo, nosotros le cubriremos un suministro temporal de 31 días (a menos que usted tenga una prescripción para menos días) cuando usted acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 31 días, nosotros no pagaremos por estos medicamentos, aunque usted haya estado afiliado al plan durante menos de 90 días. Si es residente de algún centro de atención a largo plazo, le permitiremos reabastecer sus prescripciones médicas hasta que le hayamos proporcionado un suministro transitorio de 98 días, conforme con el incremento de dispensación, (a menos que su prescripción indique menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento para estos medicamentos durante los primeros 90 días de la afiliación de su plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestro Formulario o si tiene dificultades para obtenerlo, pero ya se cumplieron los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, mientras usted tramita una Excepción del Formulario, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para dicho medicamento (a menos que usted tenga una prescripción para menos días). Página 6 de 132

7 Para aquellos afiliados que hayan tenido algún cambio en cuanto a su nivel de atención (eje., una hospitalización), se les permitirá un suministro transitorio único de 31 días por cada medicamento, por cada cambio de nivel de atención. Para mayor información Para más detalles sobre la cobertura para prescripciones médicas de Freedom Health, consulte la Evidencia de Cobertura y los demás materiales de su plan. Si tiene alguna pregunta sobre Freedom Health, por favor comuníquese con nosotros. Encontrará nuestra información de contacto, incluyendo la fecha de la última actualización del Formulario, en la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la Cobertura para Medicamentos con Prescripción Médica de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas del día y 7 días por semana. Los usuarios de TTY deben marcar el O, visite Formulario de Freedom Health El Formulario Integral que comienza en la página 9 ofrece información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Freedom Health. Si no puede encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 112. La primera columna de la tabla incluye el nombre del medicamento. Los medicamentos de Marca aparecen en mayúscula (eje., NAMENDA) y los medicamentos Genéricos aparecen en minúscula y en letra cursiva (eje., lisinopril). La columna de los Requisitos/Límites indica si Freedom Health tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. No. 1 = Medicamentos Genéricos y de Marca 2 = Medicamentos Genéricos No-Preferidos y de Marca Preferidos 3 = Medicamentos Genéricos No-Preferidos y de Marca No-Preferidos 4 = Reglón de Medicamentos Especiales ED: Medicamento Excluido. Este medicamento con prescripción médica, normalmente no está cubierto por el Plan de Prescripciones Médicas de Medicare. La cantidad que pague por una prescripción médica cuando obtenga este medicamento, no cuenta para el costo total de los medicamentos (es decir, la cantidad que pague no le ayudará a calificar para la Cobertura Catastrófica). Además, si usted recibe "Ayuda Adicional" para cubrir el costo de sus prescripciones médicas, usted no recibirá más Página 7 de 132

8 ayuda adicional para pagar por este medicamento. Estos medicamentos no tienen cobertura después de que usted alcance la Brecha de Cobertura. LA: Disponibilidad Limitada. Estas prescripciones pueden estar disponibles únicamente en ciertas farmacias. Para mayor información consulte el Directorio de Farmacias o comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Freedom Health al o, para usuarios de TTY/TDD, al Nuestro horario laboral es de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM del 15 de febrero del 2013 al 30 de septiembre del 2013; 7 días por semana de 8:00 AM a 8:00 PM del 1ro de octubre del 2013 al 14 de febrero del 2014; de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM del 15 de Febrero del 2014 al 30 de septiembre del 2014 o visite QL: Límites de Cantidad. Para ciertos medicamentos, Freedom Health limita la cantidad de medicamento que cubrirá Freedom Health. Por ejemplo, Freedom Health le otorga cobertura para 4 tabletas por cada prescripción de Alendronato. Esto puede ser adicional al suministro normal de un mes o de tres meses. PA: Previa Autorización. Freedom Health exige que usted o que su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesita la autorización de Freedom Health antes de obtener sus prescripciones. Si usted no obtiene autorización, es posible que Freedom Health no le autorice cobertura para el medicamento. ST: Terapia Escalonada. En ciertos casos, Freedom Health requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para el tratamiento de su condición médica, antes de que le otorguemos cobertura para algún otro medicamento para la misma condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para tratar su condición médica, es posible que Freedom Health no cubra el medicamento B, a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, entonces Freedom Health le dará cobertura para el medicamento B. B/D: Previa Autorización. Freedom Health requiere autorización previa para determinar si ciertos medicamentos tienen cobertura bajo Medicare Parte B o Medicare Parte D. MO: Pedidos por Correo. Estos son medicamentos que pueden obtenerse para una cantidad extendida de tiempo, hasta un suministro máximo de 90 días. Página 8 de 132

9 Analgésicos Analgésicos Opioides, Larga duración AVINZA CP24 120MG 3 MO AVINZA CP24 30MG 3 MO AVINZA CP24 60MG 3 MO AVINZA CP24 90MG 3 MO DURAMORPH INJ 0.5MG/ML 3 B/D MO DURAMORPH INJ 1MG/ML 3 B/D MO FENTANYL PT72 100MCG/HR 3 QL (15 EA per 30 FENTANYL PT72 12MCG/HR 3 QL (15 EA per 30 FENTANYL PT72 25MCG/HR 3 QL (15 EA per 30 FENTANYL PT72 50MCG/HR 3 QL (15 EA per 30 FENTANYL PT72 75MCG/HR 3 QL (15 EA per 30 methadone hcl inj 10mg/ml 1 B/D MO methadone hcl tabs 10mg 1 QL (360 EA per 30 methadone hcl tabs 5mg 1 QL (90 EA per 30 morphine sulfate er tbcr 100mg 2 QL (60 EA per 30 morphine sulfate er tbcr 15mg 2 QL (60 EA per 30 morphine sulfate er tbcr 200mg 2 QL (60 EA per 30 morphine sulfate er tbcr 30mg 2 QL (60 EA per 30 morphine sulfate er tbcr 60mg 2 QL (60 EA per 30 Analgésicos opioides, Corta duración acetaminophen/codeine #3 tabs 300mg; 30mg 1 QL (360 EA per 30 acetaminophen/codeine soln 120mg/5ml; 1 MO 12mg/5ml acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg 1 QL (360 EA per 30 acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg 1 QL (360 EA per 30 Página 9 de 132

10 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine caps 1 MO 325mg; 50mg; 40mg; 30mg codeine sulfate tabs 15mg 2 MO codeine sulfate tabs 30mg 2 MO codeine sulfate tabs 60mg 2 MO endocet tabs 325mg; 5mg 2 QL (360 EA per 30 FENTORA TABS 100MCG 4 QL (112 EA per 28 days) PA MO FENTORA TABS 200MCG 4 QL (112 EA per 28 days) PA MO FENTORA TABS 400MCG 4 QL (112 EA per 28 days) PA MO FENTORA TABS 600MCG 4 QL (112 EA per 28 days) PA MO FENTORA TABS 800MCG 4 QL (112 EA per 28 days) PA MO hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg 1 QL (240 EA per 30 hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg 1 QL (240 EA per 30 hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg 1 QL (240 EA per 30 hydrocodone/ibuprofen tabs 200mg/7.5mg 1 MO HYDROMORPHONE HCL INJ 500MG/50ML 3 MO HYDROMORPHONE HCL TABS 2MG 3 QL (180 EA per 30 HYDROMORPHONE HCL TABS 4MG 3 QL (180 EA per 30 HYDROMORPHONE HCL TABS 8MG 3 QL (180 EA per 30 LAZANDA SOLN 100MCG/ACT 4 MO LAZANDA SOLN 400MCG/ACT 4 MO meperidine hcl soln 50mg/5ml 1 QL (450 ML per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para Página 10 de 132

11 meperitab tabs 100mg 1 QL (360 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para meperitab tabs 50mg 1 QL (240 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para morphine sulfate soln 20mg/5ml 1 MO morphine sulfate soln 20mg/ml 1 MO morphine sulfate tabs 15mg 1 MO morphine sulfate tabs 30mg 1 MO oxycodone hcl conc 20mg/ml 3 MO oxycodone hcl tabs 10mg 2 QL (360 EA per 30 oxycodone hcl tabs 15mg 2 QL (240 EA per 30 oxycodone hcl tabs 20mg 2 QL (180 EA per 30 oxycodone hcl tabs 30mg 2 QL (120 EA per 30 oxycodone hcl tabs 5mg 2 QL (480 EA per 30 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg 2 QL (360 EA per 30 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg 2 QL (360 EA per 30 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA per 30 tramadol hcl tabs 50mg 1 QL (240 EA per 30 tramadol/acetaminophen tab 37.5mg/325mg 1 QL (240 EA per 30 Anestésicos Anestésicos Locales lidocaine hcl jelly gel 2% 1 MO lidocaine hcl inj 0.5% 1 B/D MO lidocaine hcl soln 4% 1 MO lidocaine viscous soln 2% 1 MO Página 11 de 132

12 lidocaine/prilocaine crea 2.5%; 2.5% 1 MO lidocaine oint 5% 1 MO LIDODERM PTCH 5% 3 QL (90 EA per 30 SYNERA PTCH 70MG; 70MG 3 MO Antiadicción/Agentes para el tratamiento del abuso de sustancias Disuasivos para el alcohol/anti-antojos CAMPRAL TBEC 333MG 3 MO disulfiram tabs 250mg 1 MO disulfiram tabs 500mg 1 MO VIVITROL INJ 380MG 3 MO Antagonistas opioides BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL 3 MO SUBL 2MG; 0.5MG BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL 3 MO SUBL 8MG; 2MG buprenorphine hcl inj 0.3mg/ml 1 MO buprenorphine hcl subl 2mg 3 MO buprenorphine hcl subl 8mg 3 MO BUTRANS PTWK 10MCG/HR 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO BUTRANS PTWK 15MCG/HR 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO BUTRANS PTWK 20MCG/HR 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO BUTRANS PTWK 5MCG/HR 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO NALOXONE HCL INJ 1MG/ML 3 MO naltrexone hcl tabs 50mg 1 MO SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 3 QL (60 EA per 30 SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG 3 QL (360 EA per 30 SUBOXONE FILM 4MG; 1MG 3 QL (180 EA per 30 SUBOXONE FILM 8MG; 2MG 3 QL (90 EA per 30 Agentes para el Tratamiento del Tabaquismo buproban tb12 150mg 1 QL (90 EA per 30 CHANTIX TABS 0.5MG 3 QL (60 EA per 30 Página 12 de 132

13 CHANTIX TABS 1MG 3 QL (60 EA per 30 NICOTROL INHALER INHA 10MG 2 MO NICOTROL NS SOLN 10MG/ML 2 MO Agentes Antinflamatorios Medicamentos Antinflamatorios No Esteroides CELEBREX CAPS 100MG 3 QL (60 EA per 30 CELEBREX CAPS 200MG 3 QL (60 EA per 30 CELEBREX CAPS 400MG 3 QL (60 EA per 30 diclofenac potassium tabs 50mg 1 MO diclofenac sodium dr tbec 25mg 1 MO diclofenac sodium dr tbec 50mg 1 MO diclofenac sodium dr tbec 75mg 1 MO diclofenac sodium er tb24 100mg 1 MO diflunisal tabs 500mg 2 MO etodolac er tb24 400mg 1 MO etodolac er tb24 500mg 1 MO etodolac er tb24 600mg 1 MO etodolac caps 200mg 1 MO etodolac caps 300mg 1 MO etodolac tabs 400mg 1 MO etodolac tabs 500mg 1 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 1 MO flurbiprofen tabs 100mg 1 MO flurbiprofen tabs 50mg 1 MO ibuprofen tabs 400mg 1 MO ibuprofen tabs 600mg 1 MO ibuprofen tabs 800mg 1 MO indomethacin er cpcr 75mg 1 MO indomethacin caps 25mg 1 MO indomethacin caps 50mg 1 MO ketoprofen er cp24 200mg 1 QL (30 EA per 30 ketoprofen caps 50mg 1 MO ketoprofen caps 75mg 1 MO ketorolac tromethamine inj 15mg/ml 2 QL (20 ML per 5 days) B/D MO Página 13 de 132

14 ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 5 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para meloxicam tabs 15mg 1 QL (30 EA per 30 meloxicam tabs 7.5mg 1 QL (30 EA per 30 nabumetone tabs 500mg 1 MO nabumetone tabs 750mg 1 MO naproxen dr tbec 375mg 1 MO naproxen dr tbec 500mg 1 MO naproxen sodium tabs 275mg 1 MO naproxen sodium tabs 550mg 1 MO naproxen susp 125mg/5ml 1 MO naproxen tabs 250mg 1 MO naproxen tabs 375mg 1 MO naproxen tabs 500mg 1 MO oxaprozin tabs 600mg 1 MO piroxicam caps 10mg 2 MO piroxicam caps 20mg 2 MO sulindac tabs 150mg 1 MO sulindac tabs 200mg 1 MO tolmetin sodium caps 400mg 1 MO tolmetin sodium tabs 200mg 1 MO tolmetin sodium tabs 600mg 1 MO Antibacteriales Aminoglicósidos gentak oint 0.3% 1 MO gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1 MO 1.4mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1 MO 1.6mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate crea 0.1% 1 MO gentamicin sulfate inj 10mg/ml 1 MO gentamicin sulfate oint 0.1% 1 MO gentamicin sulfate soln 0.3% 1 MO isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9% 1 MO neomycin sulfate tabs 500mg 1 MO paromomycin sulfate caps 250mg 2 MO streptomycin sulfate inj 1gm 2 MO TOBI NEBU 300MG/5ML 4 B/D MO Página 14 de 132

15 TOBRADEX OINT 0.1%; 0.3% 3 MO TOBRADEX SUSP 0.1%; 0.3% 3 MO tobramycin sulfate inj 10mg/ml 1 MO tobramycin sulfate inj 80mg/2ml 1 MO tobramycin sulfate soln 0.3% 1 MO TOBREX OINT 0.3% 3 MO Antibacteriales, Otros bacitracin/polymyxin b oint 500unit/gm; 1 MO 10000unit/gm BACITRACIN INJ 50000UNIT 2 MO bacitracin oint 500unit/gm 1 MO BACTROBAN CREA 2% 3 MO chloramphenicol sodium succinate inj 1gm 1 B/D MO CLEOCIN IN D5W INJ 300MG/50ML; 5% 2 MO CLEOCIN IN D5W INJ 600MG/50ML; 5% 2 MO CLEOCIN IN D5W INJ 900MG/50ML; 5% 2 MO clindamycin hcl caps 150mg 1 MO clindamycin hcl caps 300mg 1 MO clindamycin phosphate lotn 1% 1 MO clindamycin phosphate soln 1% 1 MO clindamycin phosphate swab 1% 1 MO COLISTIMETHATE SODIUM INJ 150MG 3 MO CUBICIN INJ 500MG 4 B/D MO LINCOCIN INJ 300MG/ML 2 MO methenamine hippurate tabs 1gm 1 MO METRONIDAZOLE IN NACL 0.79% INJ 3 MO 500MG/100ML; 0.79% metronidazole topical gel 0.75% 2 MO metronidazole vaginal gel 0.75% 1 MO metronidazole crea 0.75% 1 MO metronidazole gel 0.75% 1 MO metronidazole lotn 0.75% 1 MO metronidazole tabs 250mg 1 MO metronidazole tabs 500mg 1 MO MONUROL PACK 5.631GM 3 MO mupirocin oint 2% 1 MO neomycin/bacitracin/polymyxin oint 400unit/gm; 1 MO 5mg/gm; 10000unit/gm neomycin/polymyxin b sulfates soln 40mg/ml; unit/ml 1 MO neomycin/polymyxin/dexamethasone oint 0.1%; 1 MO 3.5mg/gm; 10000unit/gm Página 15 de 132

16 nitrofurantoin macrocrystalline caps 50mg 2 PA MO, Medicina de alto riesgo para nitrofurantoin monohydrate caps 100mg 2 PA MO, Medicina de alto riesgo para trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate soln 1 MO 10000unit/ml; 0.1% trimethoprim tabs 100mg 1 MO TYGACIL INJ 50MG 3 MO VANCOCIN HCL CAPS 125MG 3 MO VANCOCIN HCL CAPS 250MG 3 MO vancomycin hcl inj 1000mg 2 B/D MO vancomycin hcl inj 10gm 2 B/D MO ZYVOX INJ 2MG/ML 4 PA MO ZYVOX SUSR 100MG/5ML 4 PA MO ZYVOX TABS 600MG 4 QL (56 EA per 28 days) PA MO Betalactámicos, Cefalosporinas cefaclor er tb12 500mg 1 MO cefaclor caps 250mg 1 MO cefaclor caps 500mg 1 MO cefadroxil caps 500mg 1 MO cefadroxil susr 250mg/5ml 1 MO cefadroxil susr 500mg/5ml 1 MO cefadroxil tabs 1gm 1 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM; 5% 3 B/D MO cefdinir caps 300mg 1 MO cefdinir susr 125mg/5ml 1 MO cefdinir susr 250mg/5ml 1 MO cefepime inj 1gm 2 MO cefepime inj 2gm 2 MO cefotaxime sodium inj 10gm 1 B/D MO cefotaxime sodium inj 230mg; 300mg; 330mg 1 MO cefoxitin sodium inj 1gm 1 B/D MO cefpodoxime proxetil tabs 100mg 1 MO cefpodoxime proxetil tabs 200mg 1 MO ceftazidime inj 6gm 2 MO ceftriaxone sodium inj 10gm 1 MO ceftriaxone sodium inj 1gm 1 MO ceftriaxone sodium inj 250mg 1 MO Página 16 de 132

17 ceftriaxone sodium inj 2gm 1 MO ceftriaxone sodium inj 500mg 1 MO cefuroxime axetil tabs 250mg 1 MO cefuroxime axetil tabs 500mg 1 MO cefuroxime sodium inj 750mg 1 B/D MO cephalexin caps 250mg 1 MO cephalexin caps 500mg 1 MO cephalexin susr 125mg/5ml 1 MO cephalexin susr 250mg/5ml 1 MO SUPRAX SUSR 100MG/5ML 3 MO SUPRAX SUSR 200MG/5ML 3 MO SUPRAX TABS 400MG 3 MO Betalactámicos, otros AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 2 MO 1GM; 0 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 2 MO 2GM; 0 CAYSTON SOLR 75MG 4 QL (84 ML per 28 days) PA MO DORIBAX INJ 500MG 3 B/D MO INVANZ INJ 1GM 3 B/D MO MEROPENEM INJ 500MG 3 B/D MO PRIMAXIN IV INJ 250MG; 250MG 3 MO Betalactámicos, Penicilinas amoxicillin/clavulanate potassium chew 200mg; 1 MO 28.5mg amoxicillin/clavulanate potassium chew 400mg; 1 MO 57mg amoxicillin/clavulanate potassium susr 1 MO 400mg/5ml; 57mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium susr 600mg/5ml; 42.9mg/5ml 1 MO amoxicillin/clavulanate potassium tabs 250mg; 1 MO 125mg amoxicillin/potassium clavulanate susr 200mg/5ml; 28.5mg/5ml 1 MO amoxicillin/potassium clavulanate tabs 500mg; 1 MO 125mg amoxicillin/potassium clavulanate tabs 875mg; 1 MO 125mg amoxicillin caps 250mg 1 MO amoxicillin caps 500mg 1 MO amoxicillin chew 125mg 1 MO Página 17 de 132

18 amoxicillin chew 250mg 1 MO amoxicillin susr 125mg/5ml 1 MO amoxicillin susr 200mg/5ml 1 MO amoxicillin susr 250mg/5ml 1 MO amoxicillin susr 400mg/5ml 1 MO amoxicillin tabs 500mg 1 MO amoxicillin tabs 875mg 1 MO ampicillin sodium inj 125mg 1 B/D MO ampicillin-sulbactam inj 2gm; 1gm 2 B/D MO ampicillin caps 250mg 1 MO ampicillin caps 500mg 1 MO ampicillin susr 125mg/5ml 1 MO ampicillin susr 250mg/5ml 1 MO bactocill in dextrose inj 0; 1gm/50ml 1 MO bactocill in dextrose inj 0; 2gm/50ml 1 MO dicloxacillin sodium caps 250mg 1 MO dicloxacillin sodium caps 500mg 1 MO nafcillin sodium inj 10gm 1 MO nafcillin sodium inj 1gm 1 MO nallpen/dextrose inj 0; 1gm/50ml 1 MO oxacillin sodium inj 10gm 1 MO oxacillin sodium inj 1gm 1 MO PENICILLIN G POTASSIUM INJ 5MU 3 B/D MO PENICILLIN G SODIUM INJ UNIT 3 B/D MO penicillin v potassium solr 125mg/5ml 1 MO penicillin v potassium solr 250mg/5ml 1 MO penicillin v potassium tabs 250mg 1 MO penicillin v potassium tabs 500mg 1 MO TIMENTIN INJ 0.1GM; 3GM 2 MO ZOSYN INJ 3GM; 0.375GM 3 B/D MO ZOSYN INJ 5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML 3 B/D MO ZOSYN INJ 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML 3 B/D MO Macrólidos azithromycin inj 500mg 1 MO azithromycin tabs 250mg 1 QL (6 EA per 10 days) MO azithromycin tabs 500mg 1 QL (5 EA per 10 days) MO azithromycin tabs 600mg 1 QL (10 EA per 10 clarithromycin susr 125mg/5ml 1 MO clarithromycin susr 250mg/5ml 1 MO Página 18 de 132

19 clarithromycin tabs 250mg 1 QL (60 EA per 30 clarithromycin tabs 500mg 1 QL (60 EA per 30 ERY-TAB TBEC 250MG 2 MO ERY-TAB TBEC 333MG 2 MO ERY-TAB TBEC 500MG 2 MO ery pads 2% 1 MO ERYPED 200 SUSR 200MG/5ML 2 MO ERYPED 400 SUSR 400MG/5ML 2 MO ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG 3 B/D MO erythrocin stearate tabs 250mg 1 MO erythromycin base tabs 250mg 2 MO erythromycin base tabs 500mg 2 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 400mg 2 MO erythromycin gel 2% 1 MO erythromycin oint 5mg/gm 1 MO erythromycin soln 2% 1 MO KETEK TABS 400MG 3 QL (20 EA per 10 Quinolonas AVELOX INJ 400MG/250ML; 0.8% 3 B/D MO AVELOX TABS 400MG 3 QL (14 EA per 14 ciprofloxacin hcl soln 0.3% 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 500mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 750mg 1 MO ciprofloxacin inj 400mg/40ml 1 B/D MO levofloxacin inj 25mg/ml 2 B/D MO levofloxacin tabs 250mg 2 QL (14 EA per 14 levofloxacin tabs 500mg 2 QL (14 EA per 14 levofloxacin tabs 750mg 2 QL (14 EA per 14 MOXEZA SOLN 0.5% 3 MO ofloxacin soln 0.3% 1 MO ofloxacin tabs 200mg 1 MO ofloxacin tabs 300mg 1 MO ofloxacin tabs 400mg 1 MO VIGAMOX SOLN 0.5% 3 MO ZYMAXID SOLN 0.5% 2 MO Página 19 de 132

20 Sulfonamidas BLEPH-10 SOLN 10% 3 MO BLEPHAMIDE S.O.P. OINT 0.2%; 10% 3 MO BLEPHAMIDE SUSP 0.2%; 10% 3 MO silver sulfadiazine crea 1% 1 MO sodium sulfacetamide soln 10% 1 MO sulfacetamide sodium/prednisolone sodium 1 MO phosphate soln 0.23%; 10% sulfacetamide sodium susp 10% 1 MO SULFADIAZINE TABS 500MG 2 MO sulfamethoxazole/trimethoprim ds tabs 800mg; 1 MO 160mg sulfamethoxazole/trimethoprim inj 400mg/5ml; 1 B/D MO 80mg/5ml sulfamethoxazole/trimethoprim susp 1 MO 200mg/5ml; 40mg/5ml sulfamethoxazole/trimethoprim tabs 400mg; 1 MO 80mg Tetraciclinas doxycycline hyclate caps 100mg 1 MO doxycycline hyclate caps 50mg 1 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 1 MO doxycycline monohydrate tabs 75mg 1 MO minocycline hcl caps 100mg 1 MO minocycline hcl caps 50mg 1 MO minocycline hcl caps 75mg 1 MO minocycline hcl tabs 100mg 1 MO minocycline hcl tabs 50mg 1 MO minocycline hcl tabs 75mg 1 MO Anticonvulsivos Anticonvulsants, other (Anticonvulsivos, otros) FYCOMPA TABS 2MG; 4MG; 6MG 3 QL (60 EA per 30 FYCOMPA TABS 8MG; 10MG; 12MG 3 QL (30 EA per 30 levetiracetam er tb24 500mg 3 QL (120 EA per 30 levetiracetam er tb24 750mg 3 QL (120 EA per 30 levetiracetam inj 500mg/5ml 2 MO levetiracetam soln 100mg/ml 2 MO levetiracetam tabs 1000mg 2 QL (90 EA per 30 Página 20 de 132

21 levetiracetam tabs 250mg 2 QL (90 EA per 30 levetiracetam tabs 500mg 2 QL (120 EA per 30 levetiracetam tabs 750mg 2 QL (120 EA per 30 ONFI SOLN 2.5MG/ML 3 MO ONFI TABS 10MG 3 MO ONFI TABS 20MG 3 MO phenobarbital elix 20mg/5ml 1 MO phenobarbital tabs 100mg 1 MO phenobarbital tabs 15mg 1 MO phenobarbital tabs 16.2mg 1 MO phenobarbital tabs 30mg 1 MO phenobarbital tabs 32.4mg 1 MO phenobarbital tabs 60mg 1 MO phenobarbital tabs 64.8mg 1 MO phenobarbital tabs 97.2mg 1 MO POTIGA TABS 200MG 3 MO POTIGA TABS 300MG 3 MO POTIGA TABS 400MG 3 MO POTIGA TABS 50MG 3 MO Agentes Modificadores de los Canales de Calcio CELONTIN CAPS 300MG 2 MO ethosuximide caps 250mg 1 MO ethosuximide soln 250mg/5ml 1 MO LYRICA CAPS 100MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO LYRICA CAPS 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO LYRICA CAPS 225MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO LYRICA CAPS 25MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO LYRICA CAPS 300MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO LYRICA CAPS 50MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO LYRICA CAPS 75MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO LYRICA SOLN 20MG/ML 3 PA MO Página 21 de 132

22 zonisamide caps 100mg 1 MO zonisamide caps 25mg 1 MO zonisamide caps 50mg 1 MO Agentes amplificadores del Ácido Gamma Aminobutírico (GABA) DEPAKOTE SPRINKLES CPSP 125MG 2 MO divalproex sodium dr tbec 125mg 2 MO divalproex sodium dr tbec 250mg 2 MO divalproex sodium dr tbec 500mg 2 MO divalproex sodium er tb24 250mg 2 MO divalproex sodium er tb24 500mg 2 MO gabapentin caps 100mg 1 QL (240 EA per 30 gabapentin caps 300mg 1 QL (180 EA per 30 gabapentin caps 400mg 1 QL (270 EA per 30 gabapentin tabs 600mg 1 QL (90 EA per 30 gabapentin tabs 800mg 1 QL (120 EA per 30 GABITRIL TABS 12MG 3 MO GABITRIL TABS 16MG 3 MO GABITRIL TABS 2MG 3 MO GABITRIL TABS 4MG 3 MO NEURONTIN SOLN 250MG/5ML 2 MO primidone tabs 250mg 1 MO primidone tabs 50mg 1 MO SABRIL PACK 500MG 3 PA MO SABRIL TABS 500MG 4 PA MO STAVZOR CPDR 125MG 3 MO STAVZOR CPDR 250MG 3 MO STAVZOR CPDR 500MG 3 MO valproate sodium inj 100mg/ml 1 MO valproic acid caps 250mg 1 MO valproic acid syrp 250mg/5ml 1 MO Agentes Reductores del Ácido Glutámico FELBATOL SUSP 600MG/5ML 3 MO FELBATOL TABS 400MG 3 MO FELBATOL TABS 600MG 3 MO LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE KIT 0 3 MO Página 22 de 132

23 LAMICTAL STARTER/TAKING 3 MO CARBAMAZEPINE/NOT TAKING VALPROATE KIT 0 LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE 3 MO KIT 25MG LAMOTRIGINE ER TB24 100MG 3 MO LAMOTRIGINE ER TB24 200MG 3 MO LAMOTRIGINE ER TB24 250MG 3 MO LAMOTRIGINE ER TB24 25MG 3 MO LAMOTRIGINE ER TB24 300MG 3 MO LAMOTRIGINE ER TB24 50MG 3 MO lamotrigine chew 25mg 2 MO lamotrigine chew 5mg 2 MO lamotrigine tabs 100mg 2 MO lamotrigine tabs 150mg 2 MO lamotrigine tabs 200mg 2 MO lamotrigine tabs 25mg 1 MO topiramate cpsp 15mg 2 MO topiramate cpsp 25mg 2 MO topiramate tabs 100mg 2 MO topiramate tabs 200mg 2 MO topiramate tabs 25mg 2 MO topiramate tabs 50mg 2 MO Agentes de los canales de sodio APTIOM TABS 200MG, 400MG, 600MG 3 MO 800MG BANZEL SUSP 40MG/ML 3 MO BANZEL TABS 200MG 3 QL (90 EA per 30 BANZEL TABS 400MG 3 QL (240 EA per 30 CARBAMAZEPINE ER TB12 200MG 2 MO CARBAMAZEPINE ER TB12 400MG 2 MO carbamazepine chew 100mg 1 MO carbamazepine susp 100mg/5ml 1 MO carbamazepine tabs 200mg 1 MO CARBATROL CP12 100MG 3 QL (90 EA per 30 CARBATROL CP12 200MG 3 QL (60 EA per 30 CARBATROL CP12 300MG 3 QL (150 EA per 30 DILANTIN INFATABS CHEW 50MG 2 MO Página 23 de 132

24 DILANTIN CAPS 30MG 2 MO fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml 2 MO oxcarbazepine susp 60mg/ml 2 MO oxcarbazepine tabs 150mg 2 MO oxcarbazepine tabs 300mg 2 MO oxcarbazepine tabs 600mg 2 MO PEGANONE TABS 250MG 3 MO PHENYTEK CAPS 200MG 3 MO PHENYTEK CAPS 300MG 3 MO phenytoin sodium extended caps 100mg 1 MO phenytoin sodium inj 50mg/ml 1 MO phenytoin susp 125mg/5ml 1 MO TEGRETOL-XR TB12 100MG 3 MO VIMPAT INJ 200MG/20ML 3 PA MO VIMPAT SOLN 10MG/ML 3 PA MO VIMPAT TABS 100MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO VIMPAT TABS 150MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO VIMPAT TABS 200MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO VIMPAT TABS 50MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO Agentes Antidemencia Antidementia Agents, other (Agentes Antidemencia, otros) ergoloid mesylates tabs 1mg 1 PA MO, Medicina de alto riesgo para Inhibidores de la Colinesterasa donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 donepezil hcl tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 donepezil hcl tbdp 10mg 2 QL (30 EA per 30 donepezil hcl tbdp 5mg 2 QL (30 EA per 30 EXELON CAPS 1.5MG 3 QL (90 EA per 30 EXELON CAPS 3MG 3 QL (60 EA per 30 Página 24 de 132

25 EXELON CAPS 4.5MG 3 QL (60 EA per 30 EXELON CAPS 6MG 3 QL (60 EA per 30 EXELON PT MG/24HR 3 QL (30 EA per 30 EXELON PT24 4.6MG/24HR 3 QL (30 EA per 30 EXELON PT24 9.5MG/24HR 3 QL (30 EA per 30 galantamine hydrobromide tabs 12mg 2 MO galantamine hydrobromide tabs 4mg 2 MO galantamine hydrobromide tabs 8mg 2 MO RAZADYNE ER CP24 16MG 3 QL (30 EA per 30 RAZADYNE ER CP24 24MG 3 QL (30 EA per 30 RAZADYNE ER CP24 8MG 3 QL (30 EA per 30 RAZADYNE SOLN 4MG/ML 3 MO N-metilo-D-aspartico (NMDA), Antagonistas de los receptores NAMENDA TITRATION PAK TABS 0 3 MO NAMENDA SOLN 10MG/5ML 3 QL (300 ML per 30 NAMENDA TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 NAMENDA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 Antidepresivos Antidepressants, other (Antidepresivos, otros) budeprion sr tb12 150mg 1 QL (90 EA per 30 bupropion hcl sr tb12 100mg 1 QL (60 EA per 30 bupropion hcl sr tb12 150mg 1 QL (90 EA per 30 bupropion hcl sr tb12 200mg 1 QL (60 EA per 30 bupropion hcl xl tb24 150mg 2 QL (30 EA per 30 bupropion hcl xl tb24 300mg 2 QL (30 EA per 30 Página 25 de 132

26 bupropion hcl tabs 100mg 1 MO bupropion hcl tabs 75mg 1 MO FORFIVO XL TB24 450MG 3 QL (30 EA per 30 maprotiline hcl tabs 25mg 2 MO MAPROTILINE HCL TABS 50MG 2 MO MAPROTILINE HCL TABS 75MG 2 MO mirtazapine odt tbdp 30mg 1 MO mirtazapine odt tbdp 45mg 1 MO mirtazapine tabs 15mg 1 MO mirtazapine tabs 30mg 1 MO mirtazapine tabs 45mg 1 MO mirtazapine tabs 7.5mg 1 MO mirtazapine tbdp 15mg 1 MO nefazodone hcl tabs 100mg 2 MO nefazodone hcl tabs 150mg 2 MO nefazodone hcl tabs 200mg 2 MO nefazodone hcl tabs 250mg 2 MO nefazodone hcl tabs 50mg 2 MO trazodone hcl tabs 100mg 1 MO trazodone hcl tabs 150mg 1 MO trazodone hcl tabs 300mg 1 MO trazodone hcl tabs 50mg 1 MO Inhibidores de la Monoamino Oxidasa MARPLAN TABS 10MG 2 MO NARDIL TABS 15MG 2 MO tranylcypromine sulfate tabs 10mg 1 MO Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/Norepirefrina BRINTELLIX TABS 5MG 3 QL(90 EA per 30 DAYS) MO BRINTELLIX TABS 10MG; 20MG 3 QL(30 EA per 30 DAYS) MO BRISDELLE CAP 7.5MG 3 MO citalopram hydrobromide soln 10mg/5ml 1 QL (600 ML per 30 citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (60 EA per 30 citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (90 EA per 30 citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (60 EA per 30 Página 26 de 132

27 CYMBALTA CPEP 20MG 3 QL (60 EA per 30 CYMBALTA CPEP 30MG 3 QL (60 EA per 30 CYMBALTA CPEP 60MG 3 QL (60 EA per 30 duloxetine cpep 20mg; 30mg; 60mg 2 QL (60 EA per 30 days) escitalopram oxalate soln 5mg/5ml 1 QL (600 ML per 30 escitalopram oxalate tabs 10mg 1 QL (30 EA per 30 escitalopram oxalate tabs 20mg 1 QL (30 EA per 30 escitalopram oxalate tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 FETZIMA CAP 20MG; 40MG; 80MG; 120MG 3 (QL 30 EA per 30 days) FETZIMA CAP PACK 20MG/40MG 3 MO fluoxetine dr cpdr 90mg 3 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 10mg 1 QL (30 EA per 30 fluoxetine hcl caps 20mg 1 QL (120 EA per 30 fluoxetine hcl caps 40mg 1 QL (90 EA per 30 fluoxetine hcl soln 20mg/5ml 1 QL (600 ML per 30 fluvoxamine maleate tabs 100mg 2 QL (90 EA per 30 fluvoxamine maleate tabs 25mg 2 QL (60 EA per 30 fluvoxamine maleate tabs 50mg 2 QL (60 EA per 30 KHEDEZLA TAB24 50MG; 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) paroxetine hcl tabs 10mg 1 QL (60 EA per 30 paroxetine hcl tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 Página 27 de 132

28 paroxetine hcl tabs 30mg 1 QL (60 EA per 30 paroxetine hcl tabs 40mg 1 QL (60 EA per 30 PAXIL SUSP 10MG/5ML 2 QL (900 ML per 30 PRISTIQ TB24 100MG 3 QL (30 EA per 30 PRISTIQ TB24 50MG 3 QL (30 EA per 30 SAVELLA TABS 100MG 2 QL (60 EA per 30 SAVELLA TABS 12.5MG 2 QL (60 EA per 30 SAVELLA TABS 25MG 2 QL (60 EA per 30 SAVELLA TABS 50MG 2 QL (60 EA per 30 sertraline hcl conc 20mg/ml 1 QL (300 ML per 30 sertraline hcl tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (30 EA per 30 venlafaxine hcl er cp24 150mg 2 QL (30 EA per 30 venlafaxine hcl er cp mg 2 QL (30 EA per 30 venlafaxine hcl er cp24 75mg 2 QL (30 EA per 30 venlafaxine hcl er tb24 150mg 2 QL (30 EA per 30 venlafaxine hcl er tb24 225mg 2 QL (30 EA per 30 venlafaxine hcl er tb mg 2 QL (30 EA per 30 venlafaxine hcl er tb24 75mg 2 QL (30 EA per 30 venlafaxine hcl tabs 100mg 1 MO venlafaxine hcl tabs 25mg 1 MO venlafaxine hcl tabs 37.5mg 1 MO Página 28 de 132

29 venlafaxine hcl tabs 50mg 1 MO venlafaxine hcl tabs 75mg 1 MO VIIBRYD KIT 0 3 QL (30 EA per 30 VIIBRYD TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 VIIBRYD TABS 20MG 3 QL (30 EA per 30 VIIBRYD TABS 40MG 3 QL (30 EA per 30 Tricíclicos amitriptyline hcl tabs 100mg 1 MO amitriptyline hcl tabs 10mg 1 MO amitriptyline hcl tabs 150mg 1 MO amitriptyline hcl tabs 25mg 1 MO amitriptyline hcl tabs 50mg 1 MO amitriptyline hcl tabs 75mg 1 MO amoxapine tabs 100mg 1 MO amoxapine tabs 150mg 1 MO amoxapine tabs 25mg 1 MO amoxapine tabs 50mg 1 MO chlordiazepoxide/amitriptyline tabs 12.5mg; 5mg 1 MO chlordiazepoxide/amitriptyline tabs 25mg; 10mg1 MO clomipramine hcl caps 25mg 1 MO clomipramine hcl caps 50mg 1 MO clomipramine hcl caps 75mg 1 MO desipramine hcl tabs 100mg 2 MO desipramine hcl tabs 10mg 2 MO desipramine hcl tabs 150mg 2 MO desipramine hcl tabs 25mg 2 MO desipramine hcl tabs 50mg 2 MO desipramine hcl tabs 75mg 2 MO doxepin hcl caps 100mg 1 MO doxepin hcl caps 10mg 1 MO doxepin hcl caps 150mg 1 MO doxepin hcl caps 25mg 1 MO doxepin hcl caps 50mg 1 MO doxepin hcl caps 75mg 1 MO doxepin hcl conc 10mg/ml 1 MO imipramine hcl tabs 10mg 1 MO imipramine hcl tabs 25mg 1 MO imipramine hcl tabs 50mg 1 MO Página 29 de 132

30 IMIPRAMINE PAMOATE CAPS 100MG 3 MO IMIPRAMINE PAMOATE CAPS 125MG 3 MO IMIPRAMINE PAMOATE CAPS 150MG 3 MO IMIPRAMINE PAMOATE CAPS 75MG 3 MO nortriptyline hcl caps 10mg 1 MO nortriptyline hcl caps 25mg 1 MO nortriptyline hcl caps 50mg 1 MO nortriptyline hcl caps 75mg 1 MO nortriptyline hcl soln 2mg/ml 1 MO protriptyline hcl tabs 10mg 1 MO protriptyline hcl tabs 5mg 1 MO trimipramine maleate caps 100mg 1 MO trimipramine maleate caps 25mg 1 MO trimipramine maleate caps 50mg 1 MO VIVACTIL TABS 10MG 2 MO VIVACTIL TABS 5MG 2 MO Antieméticos Antieméticos, otros meclizine hcl tabs 12.5mg 1 MO meclizine hcl tabs 25mg 1 MO metoclopramide hcl inj 5mg/ml 1 B/D MO metoclopramide hcl soln 5mg/5ml 1 MO metoclopramide hcl tabs 10mg 1 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO TIGAN INJ 100MG/ML 3 B/D MO trimethobenzamide hcl caps 300mg 1 ST MO, Medicina de alto riesgo para Adjuntos de la Terapia Emetógena ALOXI INJ 0.25MG/5ML 3 B/D MO ANZEMET INJ 20MG/ML 3 B/D MO ANZEMET TABS 100MG 3 QL (5 EA per 30 days) B/D MO ANZEMET TABS 50MG 3 QL (5 EA per 30 days) B/D MO CESAMET CAPS 1MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dronabinol caps 10mg 4 PA MO dronabinol caps 2.5mg 3 QL (62 EA per 30 days) PA MO dronabinol caps 5mg 3 PA MO Página 30 de 132

31 EMEND CAPS 0 3 QL (12 EA per 30 days) B/D MO EMEND CAPS 125MG 3 QL (4 EA per 30 days) B/D MO EMEND CAPS 80MG 3 QL (8 EA per 30 days) B/D MO granisetron hcl inj 0.1mg/ml 2 B/D MO granisetron hcl inj 1mg/ml 2 B/D MO granisetron hcl tabs 1mg 2 B/D MO ondansetron hcl soln 4mg/5ml 2 B/D MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 B/D MO ondansetron hcl tabs 4mg 2 QL (30 EA per 10 days) B/D MO ondansetron hcl tabs 8mg 2 QL (30 EA per 10 days) B/D MO ondansetron odt tbdp 4mg 2 QL (30 EA per 10 days) B/D MO ondansetron odt tbdp 8mg 2 QL (90 EA per 30 days) B/D MO Antifúngicos Antifúngicos ABELCET INJ 5MG/ML 3 B/D MO AMBISOME INJ 50MG 3 B/D MO AMPHOTERICIN B INJ 50MG 3 B/D MO ANCOBON CAPS 250MG 2 MO ANCOBON CAPS 500MG 2 MO CANCIDAS INJ 50MG 3 MO CANCIDAS INJ 70MG 3 MO ciclopirox nail lacquer soln 8% 1 MO ciclopirox olamine crea 0.77% 1 MO ciclopirox susp 0.77% 1 MO clotrimazole/betamethasone dipropionate crea 1 MO 0.05%; 1% clotrimazole/betamethasone dipropionate lotn 1 MO 0.05%; 1% clotrimazole crea 1% 1 MO clotrimazole soln 1% 1 MO clotrimazole troc 10mg 1 MO econazole nitrate crea 1% 1 MO ERAXIS INJ 100MG 3 MO fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 1 B/D MO 400mg/200ml fluconazole susr 10mg/ml 1 MO Página 31 de 132

32 fluconazole susr 40mg/ml 1 MO fluconazole tabs 100mg 1 MO fluconazole tabs 150mg 1 QL (2 EA per 30 days) MO fluconazole tabs 200mg 1 MO fluconazole tabs 50mg 1 MO griseofulvin microsize susp 125mg/5ml 1 MO itraconazole caps 100mg 1 PA MO ketoconazole crea 2% 1 MO ketoconazole sham 2% 1 MO ketoconazole tabs 200mg 1 MO MYCAMINE INJ 50MG 3 MO NATACYN SUSP 5% 2 MO NOXAFIL SUSP 40MG/ML 3 MO NYAMYC POWDER 1 MO NYSTATIN/TRIAMCINOLONE CREA 2 MO UNIT/GM; 0.1% NYSTATIN/TRIAMCINOLONE OINT 2 MO UNIT/GM; 0.1% nystatin crea unit/gm 1 MO NYSTATIN OINT UNIT/GM 2 MO nystatin powd unit/gm 1 MO nystatin susp unit/ml 1 MO NYSTATIN TABS UNIT 2 MO NYSTOP POWDER 1 MO PEDI-DRI POWDER 1 MO SPORANOX SOLN 10MG/ML 2 MO terbinafine hcl tabs 250mg 1 QL (30 EA per 30 terconazole crea 0.8% 1 MO terconazole supp 80mg 1 MO VFEND IV INJ 200MG 3 B/D MO VFEND SUSR 40MG/ML 3 MO VFEND TABS 200MG 3 MO VFEND TABS 50MG 3 MO Agentes antigota Agentes antigota allopurinol tabs 100mg 1 MO allopurinol tabs 300mg 1 MO COLCRYS TABS 0.6MG 3 MO probenecid/colchicine tabs 0.5mg; 500mg 1 MO probenecid tabs 500mg 1 MO Agentes Antimigrañas Página 32 de 132

33 Alcaloides del cornezuelo de centeno dihydroergotamine mesylate inj 1mg/ml 1 MO migergot supp 100mg; 2mg 1 MO Serotonina (5-HT) 1b/1d, Agonista de los receptores AMERGE TABS 1MG 3 QL (9 EA per 25 days) MO AMERGE TABS 2.5MG 3 QL (9 EA per 25 days) MO FROVA TABS 2.5MG 3 QL (12 EA per 30 IMITREX SOLN 20MG/ACT 3 QL (6 EA per 21 days) MO IMITREX SOLN 5MG/ACT 3 QL (6 EA per 21 days) MO MAXALT-MLT TBDP 10MG 2 QL (12 EA per 25 MAXALT-MLT TBDP 5MG 2 QL (12 EA per 25 MAXALT TABS 10MG 2 QL (12 EA per 25 MAXALT TABS 5MG 2 QL (12 EA per 25 RELPAX TABS 20MG 3 QL (6 EA per 25 days) MO RELPAX TABS 40MG 3 QL (6 EA per 25 days) MO sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 3 QL (4 ML per 25 days) MO sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 3 QL (4 ML per 25 days) MO sumatriptan succinate tabs 100mg 2 QL (9 EA per 25 days) MO sumatriptan succinate tabs 25mg 2 QL (9 EA per 25 days) MO sumatriptan succinate tabs 50mg 2 QL (9 EA per 25 days) MO TREXIMET TABS 500MG/85MG 3 QL (12 EA PER 30 ZOMIG ZMT TBDP 2.5MG 3 QL (6 EA per 25 days) MO ZOMIG ZMT TBDP 5MG 3 QL (6 EA per 25 days) MO Página 33 de 132

34 ZOMIG SOLN 5MG 3 QL (6 EA per 25 days) MO ZOMIG TABS 2.5MG 3 QL (6 EA per 25 days) MO ZOMIG TABS 5MG 3 QL (6 EA per 25 days) MO Agentes Antimiasténicos Parasimpatomiméticos GUANIDINE HCL TABS 125MG 3 MO MESTINON TIMESPAN TBCR 180MG 3 MO MESTINON SYRP 60MG/5ML 3 MO pyridostigmine bromide tabs 60mg 1 MO Antimicobacterianos Antimycobacterials, other (Antimicobacterianos, otros) DAPSONE TABS 100MG 2 MO DAPSONE TABS 25MG 2 MO MYCOBUTIN CAPS 150MG 3 MO Antituberculosos CAPASTAT SULFATE INJ 1GM 3 MO ethambutol hcl tabs 100mg 1 MO ethambutol hcl tabs 400mg 1 MO isoniazid inj 100mg/ml 1 MO ISONIAZID SYRP 50MG/5ML 2 MO isoniazid tabs 100mg 1 MO isoniazid tabs 300mg 1 MO PASER PACK 4GM 2 MO PRIFTIN TABS 150MG 3 MO pyrazinamide tabs 500mg 2 MO rifampin caps 150mg 1 MO rifampin caps 300mg 1 MO rifampin inj 600mg 1 B/D MO RIFATER TABS 50MG; 300MG; 120MG 3 MO SEROMYCIN CAPS 250MG 3 MO TRECATOR TABS 250MG 3 MO Antineoplásticos Agentes alquilantes ALKERAN INJ 50MG 3 B/D MO BICNU INJ 100MG 2 B/D MO BUSULFEX INJ 6MG/ML 3 B/D MO CEENU CAPS 10MG 2 MO CEENU CAPS 40MG 2 MO cyclophosphamide tabs 25mg 1 B/D MO Página 34 de 132

35 cyclophosphamide tabs 50mg 1 B/D MO DACARBAZINE INJ 200MG 3 B/D MO HEXALEN CAPS 50MG 2 MO ifosfamide inj 1gm 1 B/D MO LEUKERAN TABS 2MG 2 MO LOMUSTINE CAPS 10MG; 40MG; 100MG 2 MO MATULANE CAPS 50MG 3 MO MUSTARGEN INJ 10MG 2 B/D MO TREANDA INJ 100MG 4 B/D MO ZANOSAR INJ 1GM 3 B/D MO Agentes Antiangiogénicos REVLIMID CAPS 10MG 4 PA LA MO REVLIMID CAPS 15MG; 20MG 4 PA LA MO REVLIMID CAPS 25MG 4 PA LA MO REVLIMID CAPS 2.5MG; 5MG 4 PA LA MO THALOMID CAPS 100MG 4 MO THALOMID CAPS 150MG 4 MO THALOMID CAPS 200MG 4 MO THALOMID CAPS 50MG 4 MO Antiestrógenos/Modificadores EMCYT CAPS 140MG 2 MO FARESTON TABS 60MG 3 MO FASLODEX INJ 250MG/5ML 3 B/D MO SOLTAMOX SOLN 10MG/5ML 3 MO tamoxifen citrate tabs 10mg 1 MO tamoxifen citrate tabs 20mg 1 MO Antimetabolitos cladribine inj 1mg/ml 1 B/D MO CLOLAR INJ 1MG/ML 3 B/D MO cytarabine aqueous inj 100mg/ml 1 B/D MO CYTARABINE AQUEOUS INJ 20MG/ML 1 B/D MO ELITEK INJ 1.5MG 3 B/D MO fluorouracil inj 2.5gm/50ml 1 B/D MO GEMZAR INJ 1GM 2 B/D MO hydroxyurea caps 500mg 1 MO mercaptopurine tabs 50mg 1 MO TABLOID TABS 40MG 2 MO Antineoplásticos, otros ALIMTA INJ 500MG 4 B/D MO AMIFOSTINE INJ 500MG 3 MO ARRANON INJ 5MG/ML 4 B/D MO BELEODAQ SOLN 50MG/ML 4 B/D MO bleomycin sulfate inj 30unit 1 B/D MO Página 35 de 132