DUODENO Y PÁNCREAS, VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN

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1 DUODENO Y PÁNCREAS, VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN IRRIGACIÓN DEL DUODENO Y DEL PÁNCREAS Ya vimos que la irrigación del duodeno y del páncreas es común. Debemos insistir en que el origen de esos vasos es retroperitoneal y prácticamente todo viene del tronco celíaco, sin embargo, también debemos considerar que la arteria mesentérica superior va a contribuir a esa irrigación.

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3 TRONCO CELÍACO Dentro del tronco celíaco vamos a estudiar: La arteria esplénica: va ligada al borde superior del páncreas, pero no estaba por el borde superior sino que va ligada a la cara posterior del páncreas y lo único que realmente se relaciona con el borde superior son esas pequeñas ondulaciones que hace la arteria esplénica. Esta arteria da subdivisiones que llegan al páncreas como lo son: o Arteria pancreática dorsal: aparece en el límite entre el cuello y el cuerpo del páncreas, va creciendo en relación con la cara posterior del páncreas y después cambiará de nombre ya que varía su trayectoria. Lleva una dirección vertical, luego hacia la izquierda y después hace una especie de ángulo inmediatamente por encima de la flexura yeyunal del duodeno y se dirige hacia la cola del páncreas. Ahí cambia el nombre y se denomina arteria pancreática interior. La arteria esplénica en su trayecto va dando vasos que abordan al páncreas en el dorso de su cuerpo y llegando hasta la cola, son las arterias pancreáticas del dorso del páncreas.

4 Finalmente dan lugar a la arteria de la cola del páncreas que algunas veces tiene su origen al principio de la cola del páncreas y otras veces se desprende en el tronco ilio-esplénico abordando al páncreas desde el extremo de la cola. Tenemos que saber que de la arteria esplénica también salían dos arterias importantes que iban al estómago, ambas a la curvatura mayor del estómago, que son los vasos propios del estómago y la arteria gastroomental izquierda que iba a anastomosarse son la arteria gastroomental derecha que es la rama terminal de la arteria gastroduodenal que procede a su vez de la arteria hepática.

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6 La arteria hepática sale del tronco celíaco, unas veces sola y otras acompañando a la arteria esplénica y en algunas ocasiones también a la arteria gástrica izquierda. o De la arteria hepática común la primera arteria que se desprende es una arteria que va hacia el duodeno y el páncreas que es la arteria gastroduodenal. o Después da una arteria que es la supraduodenal, que es pequeña y unas veces sale de la arteria hepática y otras como primera rama hacia la derecha de la arteria gastroduodenal. Eso es muy variable. Esta arteria va a dar lugar a dos arterias que se llaman pancreáticoduodenales que están formando una especie de Y, una pinza hacia abajo que va a abrazar por delante y por detrás a la cabeza del páncreas. Son: Pancreatoduodenal superior anterior. Pancreatoduodenal superior posterior. Estas dos arterias son importantes porque van a formar parte de circuitos anastomóticos que son atípicos. Van a llegar a todo el marco duodenal por su parte izquierda y a la derecha del proceso uncinado del páncreas y el cuello del páncreas pero asociándose a una rama de la arteria mesentérica superior. La arteria mesentérica superior que va a dar una rama que va a llegar al páncreas y al duodeno. Esa arteria no va a llegar por la cola del páncreas sino que lo va a hacer desde la hendidura que tiene entre el cuello y el proceso uncinado por la parte posterior. o Más tarde estaría la arteria gástrica derecha que es la que se encuentra seccionada en la imagen y a la que antiguamente se la llamaba arteria pilórica pero ahora recibe el nombre de arteria gástrica derecha y se va a anastomosar con la arteria gástrica siguiendo la línea que marca la curvatura menor del estómago.

7 VARIABILIDAD DEL TRONCO CELÍACO Del tronco celiaco hay que saber que tiene una gran variabilidad y aunque no tenemos que sabernos todas las formas diferentes sí que tenemos que conocer que varían muy a menudo y el nivel al que salen que es el límite entre T12-L1 e inmediatamente por debajo, en L1 sale la arteria mesentérica superior.normalmente salen juntas de un tronco muy pequeño que suele ser de 2-3 mm y en ocasiones es tronco es tan pequeño que las ramas tienen que salir directamente de la aorta. (Imagen inferior): En la imagen vemos el tronco celíaco en un estudio radiográfico en el que se ha subido por encima de la aorta, se ha metido el catéter por el tronco celíaco. A la izquierda vemos la arteria esplénica, a la derecha la arteria hepática y en sentido ascendente, la gástrica izquierda. Además del tronco celíaco estamos viendo la pelvis renal y no tiene nada que ver, lo que se está haciendo es una técnica simultánea para ver la pelvis renal y el tronco celíaco. Se ha hecho para identificar algún tumor gástrico o pancreático. Al marcar la pelvis renal tenemos una referencia de la posición del riñón y con esto podemos saber perfectamente por el trayecto de los vasos si hay alguna desviación en el trayecto de la arteria esplénica. Hoy en día es mucho más barato y tiene menos riesgo hacer un TAC o una resonancia en lugar de realizar una técnica de este tipo que es mucho más complicada desde el punto de vista técnico y con más riesgo para el enfermo. Sin embargo, para ver los vasos es muy útil.

8 TRONCO CELIACO, ESTUDIO RADIOLÓGICO

9 ESTUDIO RAIOLÓGICO DE LA ARTERIA HEPÁTICA En esta imagen podemos ver la arteria esplénica, hepática y gástrica. Observamos que de la arteria hepática hay un trayecto que sale hacia abajo. Todo ello es la zona relacionada con la cabeza del páncreas y el cuerpo. También vemos la arteria gastroomental derecha y la arteria gastroduodenal. Vemos la arteria gastroomental derecha muy por debajo de la cola del páncreas porque es así porque el epiplón mayor está llegando por delante y está tapando muy abajo al páncreas, ya que sabemos que la curvatura mayor del estómago está relacionada con el colon transverso desde ahí cuelga ya que está en el mesocolon transverso, que es un segmento de un circulo que en la parte central es más elevado y en los extremos más corto. También vemos la arteria hepática y de ella sale la arteria gastroduodenal que está marcando los circuitos anastomóticos que irán a la cola y el cuerpo del páncreas. El siguiente elemento es la arteria mesentérica superior que está saliendo por debajo del tronco celiaco más o menos a tres vertebras de distancia, quiere decir que es un dedo de distancia. Eso tiene lugar en el cuello del páncreas luego para verla lo que tenemos que hacer es levantar ese cuello del páncreas de una forma selectiva. La arteria mesentérica superior dá dos arterias que llegan al páncreas: Un tronco que lo vemos en la parte derecha a la altura de la hendidura que separa el cuello del páncreas. Otra que es inconstante que va a anastomosarse con la arteria pancreática inferior. Hay un pequeño trayecto que puede ir a anastomosarse con la arteria pancreática inferior. La arteria pancreáticoduodenal inferior sale tras un trayecto mínimo de mm y se divide en dos troncos, unos hacia delante relacionándose con la cara anterior del páncreas con la hipotética unión entre la cabeza del páncreas y el proceso uncinado, que es la rama anterior y otro que vemos por transparencia que va por el mismo sitio pero por detrás que es la rama posterior de la arteria pancreaticoduodenal inferior que se abre y toma dos trayectos. Va a ascender y se va a anastomosar en las proximidades de la cara izquierda del duodeno (cóncava), con las dos arterias pancreaticoduodenales superiores (ant y post).

10 MESENTÉRICA SUPERIOR

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12 DRENAJE VENOSO, VENA PORTA

13 El retorno venosos del páncreas y del duodeno va a tener lugar a través de la vena porta que se va a formar por la unión de la vena mesentérica superior, el tronco esplenomesaraico o como se llama ahora, la vena esplénica, que es la unión de la vena esplénica como tal y de la vena mesentérica inferior. La vena mesentérica mayor o superior está cortada siempre a la derecha de la arteria mesentérica superior y la vena esplénica está cruzada siempre por debajo de la arteria esplénica en su trayecto. De modo que a la vena esplénica siempre la vamos a ver más por detrás de la cola y el cuerpo del páncreas que la arteria esplénica. El conocimiento de la colocación de los vasos nos será de gran utilidad en el futuro para interpretar ultrasonografias. Van a verse como manchas negras, si es con doppler,en color. En la imagen vemos la arteria mesentérica superior en todo su trayecto, como se va distribuyendo formando arcos sucesivos para llegar a las asas del intestino delgado. También vemos como se van a distribuir por la cara posterior de la cavidad peritoneal bajo el peritoneo para llegar a aquella zona donde está la fascia de Toldt. Sin embargo, no nos interesa la mesentérica superior sino que nos interesa la visión del conjunto y saber que se están formando unos arcos que son unos elementos que son los arcos pancreático duodenales que son anterior y posterior.

14 En la imagen del drenaje venoso hemos seccionado la cabeza del páncreas. Podemos ver que son dos arcos paralelos que suponen la anastomosis de las ramas de la arteria gastroduodenal y las ramas de la mesentérica superior. Aprovechamos para ver que un poco por encima y desde el lado izquierdo de la arteria mesentérica superior sale un vaso pequeño que se va a unir con un vaso que hace un codo, esta es la arteria pancreática dorsal, luego la arteria pancreática inferior y más tarde el vaso inconstante que une la mesentérica superior con la pancreática inferior a nivel del inicio del cuerpo del páncreas. Ya sabemos que la vena porta es un sistema de baja presión que llega al hígado y ahí se mezcla toda la sangre. Lo que ocurre es que eso es igual que las alcantarillas de Wall que recibe el tráfico de dos avenidas que se unen en otra avenida más grande. Cuando se incorporan, los que lo hacen desde la derecha, suelen hacerlo desde la derecha de la calle más grande y los que lo hacen desde la izquierda, por lo menos al principio van siempre a la izquierda de la calle más grande Aquí pasa lo mismo con la sangre de la porta que va a drenar al hígado. Podemos ver que ahí se van difuminando lo que viene desde el lado derecho y lo que viene desde el lado izquierdo. Lo que entra por el tronco esplenomesaraico va normalmente por el lado izquierdo de la vena porta y lo que entra por la mesentérica mayor va por el lado derecho. Aquí se mezclan pero flujos van ciertamente. La porta a nivel de la entrada en el hígado por el hilio hepático se va a dividir a su vez en dos troncos; en las ramas derecha e izquierda de la porta. Lo que ocurre es que la sangre que entra por la mesentérica mayor llega, se divide y va a ir fundamentalmente hasta el lóbulo derecho del hígado. La sangre que entra por la esplénica, la mesentérica inferior, va generalmente hacia el lóbulo izquierdo y en esta zona media del hígado, donde está el extremo izquierdo del lóbulo hepático derecho desde el punto de vista anatómico, o el Vemos que a la vena mesentérica mayor está llegando una vena que hace una comba grande que es la vena gastroomental derecha que se une con la gastroomental izquierda que va a desembocar a la vena esplénica. Vemos como se están incorporando a la mesentérica superior estas venas que están relacionadas con la cabeza del páncreas, las venas pancreatoduodenales. Algunas se incorporan directamente a la mesentérica mayor y otras se incorporan indirectamente porque están llegando a la gastroomental izquierda. Vemos la gastroomental izquierda, los vasos cortos del estómago, la gástrica izquierda y la gástrica derecha que no tiene que ver nada con el drenaje del páncreas. El esquema de la derecha se refiere a la formación de la porta, sin embargo viene en dos colores morado y azul. Eso tiene una importancia ya que no aporta solo datos morfológicos sino que también funcionales.

15 segmento derecho del lóbulo izquierdo del hígado, el lóbulo cuadrado y el caudado, llevan mezcla de las dos zonas. Esto es importante para saber que si la sangre llega preferentemente a una zona, los tumores que vayan a hacer metástasis por vía sanguínea lo van a hacer en unas zonas preferentes. Si tenemos un tumor en el colon ascendente, esa posible metástasis por vía sanguínea la encontraremos en el lóbulo derecho del hígado o en la mitad. Si es el colon descendente lo encontraremos en el lóbulo izquierdo. Si es un tumor pancreático que está haciendo una metástasis por vía sanguínea si es en la zona de la cabeza o del cuello, lo más probable es que metastatice en una zona mientras que si es en la cola del páncreas que viene por la esplénica ira a otra zona concreta. Si estamos haciendo una ecografía y vemos que en el lóbulo derecho del hígado hay una especie de quiste y no sabemos lo que es, miraremos unas zonas determinadas del intestino o del páncreas para seguir investigando.

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