OSTEOMIELITIS CRÓNICA POR STREPTOCOCCUS AGALACTIAE. CASO 511

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María Elena Piñeiro Vázquez
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1 OSTEOMIELITIS CRÓNICA POR STREPTOCOCCUS AGALACTIAE. CASO 511 Varón de 43 años sin antecedentes médicos de interés, excepto una paraplejia desde hacía 23 años a consecuencia de un accidente de tráfico. Respecto a los antecedentes quirúrgicos, refiere que 2 años antes fue sometido a un drenaje quirúrgico de un absceso perianal de más de 5 cm de diámetro, con un orificio de drenaje espontáneo. A pesar de la cirugía y hasta el ingreso actual refiere un manchado diario a través de la herida. Hacía un par de meses que empeoró la sintomatología y se realizó drenaje por el médico de atención primaria. El día previo al ingreso presentó aumento de la supuración asociado a fiebre de más de 39ºC sin otra sintomatología. No presentó dolor debido a su patología de base. En la exploración física se observó un orificio de drenaje de 1,5 cm de diámetro en glúteo izquierdo con abundante débito seroso. No se apreció tumoración ni enrojecimiento periorificio, aunque sí un aumento de la temperatura local. En la analítica sólo destacó una PCR de 33 mg/l, estando el resto de los parámetros analíticos en el rango de la normalidad. Se le realizó una TAC de pelvis (figura 1) en el que se observó una marcada afectación inflamatoria de la grasa perineal izquierda con varias colecciones líquidas, una de ellas situada caudal a la rama isquiopubiana y que asoció afectación inflamatoria del hueso con reacción perióstica y cambios esclerosos del mismo, sugerentes de una osteomielitis crónica focal. Se hizo una exploración bajo anestesia observándose osteomielitis a nivel de la tuberosidad isquiática y se envió material para estudio microbiológico y anatomopatológico.

2 Figura 1. Cuál puede ser el agente causal? La osteomielitis se define como una infección ósea que afecta la cortical, la médula o ambas estructuras. Su incidencia ha aumentado significativamente en los últimos años, entre otras razones por el aumento de pacientes politraumatizados, diabéticos y portadores de implantes osteoarticulares. En la actualidad la osteomielitis por contigüidad es, con gran diferencia, la forma más prevalente y se produce por la extensión de un foco infeccioso adyacente. Todas las osteomielitis por contigüidad se consideran por definición crónicas. Respecto a la patogenia, el hueso sano es resistente a la infección, pero puede ser desvitalizado por inflamaciones locales o traumatismos que producen zonas desvascularizadas, aprovechadas por los microorganismos para desarrollar la infección. La clínica en los adultos es más vaga y suelen faltar las manifestaciones sistémicas, siendo lo más característico la aparición de una fístula. Los agentes etiológicos principales son los microorganismos grampositivos y dentro de ellos Staphylococcus aureus continúa siendo el más frecuente. Los estafilococos coagulasa negativa, principalmente Staphylococcus epidermidis, son los más importantes en las osteomielitis asociadas a la presencia de material de osteosíntesis o protésico. Los estreptococos no son una causa frecuente de osteomielitis, aunque Streptococcus agalactiae se ha observado en edades extremas de la vida y en pacientes inmunodeprimidos. Respecto a los bacilos gramnegativos, suelen ser los agentes causales de las osteomielitis postquirúrgicas, las postraumáticas y las de adquisición nosocomial. En el caso que nos ocupa se aisló S. agalactiae. Anotaciones respecto al diagnóstico. El principal nicho ecológico de S. agalactiae es el tracto gastrointestinal y son cocos grampositivos anaerobios facultativos que se corresponden con el grupo B de Lancefield. El antígeno capsular de tipo es un factor clave de virulencia de este microorganismo. El diagnóstico microbiológico de las infecciones por S. agalactiae no suele resultar difícil, al ser un microorganismo de fácil crecimiento en medios de cultivo tradicionales. En agar sangre forma unas colonias pequeñas con un estrecho halo de betahemólisis (figura 2), aunque algunas cepas no son hemolíticas (1-2%). En el medio Granada las cepas hemolíticas producen un pigmento anaranjado específico que permite su identificación (figura 2). La recuperación de microorganismos en los estudios microbiológicos de fístulas no indica necesariamente que sean los agentes causales de la osteomielitis, ya que el valor predictivo positivo del exudado de la fístula es inferior al 50% para S. aureus y más bajo para otros microorganismos. Anotación que no se cumplió en nuestro caso, ya que tanto del cultivo de la fístula como de la biopsia posterior se recuperó el mismo microorganismo.

3 figura 2.

4 Figura 2. S. agalactiae en agar sangre (arriba) y en medio Granada (abajo). Qué debemos saber sobre las infecciones por agalactiae en adultos? Las estrategias de cribado en las embarazadas han disminuido la incidencia de infecciones por estreptococos del grupo B. Clásicamente a este microorganismo se le ha relacionado con patología gestacional, puerperal y del recién nacido; sin embargo, en los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de infecciones invasivas en adultos sin relación con la gestación. Las bacteriemias primarias sin foco y las infecciones de piel y partes blandas son las presentaciones clínicas más frecuentes, seguidas de las infecciones osteoarticulares, peritonitis, meningitis y endocarditis. Se han descrito ciertos factores predisponentes que implican habitualmente cierto grado de inmunodepresión, como tener más de 55 años, la diabetes mellitus, la hepatopatía crónica y las neoplasias. Las formas osteoarticulares suponen el 8% de las infecciones por S. agalactiae en adultos y tras la

5 afectación de las articulaciones metatarsofalángicas, generalmente en pacientes diabéticos, la principal localización ósea es la vertebral. La localización en la pelvis, como en el caso que se presenta, es inusual. El reciente incremento en la incidencia de enfermedad invasiva por S. agalactiae en adultos se ha atribuido al aumento de la esperanza de vida de pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, ya que principalmente afecta a los de edad avanzada o con enfermedades subyacentes graves. En una revisión de los casos de osteomielitis vertebral publicados entre 1976 y 2008 con información suficiente para ser analizados en detalle, en varios de ellos no se recogen factores predisponentes asociados, lo que permite sospechar que el aumento de la esperanza de vida de pacientes con enfermedades crónicas no es razón suficiente para explicar el incremento en la incidencia de la enfermedad. Algunos autores sugieren posibles motivos epidemiológicos y ambientales de transmisión persona-persona o cambios en la distribución de los serotipos. Comentarios sobre terapia antibiótica y recomendaciones terapéuticas. En el tratamiento de las osteomielitis se prefieren antibióticos con determinadas características: bactericidas, buena penetración en tejido óseo, actividad en condiciones de ph bajo y anaerobiosis, entre otras. S. agalactiae es uniformemente sensible a penicilina, que es el antibiótico de elección para el tratamiento de la infecciones por este microorganismo, pero el tratamiento oral en las osteomielitis es difícil de hacer con beta-lactámicos debido a su limitada biodisponibilidad y a su escasa tolerancia gastrointestinal en dosis elevadas. Lo contrario sucede con las fluoroquinolonas, con un biodisponibilidad muy elevada, alternativa que no se pudo tener en cuenta por ser nuestro microorganismo resistente a quinolonas. El tratamiento en las osteomielitis crónicas se debe comenzar cuando se conoce el agente causal. El desbridamiento quirúrgico amplio para eliminar los tejidos desvitalizados es casi siempre preciso en esta forma de presentación, aunque la destrucción ósea por este microorganismo parece más limitada. La duración del tratamiento no está bien definida, aunque en general se utilizan pautas de 4-6 meses de duración. Bibliografía Diaz-Gonzalvez E, Zarza B, Abreu P, et al. Espondilodiscitis y sacroileitis por Streptococcus agalactiae en adultos: caso clínico y revisión de la literatura. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: Rivero Marcotegui M, Hidalgo Ovejero A, Cia Lecumberri M, et al. Osteomielitis vertebral por Streptococcus agalactiae en adultos sanos: descripción de 2 nuevos casos. Rev Clin Esp 2009; 209: Caso descrito y discutido por: Mª Isabel Sánchez Romero

6 Servicio de Microbiología Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda Majadahonda. Madrid Correo electrónico: Palabras Clave: Streptococcus agalactiae, Osteomielitis.

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