El trauma de cráneo es una de las lesiones más comunes en niños. 500,000 visitas a los departamentos de urgencias por año 95,000 ingresos

Transcripción

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2 El trauma de cráneo es una de las lesiones más comunes en niños. 500,000 visitas a los departamentos de urgencias por año 95,000 ingresos hospitalarios 7,000 muertes 29,000 discapacidades permanentes

3 Accid Resp Infec Cancer Cardio Metab < 1 1 a 4 5 a a a a a a 64

4 Accidentes y Violencias Respiratorio Onco-Hematológicas Neurológicas Diarrea complicada Infecciosas Quirúrgicas Gastroenterologicas Nefrourológicas Recién Nacido Cardiologicas Varias

5 % % TCE Fx M Torácico Fx M Pélvico Luxaciones Abdómen % 14% Tórax Pelvis % % 3% 74 2% Heridas

6 No existe una definición estándar para el trauma de cráneo menor. El termino trauma de cráneo menor puede referirse a casos en los que el niño tiene un Glasgow de 13 a 15. La incidencia de lesión intracraneal y Glasgow: Glasgow 15: 5% Glasgow 14: 11% Glasgow 13: 33%

7 TCE Grave (Glasgow 8) 5 a 10% del TCE Neuroimagen INDISPENSABLE Atención en UTIP TCE Moderado (Glasgow 9 a 12) 10 a 20% del TCE Neuroimágen INDISPENSABLE Atención depende de hallazgos y evolución TCE Leve (Glasgow 13 a 15) 70 a 80% del TCE Discrepancia en el abordaje diagnóstico

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9 100% 80% 60% 40% 20% 0% 3 a 5 6 a 8 9 a a 15 Muerte Discapacidad Moderada Discapacidad Grave Recuperación Completa

10 Cuál es el riesgo de un niño con trauma de cráneo menor de tener una lesión intracraneal? En quienes se debe realizar estudios de gabinete diagnóstico? Cuál de los estudios es el más adecuado?

11 Niños < 2 años de edad representan un grupo especial. Estudio prospectivo 608 pacientes menores de 2 años. 5% (30) con lesión intracraneal 14/30 (48%) sin signos clínicos 1/14 (7%) intervención quirúrgica

12 Pérdida de la conciencia Vómitos Hematoma subgaleal Fractura de Cráneo Convulsiones postraumáticas Cefalea Examen neurológico anormal

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20 La incidencia de Fractura de Cráneo es de 6-30% El hematoma subgaleal (temporal y parietal), en menores de 2 años, es indicador sensible de fractura de cráneo La presencia de hematoma subgaleal se asocia de un 80% con fractura de cráneo

21 Asintomático y Neurológicamente Normal Sintomático y Neurológicamente Anormal Sin Hematoma en Curo cabelludo Con Hematoma en Cuero cabelludo TAC de Cráneo No Estudios Radiografía de Cráneo Anormal Normal TAC Cráneo No Estudios

22 Neurológicamente Normal Neurológicamente anormal y/o convulsiones, depresión en cráneo, signos de fractura de base de cráneo Asintomático Sintomático TAC Cráneo No Estudios Considerar TAC

23 En 3 estudios (261 pacientes) la incidencia de deterioro tardío fue cero En 6 estudios (349 pacientes) con Fractura de Cráneo y TAC normal, la incidencia de deterioro tardío fue cero Pacientes con TAC y examen neurológico normales, es raro el deterioro posterior. Lactantes y niños que mostraron deterioro, habían tenido al inicio una TAC o examen neurológico anormales. Greenes DS, Schutzman SA. Ann Emerg Med. 1998;32:

24 Enolasa Neuron-Específica (ENE), liberada por neuronas S-100β, liberada por células gliales Han mostrado ser sensitivos y específicos para LIC Valor predictivo de pronóstico después de TCE

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27 Niveles de S100b1 (µg/l) N = 28 TAC Anormal 9 TAC Normal 0.0 N = 28 TAC Anormal 9 TAC Normal

28 FSC PPC PAM * Euvolémia * Posición de la cabeza * Vasopresores Drenaje LCR Obstrucción venosa Edema PIC ISQUEMIA Vasculatura Cerebral CMR-O 2 PaCO 2 VSC ENTREGA O 2 VISCOSIDAD dp=gradiente DE PRESION, r=radio DEL VASO, n=viscosidad, l=longitud DEL VASO

29 Soporte de ABC Aspiración de la vía aérea Administración de oxígeno Evitar hipotermia Manejo específico: Evaluar el mecanismo de lesión, y hallazgos en el examen físico Estudios diagnósticos específicos

30 Proteger la vía aérea y mantener una oxigenación y ventilación normal Secuencia rápida de intubación Mantener oxigenación y ventilación Prevenir la aspiración Conservar un TAM normal Evitar elevación de la PIC Inmovilizar columna cervical

31 La asociación de hipotensión con pobre pronóstico Agresiva resucitación es necesaria Cristaloides Isotónicos Cristaloides hipertónicos Vasopresores Mantener euvolemia y normoglucemia Mantener Hb alrededor de 10 g/dl.

32 Glasgow 8 TAC (+): Lesión, edema focal o difuso Colocar DVE o monitor de PIC Mantener PPC > mmhg (dependiendo de la edad) PIC PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO 1. Drenaje de LCR; DVE 0-3 cm 2. Sedación y / o parálisis 3. Elevar la cabeza 30º 4. PaCO 2 entre mmhg 5. SaO 2 92%

33 Pacientes con TCE y Glasgow < 8, con TAC anormal Pacientes con TCE grave y TAC normal con hipotensión y posturas anormales Pacientes con TCE moderado que requieren sedación, parálisis o anestesia

34 El conocimiento de la PIC puede hacer más objetivo y razonable el uso de diferentes terapéuticas, limitando los efectos indeseables Mantener la PIC < 20 mmhg, con diferentes modas terapéuticas, disminuyo la mortalidad de 9 a 15% en niños, con 87% de buena recuperación

35 Nueve estudios que involucraron a 518 pacientes pediátricos han demostrado una asociación entre HIC y pobre pronóstico neurológico y/o incremento de la tasa de mortalidad. El umbral de PIC asociado con pobre pronóstico generalmente es de >20 mmhg

36 Una PPC entre 40 y 65 mmhg probablemente representa un nivel óptimo de tratamiento en pacientes pediátricos con TCE En 56 pacientes pediátricos en UCI. Los sobrevivientes mostraron una PPC mínima de 65 ± 8.5 mmhg y una PIC máxima de 16.9 ± 3.1 mmhg, mientras que los que fallecieron mostraron una PPC mínima de 6.0 ± 3.9 mmhg y una PIC máxima de 53.7 ± 10.8 mmhg (p<0.01)

37 Ventajas Los sedantes y analgésicos disminuyen el dolor y el estrés que incrementan 3 veces la tasa metabólica cerebral de O 2, lo cual a su vez puede aumentar el FSC y la PIC. Otros estímulos nocivos como la succión de una cánula endotraqueal pueden también incrementar la PIC Desventajas Los sedantes pueden inducir hipotensión, vasodilatación, aumento del volumen sanguineo cerebral y de la PIC

38 El drenaje de LCR puede ser considerado como una opción en el tratamiento de la PIC elevada en niños con TCE grave Disminuye la PIC y mejora el pronóstico

39 PIC Repetir TAC Cráneo SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO 1. Hiperventilación leve (PaCO 2 30 a 35 mmhg) 2. Manitol ( g/kg IV cada 4-6 h con osmolaridad serica < NaCl 3% en bolo o infusión ( ml/kg/hora) (con osmolaridad serica < 370) 4. Barbitúricos (5 mg/kg IV cada 6 horas, hasta lograr supresión, coma barbitúrico PIC Repetir TAC Cráneo TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO 1. Craniectomía descompresiva o lobectomía temporal 2. Hipotermia moderada (32-33ºC) 3. Hiperventilación PaCO 2 < 30 mmhg (usar transitoriamente)

40 PIC (mmhg) Salina Manitol Hipertónica IP FP Tiempo (min)

41 % del valor del control PIC Diametro vascular Viscosidad Minutos después del Manitol

42 Disminución de la PIC Expansión del plasma, produciendo: Disminución del hematocrito Disminución de la viscosidad sanguínea Disminución del volumen sanguíneo cerebral Gradiente osmótico Disminuye la salida de Ca y restablece el balance de Na Reduce la adherencia y migración de neutrofilos

43 Puede acumularse en las regiones cerebrales dañadas generando un gradiente osmótico inverso, aumentando el edema cerebral y la PIC Este fenómeno puede ser más importante cuando esta en la circulación por tiempo prolongado, por lo que es preferible su uso en bolos Los bolos efectivos varían de g/kg. Debe mantenerse la euvolemia y la osmolaridad sérica por debajo de 320mOsm/L

44 Es efectiva en el control de la HIC después de TCE grave. Bolo de Inicio a 10 ml/kg. La dosis efectiva es de ml/kg/hora de SSH al 3%, de manera escalable Debe usarse la dosis mínima para mantener la PIC 20 mmhg y la osmolaridad sérica en 360 mosm/l.

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46 La hiperventilación leve o profiláctica (PaCO 2 <35 mmhg) debe ser evitada en pacientes pediátricos con TCE grave. La hiperventilación leve (PaCO 2 de mmhg), puede ser considerada para periodos de HIC más duraderos y refractarios a sedación, analgesia, BMN, drenaje de LCR y terapéutica hiperosmolar.

47 La hiperventilación agresiva (PaCO 2 <30 mmhg) puede ser considerada como una terapéutica de segunda línea en HIC refractaria La hiperventilación agresiva, puede ser necesaria por periodos breves de tiempo en casos de herniación cerebral o deterioro neurológico rápido.

48 Efectos Disminución de la tasa metabólica cerebral de oxígeno en reposo a un 50% Alteración del tono vascular Inhibición de la peroxidación de lípidos por radicales libres o estabilización de la membrana

49 Tiopental Dosis de carga: mg/kg en 30 min Infusión: 3-5 mg/kg/hora Hasta control de la PIC o supresión de picos en el EEG Iniciar disminución de la infusión después de 24 horas de control de la PIC

50 La hipertermia debe ser evitada en pacientes pediátricos con TCE grave Magnifica la respuesta patofisoilógica aguda posterior al trauma a través de múltiples mecanismos La hipotermia debe ser considerada en el tratamiento de la HIC refractaria Disminución del metabolismo cerebral, la inflamación, la peroxidación lipídica, la exitotoxicidad, la muerte celular y las convulsiones agudas

51 Cuáles pacientes son candidatos para la CD? Edema cerebral difuso en la tomografía de cráneo. Primeras 48 horas después del daño. Ningún episodio sostenido de PIC > 40 mmhg antes de la cirugía. ECG>3 en algún momento después del trauma. Deterioro clínico secundario. Síndrome de herniación cerebral en evolución

52 La mayoría de las evidencias disponibles, indican que los esteroides no mejoran el pronóstico funcional en pacientes pediátricos con TCE grave. La ausencia de efecto benéfico y el potencial de incremento de las complicaciones infecciosas y la supresión endógena de la producción de cortisol, hacen que el uso rutinario de esteroides no se recomiende en pacientes pediátricos con TCE grave

53 Estudio doble ciego, 404 pacientes Datos analizados a los 7 y 365 días DFH 3.6% vs PL 14.2% (p < 0.001) (IC ) DFH 21.5% vs PL15.7% (p <0.2) (IC )

54 Las convulsiones postraumáticas son comunes después de un trauma de cráneo importante en niños. No es necesario que tengan historia de convulsiones previas para presentarse No requieren tratamiento específico, a menos que recurran 5% de los niños con TCE desarrollan convulsiones postraumáticas tardías

55 Glasgow 8 TAC (+): Lesión, edema focal o difuso Colocar DVE o monitor de PIC Mantener PPC > mmhg (dependiendo de la edad) PIC PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO 1. Drenaje de LCR; DVE 0-3 cm 2. Sedación y / o parálisis 3. Elevar la cabeza 30º 4. PaCO 2 entre mmhg 5. SaO 2 92%

56 PIC Repetir TAC Cráneo SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO 1. Hiperventilación leve (PaCO 2 30 a 35 mmhg) 2. Manitol ( g/kg IV cada 4-6 h con osmolaridad serica < NaCl 3% en bolo o infusión ( ml/kg/hora) (con osmolaridad serica < 370) 4. Barbitúricos (5 mg/kg IV cada 6 horas, hasta lograr supresión, coma barbitúrico PIC Repetir TAC Cráneo TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO 1. Craniectomía descompresiva o lobectomía temporal 2. Hipotermia moderada (32-33ºC) 3. Hiperventilación PaCO 2 < 30 mmhg (usar transitoriamente)

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