COLUMNA VERTEBRAL 4. PATOLOGÍA DEGENERATIVA 4.1. ESPONDILOSIS. Caso 4.1. Espondilosis

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1 Columna vertebral / Patología degenerativa / Espondilosis COLUMNA VERTEBRAL 4. PATOLOGÍA DEGENERATIVA La presencia de patología degenerativa en la columna vertebral es muy frecuente, hasta el punto de que ciertos cambios menores como pequeños picos osteofíticos marginales, deshidratación discal, etc. se consideran normales con la edad, aunque puedan ser sintomáticos. En la patología degenerativa de la columna es aún más importante la correlación entre la clínica y los hallazgos radiológicos. Muchos pacientes con alteraciones radiológicas degenerativas, incluso severas, están asintomáticos. Por otro lado, la gran mayoría de pacientes de edad avanzada a los que hagamos una prueba de imagen por dolor presentarán fenómenos degenerativos, que podrían ser o no la causa del mismo. Por esta razón, el uso de pruebas de imagen es controvertido, dado que en muchas ocasiones no cambia el manejo del paciente ESPONDILOSIS Caso 4.1. Espondilosis Se considera espondilosis a los cambios degenerativos que se pueden considerar normales con la edad. Historia clínica: Paciente de 70 años con dolor lumbar. 4.1 A y B. Espondilosis Figura 4.1 A y B Radiografías simples en proyección AP (A) y lateral (B) que muestran discretos cambios degenerativos que incluso pueden ser considerados normales para la edad del paciente (espondilosis), con pequeños picos osteofitarios anteriores, pinzamientos discales y leve hipertrofia facetaria. 1

2 Columna vertebral / Patología degenerativa / Degeneración discal 4.2. DEGENERACIÓN DISCAL La patología degenerativa discal y en especial las hernias discales son una causa frecuente de dolor lumbar y/o radicular, sobre todo en gente joven y tras realizar algún esfuerzo físico. En radiología simple solo podemos evaluar la amplitud y densidad del espacio intervertebral y la presencia de alteraciones en los platillos vertebrales adyacentes. Sin embargo, es relativamente frecuente la presencia de herniaciones discales con radiografías simples normales. Por ello, las pruebas habituales para la valoración discal son la TC o, más frecuentemente, la RM. Las lesiones discales más frecuentes son sin duda las degenerativas y traumáticas, una categoría amplia que abarca la gran mayoría de la patología discal. Podemos diferenciar como patologías la rotura/desgarro del anillo fibroso, la herniación y la degeneración. No obstante, dado que no resulta visible con radiología simple, solo lo comentaremos brevemente. Rotura o fisura anular (del anillo fibroso): consiste en una separación o rotura de las fibras del anillo sin rebasar los límites del platillo (sin componente herniario). Solo son visibles en RM como una zona de hiperintensidad (HIZ por sus siglas en inglés) en secuencias potenciadas en T2 en el anillo fibroso hipointenso. Pueden ser causa de dolor lumbar. Abultamiento discal: desplazamiento discal generalizado (más del 50% de la circunferencia del disco) más allá del borde del platillo. Puede indicar degeneración discal y causar sintomatología (en especial si se asocia a otros fenómenos degenerativos). Herniación discal: desplazamiento discal localizado (menor del 50% de la circunferencia del disco) más allá de los límites del espacio intervertebral (de los platillos). Dentro de las herniaciones diferenciamos las protrusiones y las extrusiones. Las protrusiones son aquellas hernias en las que la anchura de la base de las mismas es mayor o igual a la anchura del material herniado en ese mismo plano, en todos los ejes. Las extrusiones son aquellas hernias en las que la anchura de la base de las mismas es menor que la anchura del componente herniado en al menos un plano o siempre que exista un fragmento libre. La presencia de material discal alejado del disco se denomina migración, independientemente de que tenga continuidad o no con el espacio discal. Si existe un fragmento libre que ha perdido la continuidad con el disco originario se denomina secuestro. La presencia de migración craneal o caudal de material discal es importante porque puede modificar la expresión clínica de la herniación y el abordaje quirúrgico. Caso 4.2. Herniación discal lumbar Historia clínica: Hombre de 61 años con dolor y pérdida de fuerza en el territorio de raíz L5 izquierda. 4.2 A-H. Herniación discal lumbar Figura 4.2 A Radiografía simple lateral de raquis lumbar. Leve pérdida de altura (pinzamiento) del espacio intervertebral L4-L5 (punta de flecha) indicativo de discopatía. En raquis lumbar la amplitud de cada espacio intervertebral debe ser ligeramente mayor que la del nivel superior. Discretos fenómenos degenerativos con cambios osteofíticos marginales anteriores a nivel de la transición toracolumbar e hipertrofia facetaria sobre todo a nivel lumbar bajo. 2

3 Columna vertebral / Patología degenerativa / Degeneración discal 4.2 A-H. Herniación discal lumbar Figura 4.2 B y C Imágenes de RM en plano sagital potenciadas en T2 (B) y T1 (C). Hernia discal L4-L5 izquierda de gran tamaño con migración caudal (puntas de flecha). Queda patente la falta de utilidad de la radiología simple para la valoración de hernias discales. 4.2 A-H. Herniación discal lumbar Figura 4.2 D Imagen coronal potenciada en T2 que muestra la hernia discal (punta de flecha) y el compromiso preforaminal de la raíz L5 izquierda (flecha). Las hernias de gran tamaño se denominan en ocasiones pseudotumorales porque plantean el diagnóstico diferencial con un tumor. En caso de duda ayuda la administración de contraste intravenoso, ya que la hernia es avascular y no muestra realce, a diferencia del tumor. 3

4 Columna vertebral / Patología degenerativa / Degeneración discal 4.2 A-H. Herniación discal lumbar Figura 4.2 E-H Imágenes axiales potenciadas en T2 consecutivas de craneal a caudal que muestran la herniación discal posterior (puntas de flecha) y su migración caudal ocupando el receso lateral izquierdo, con compromiso preforaminal de la raíz L5 izquierda. Caso 4.3. Hernia intravertebral aguda dolorosa La herniación a través del platillo vertebral (hacia el interior del cuerpo vertebral) se denomina herniación discal intravertebral (o de Schmörl). Son habitualmente hallazgos incidentales, pero en la fase aguda pueden ser causa de dolor. De nuevo solo la RM permite identificar la inflamación asociada a una herniación intravertebral aguda. Historia clínica: Paciente de 63 años con lumbalgia aguda y contractura muscular. 4.3 A-C. Hernia intravertebral aguda Figura 4.3 A-C Imágenes sagitales de RM potenciadas en T1, T2 y T2 STIR que muestran una hernia intravertebral en el platillo superior de L2 (punta de flecha) con alteración de señal en la médula ósea adyacente, en relación con evolución aguda y como probable causa de la sintomatología del paciente. Se observa también un hemangioma típico en el cuerpo vertebral L1 (flecha), sin trascendencia, y degeneración discal L1-L2 y L4-L5. 4

5 Columna vertebral / Patología degenerativa / Degeneración discal Caso 4.4. Degeneración discal En radiología simple, los signos característicos de degeneración discal son la pérdida de altura del espacio intervertebral (pinzamiento discal) y la presencia de alteraciones asociadas en los platillos vertebrales (irregularidades y prominencias o picos). También podemos identificar gas intradiscal, habitualmente denominado como fenómenos de vacío. En casos de afectación crónica podremos llegar a ver esclerosis subcondral, manifestada como bandas de aumento de densidad limitadas a los platillos (cambios degenerativos de tipo 3 según la clasificación de Modic). Los hallazgos en TC son similares. La RM, por su mayor capacidad para valorar las partes blandas y la médula ósea, permite detectar la deshidratación discal como signo precoz de degeneración, antes de presentar pérdida de altura, así como detectar precozmente las alteraciones del hueso subcondral (tipos I y II de la clasificación de Modic). Historia clínica: Paciente de 62 años con historia de dolor lumbar que se irradia por cara lateral de muslos y ocasionalmente a pantorrillas, de forma bilateral. 4.4 A-D. Degeneración discal Figura 4.4 A y B Radiografías simples de raquis lumbar en proyección AP y lateral. A nivel L4-L5 (y en menor medida L5-S1) se observan signos de discopatía severa con marcada pérdida de altura del espacio intervertebral ( pinzamiento discal ), gas intradiscal ( fenómenos de vacío ), irregularidad de los platillos con picos osteofitarios y notable aumento de la densidad de los platillos por esclerosis subcondral (cambios degenerativos Modic de tipo 3). 5

6 Columna vertebral / Patología degenerativa / Degeneración discal 4.4 A-D. Degeneración discal Figura 4.4 C y D Imágenes de TC en reconstrucción sagital (C) y coronal (D) que muestran la completa pérdida de altura del disco intervertebral L4-L5, con presencia de gas intradiscal ( fenómenos de vacío ), irregularidad de los platillos con presencia de geodas subcondrales, picos osteofitarios marginales y notable esclerosis (aumento de densidad) subcondral por cambios degenerativos Modic tipo 3. En menor medida se observan fenómenos similares L5-S1, aunque con mayor componente osteofitario posterior. 6

7 Columna vertebral / Patología degenerativa / Patología degenerativa articular 4.3. PATOLOGÍA DEGENERATIVA ARTICULAR Los fenómenos degenerativos articulares son la principal causa de dolor de espalda, bien sea cervical o lumbar. La degeneración puede afectar al disco intervertebral y los platillos vertebrales, a las articulaciones interapofisarias (facetarias) o a ambas a la vez. Cuando los fenómenos degenerativos afectan a ambas zonas se puede hablar de signos de inestabilidad mecánica crónica en un determinado segmento móvil. Los fenómenos degenerativos tienen una clara expresión radiológica. Sin embargo, no se recomienda realizar ninguna prueba de imagen en pacientes con dolor crónico en ausencia de clínica neurológica o de alta sospecha de patologías concretas, dado que estas alteraciones son tan frecuentes que su presencia no suele modificar el manejo del paciente. Si se decide realizar alguna prueba de imagen, la prueba inicial de elección para la valoración del dolor crónico de columna es la radiología simple. Si esta es normal o muestra solo fenómenos degenerativos, no es necesario realizar otras pruebas. Si existe clínica neurológica o signos de alerta clínicos o en las radiografías, la prueba posterior de elección es la RM. Los signos radiológicos de degeneración de las articulaciones interapofisarias son: la pérdida de la congruencia entre facetas (subluxación), la pérdida de la amplitud articular (pinzamiento e incluso fusión), la aparición de aumento de densidad de las apófisis articulares (esclerosis) y el desarrollo de rebordes osteofitarios que generan la hipertrofia apofisaria. La subluxación, junto con las erosiones en las facetas articulares, pueden generar inestabilidad mecánica e incluso espondilolistesis degenerativa persistente. En el raquis cervical, los fenómenos degenerativos pueden desarrollarse también en las articulaciones uncovertebrales, con hipertrofia e irregularidad de las apófisis unciformes, denominada uncoartrosis. La degeneración de las articulaciones interapofisarias (o facetarias) puede provocar tanto estenosis lateral del canal medular, con morfología triangular del mismo, como estenosis de los agujeros de conjunción. La presencia de subluxación y espondilolistesis agravará ambas. La espondilolistesis degenerativa afecta hasta al 14% de los ancianos en algunas series, especialmente mujeres, y corresponde mayoritariamente a anterolistesis lumbar, en especial de L4. Además del desplazamiento vertebral observamos esclerosis facetaria y osteocondrosis intervertebral. Además de provocar dolor local, los fenómenos degenerativos discales y facetarios pueden provocar: estenosis del canal vertebral y de los forámenes, generando clínica de compromiso medular o radicular, y escoliosis degenerativa, con inestabilidad y empeoramiento de los síntomas y de la degeneración. 7

8 Columna vertebral / Patología degenerativa / Patología degenerativa articular Caso 4.5. Degeneración articular cervical (cervicoartrosis) Historia clínica: Paciente de 75 años con molestias difusas en raquis, pero destacando el dolor a nivel cervical. 4.5 A-E. Degeneración articular cervical (cervicoartrosis) Figura 4.5 A y B Radiografías simples de raquis cervical en proyección AP (A) y lateral (B) que muestran pérdida de la lordosis fisiológica cervical, con incluso cierto grado de cifosis, disminución de la amplitud de prácticamente todos los espacios intervertebrales cervicales por degeneración discal, cambios osteofíticos marginales (flechas gruesas) sobre todo a nivel C4-C5, C5-C6 y C6-C7 y una importante hipertrofia y esclerosis en las articulaciones uncinadas (puntas de flecha) y apófisis articulares (flechas finas) por cervicoartrosis. 4.5 C-D. Degeneración articular cervical (cervicoartrosis) Figura 4.5 C-D Imágenes de RM potenciadas en T2 en plano sagital (C) y en plano coronal a la altura de las apófisis unciformes (D) y de las apófisis articulares intervertebrales (E). En el plano sagital se observa la rectificación del raquis y picos osteofitarios posteriores que condicionan estenosis del canal vertebral (flecha gruesa) sin signos de mielopatía. En el plano coronal se identifica la artrosis de apófisis unciformes (puntas de flecha) y de apófisis articulares intervertebrales (flechas finas). 8

9 Columna vertebral / Patología degenerativa / Patología degenerativa articular Caso 4.6. Degeneración articular lumbar (lumboartrosis) Volvemos a presentar el caso 2.4 centrándonos ahora en los fenómenos degenerativos en vez de en la escoliosis y añadiendo imágenes de TC y RM. Historia clínica: Mujer de 76 años con dolor lumbar irradiado por ambas extremidades inferiores, de predominio en bipedestación pero también nocturno, que persiste tras una cirugía previa de recalibrado de canal. 4.6 A-H. Degeneración articular lumbar (lumboartrosis) Figura 4.6 A y B Radiografías de raquis lumbar en proyección AP (A) y lateral (B). Espondiloartrosis lumbar severa con escoliosis toracolumbar de convexidad izquierda asociada. Presenta fenómenos degenerativos marcados con grandes rebordes osteofitarios (flechas gruesas) y pinzamientos discales en región lumbar alta y notable hipertrofia facetaria en raquis lumbar bajo (flechas finas). Resección de arco posterior de L3 y L4. Ateromatosis de aorta abdominal. 4.6 A-H. Degeneración articular lumbar (lumboartrosis) Figura 4.6 C y D Reconstrucciones de TC en planos coronal (C) y sagital (D). Escoliosis. Degeneración discal (flechas gruesas) con pinzamientos, picos osteofitarios y fenómenos de vacío. Degeneración articular y cambios posquirúrgicos (flechas finas) con marcada hipertrofia facetaria, con irregularidad de las facetas y esclerosis. En conjunto provocan estenosis del canal vertebral. 9

10 Columna vertebral / Patología degenerativa / Patología degenerativa articular 4.6 A-H. Degeneración articular lumbar (lumboartrosis) Figura 4.6 E y F Imágenes de RM en plano sagital potenciadas en T2 que permiten identificar mejor el componente de partes blandas, en especial las herniaciones discales (puntas de flecha) y la estenosis degenerativa del canal vertebral. 4.6 A-H. Degeneración articular lumbar (lumboartrosis) Figura 4.6 G y H Imágenes de TC en plano coronal (G) y axial (H) de otro paciente que permiten identificar mejor la degeneración articular interapofisaria (flechas) con engrosamiento, esclerosis y fenómenos de vacío. 10

11 Columna vertebral / Patología degenerativa / Alteraciones asociadas 4.4 ALTERACIONES ASOCIADAS ESTENOSIS DEGENERATIVA DEL CANAL La estenosis de canal, clínicamente hablando, consiste en el atrapamiento de las estructuras neurales por estructuras óseas o tejidos blandos del raquis, que produce un cuadro clínico caracterizado por lumbalgia y dolor ciático bilateral, claudicación intermitente, dolor con la hiperextensión que remite con la flexión y dolor en bipedestación que cede en decúbito. Desde el punto de vista radiológico se debe diferenciar la estenosis congénita (ya comentada) de la adquirida. La estenosis adquirida está causada fundamentalmente por hipertrofia degenerativa de las facetas articulares, con hipertrofia ósea y con frecuencia del ligamento amarillo. En este sentido, en la mayoría de los casos la radiografía simple mostrará las alteraciones antes comentadas. Sin embargo, dado que la hipertrofia facetaria (incluso severa) puede ser asintomática, será necesaria la realización de una RM o una TC si precisamos una mejor apreciación de la compresión de estructuras nerviosas y la detección de otras causas de estenosis como la patología discal o las cicatrices posquirúrgicas, tratando de determinar la causa real de los síntomas. Otras causas de estenosis central del canal son la hipertrofia/engrosamiento del ligamento amarillo, la osificación del ligamento longitudinal posterior o amarillo, la enfermedad de Paget, las alteraciones postraumáticas y las posquirúrgicas ESCOLIOSIS Y/O ESPONDILOLISTESIS ADQUIRIDAS DE CAUSA DEGENERATIVA Ya comentadas en sus respectivos apartados, agravarán la clínica dolorosa y la estenosis del canal. 11

12 Columna vertebral / Patología degenerativa / Artrosis interespinosa. Síndrome de roce interespinoso o de Baastrup 4.5. ARTROSIS INTERESPINOSA. SÍNDROME DE ROCE INTERESPINOSO O DE BAASTRUP En ocasiones se puede producir roce entre las apófisis espinosas del raquis lumbar, que dará lugar a degeneración y dolor mecánico que se agrava con la extensión y mejora con la flexión, cuadro conocido como artrosis interespinosa o síndrome de Baastrup. Caso 4.7. Espondiloartropatía y artrosis interespinosa Historia clínica: Hombre de 79 años con dolor lumbar crónico. En los últimos meses predomina dolor mecánico lumbar que se agrava en extensión. 4.7 A-D. Artrosis interespinosa Figura 4.7 A y B Radiografías simples de raquis lumbar en proyección AP (A) y lateral (B). Espondiloartropatía lumbar con rebordes osteofitarios marginales e hipertrofia y esclerosis de articulaciones interapofisarias. Destaca, sin embargo, la prominencia de las apófisis espinosas con irregularidad y esclerosis de sus bordes en relación con roce interespinoso (flechas), incluso con un fragmento de espinosa fracturado. Marcada ateromatosis aórtica calcificada con dilatación aneurismática (puntas de flecha). 4.7 A-D. Artrosis interespinosa Figura 4.7 C Y D Reconstrucciones sagitales de un estudio de TC que permite identificar mejor los cambios degenerativos interespinosos, con irregularidad y esclerosis (flechas). 12