ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON FUNCIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES PRIMARIAS

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1 ESABLECIIEOS DE SALUD CO FUCIOES OBSÉRICAS Y EOAALES PRIARIAS I. IDEIFICACIÓ DEL ESABLECIIEO DE SALUD 1. Código REAES: 2. Institución: 3. Dirección Regional de Salud (DIRESA), Dirección de Salud (DISA) o Gerencia Regional de Salud (GERESA): 4. ombre Oficial del Establecimiento de Salud: 5. Red: 6. icro Red: 7. Categoría del Establecimiento de Salud: 8. El Establecimiento de Salud es un establecimiento de salud estratégico: II. RESPOSABLE Profesión DI ombre y Apellidos Fecha de Evaluación Día es Año Observaciones

2 III. CAPACIDAD RESOLUIVA PARA FUCIOES OBSÉRICAS Y EOAALES 1. El Establecimiento de Salud tiene el personal siguiente: A. RECURSOS HUAOS édicos Generales para la atención obstétrica, neonatal e infantil disponibles durante el horario de atención? Obstetras para atención de gestantes, puérperas y planificación familiar disponibles durante el horario de atención? 3. Enfermeras/os disponibles durante el horario de atención? écnicas/os en Enfermería para el apoyo en la atención obstétrica y neonatal disponible durante el horario de atención? Personal de Laboratorio disponibles durante el horario de atención? 6. Personal de Farmacia disponibles durante el horario de atención? Sí... 1 o Odontólogo? Sí... 1 o... 2 Observaciones 2

3 º Ord. A1. DEALLE DEL PERSOAL ÉDICO GEERAL DEL ESABLECIIEO DE SALUD 1. Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno de los médicos generales que trabajan en el Establecimiento de Salud? (En el mes de entrevista) 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Digite en los recuadros correspondientes) o existe personal édico General en el Establecimiento de Salud 1 3. Cuál fue su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 SERUS... 3 Otra 4 (Especifique) 4. La semana previa a la visita, del lunes al domingo, En qué turnos y días laboró? (Digite X, o R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Reten (Seleccione sólo un código) ombres Apellidos ro. DI Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom

4 º Ord. A2. DEALLE DEL PERSOAL OBSERA DEL ESABLECIIEO DE SALUD 1. Cuáles son los nombres y apellidos de cada una/o de las/os obstetras que trabajan en el Establecimiento de Salud? (En el mes de entrevista) 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Digite en los recuadros correspondientes) o existe personal Obstetra en el Establecimiento de Salud Cuál fue su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 SERUS... 3 Otra 4 (Especifique) 4. La semana previa a la visita, del lunes al domingo, En qué turnos y días laboró? (Digite X, o R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Reten (Seleccione sólo un código) ombres Apellidos ro. DI Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom

5 º Ord. A3. DEALLE DEL PERSOAL DE EFERERÍA DEL ESABLECIIEO DE SALUD 1. Cuáles son los nombres y apellidos de cada una/o de las/os enfermeras/os que trabajan en el Establecimiento de Salud? (En el mes de entrevista) 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Digite en los recuadros correspondientes) o existe personal de Enfermería en el Establecimiento de Salud Cuál fue su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 SERUS... 3 Otra 4 (Especifique) 4. La semana previa a la visita, del lunes al domingo, En qué turnos y días laboró? (Digite X, o R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Reten (Seleccione sólo un código) ombres Apellidos ro. DI Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom

6 º Ord. A4. DEALLE DEL PERSOAL ÉCICO E EFERERÍA DEL ESABLECIIEO DE SALUD 1. Cuáles son los nombres y apellidos de cada una/o de las/os técnicos en enfermería que trabajan en el Establecimiento de Salud? (En el mes de entrevista) 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Digite en los recuadros correspondientes) o existe personal écnico en Enfermería en el Establecimiento de Salud Cuál fue su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 Otra 3 (Especifique) (Seleccione sólo un código) 4. La semana previa a la visita, del lunes al domingo, En qué turnos y días laboró? (Digite X, o R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Reten ombres Apellidos ro. DI Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom

7 º Ord. A5. DEALLE DEL PERSOAL DE LABORAORIO DEL ESABLECIIEO DE SALUD 1. Cuáles son los nombres y apellidos del personal de laboratorio que trabaja en el Establecimiento de Salud? (En el mes de entrevista) 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Digite en los recuadros correspondientes) o existe personal de Laboratorio en el Establecimiento de Salud Cuál es su profesión u ocupación? écnico de laboratorio... 1 Otra 2 (Especifique) (Seleccione sólo un código) 4. Cuál fue su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado...1 Contratado...2 Otra 3 (Especifique) 5. La semana previa a la visita, del lunes al domingo, En qué turnos y días laboró? (Digite X, o R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Reten (Seleccione sólo un código) ombres Apellidos ro. DI Código Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom 7

8 B. FARACIA 1. La farmacia tiene los medicamentos e insumos RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. Ácido fólico Ácido fólico 500 mcg tab (0.5 mg)? Sí... 1 o... 2 o operativo Agua destilada Agua destilada iny 5 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo Agujas descartables º 18, º 20, º 21 y º º 18 G x 1 1/2"? º 20 G x 1 1/2"? º 21 G x 1 1/2"? º 21 G x 1"? º 23 G x 1"? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Alcohol Alcohol etílico (etanol) 70? Sí... 1 o... 2 o operativo Analgésicos oral y parenteral etamizol sódico 500 mg/ml iny 2 ml (1 g)? Sí... 1 o... 2 o operativo Paracetamol 500 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Ampicilina sódica 500 mg iny (con diluyente)? Ampicilina sódica 1 g iny (con diluyente)? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Amoxicilina 500 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Amoxicilina 250 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Amoxicilina 1 g tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Antibióticos orales y parenterales Bencilpenicilina sódica equivalente 1 000,000 UI iny? Bencilpenicilina benzatínica equivalente 2 400,000 UI iny? Cefazolina sódica 1 g iny con diluyente? Ceftriaxona sódica 1 g iny con diluyente? Amikacina sulfato 250 mg/ml iny 2 ml (500 mg)? Amikacina sulfato 50 mg/ml iny 2 ml (100 mg)? Gentamicina sulfato 10 mg/ml iny 2 ml (20 mg)? Gentamicina sulfato 40 mg/ml iny 2 ml (80 mg)? Gentamicina sulfato 80 mg/ml iny 2 ml (160 mg)? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Eritromicina 500 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Clindamicina 300 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Clindamicina 150 mg/ml iny 4 ml (600 mg)? Sí... 1 o... 2 o operativo itrofurantoina 100 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Cloroquina (fosfato) 150 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Antimaláricos orales Quinina sulfato 300 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Clindamicina 300 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo

9 1. La farmacia tiene los medicamentos e insumos (continuación) Isoniazida 100 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Antituberculosos orales Rifampicina 300 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Etambutol clorhidrato 400 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Anticonceptivos temporales orales combinados Anticonceptivo temporal inyectable trimestral Anticonceptivo temporal inyectable mensual Preservativo (condón) masculino sin nonoxinol Pirazinamida 500 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Etinilestradiol + levonorgestrel 30 mcg mcg tab? Etinilestradiol + hierro + levonorgestrel 30 mcg + 75 mg mcg tab? edroxiprogesterona acetato 150 mg/ml iny 1 ml? Estradiol cipionato + medroxiprogesterona acetato 5 mg + 25 mg/ml iny x 1 ml? Preservativo (condón) masculino sin nonoxinol? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Preservativo (condón) femenino Preservativo (condón) femenino? Sí... 1 o... 2 o operativo Antieméticos orales y parenterales 15. Antiespasmódicos oral y parenterales 16. Antihipertensivos orales Dimenhidrinato 10 mg/ml iny 5 ml (50 mg)? Sí... 1 o... 2 o operativo Dimenhidrinato 50 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Carbonato de calcio Catéter endovenoso º Catéter endovenoso º Catéter endovenoso º 23 o º 24 etoclopramida clorhidrato 5 mg/ml iny 2 ml (10 mg)? etoclopramida clorhidrato 10 mg tab? Atropina sulfato 250 mcg/ml iny (0.25 mg/ml)? Escopolamina butilbromuro 20 mg/ml iny? Escopolamina butilbromuro 10 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo ifedipino 10 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo etildopa 250 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Catéter endovenoso º Catgut crómico 2/0 c/a 1/2 R 25 o Calcio carbonato 1.25 g (equiv. a 500 mg de Ca) tab? º 16 G x 1 1/4"? º 18 G x 1 1/4"? º 18 G (Incluye otras longitudes de aguja)? º 23 G x 1"? º 24 G x 3/4"? º 25 G x 3 1/2"? Sutura catgut crómico 2/0 c/a 1/2 círculo redonda 25 mm? Sutura catgut crómico 2/0 c/a 1/2 círculo redonda 35 mm? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Cloruro de sodio al 0.9% Sodio cloruro 0.9% iny 1 L? Sí... 1 o... 2 o operativo

10 1. La farmacia tiene los medicamentos e insumos (continuación) Betametasona 4 mg iny 1 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo Dexametasona 0.5 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Dexametasona 4 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Corticoides orales y parenterales Dexametasona fosfato 2 mg/ml iny 2 ml (4 mg)? Hidrocortisona succinato sódico 100 mg iny? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Prednisona 5 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Dextrosa al 33.3% Dextrosa 33.3% iny 20 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo Dextrosa al 5% Dextrosa 5% iny 1 L? Sí... 1 o... 2 o operativo Diurético oral y parenteral Furosemida 10 mg/ml iny 2 ml (20 mg)? Sí... 1 o... 2 o operativo Furosemida 40 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Equipo de venoclisis Equipo de venoclisis? Sí... 1 o... 2 o operativo Expansores plasmáticos 30. Fenobarbital oral y parenteral Poligelina 3.5 g/100 ml iny 500 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo Poligelina 4 g/100 ml iny 500 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo Fenobarbital sódico 100 mg/ml iny 2 ml (200 mg)? Sí... 1 o... 2 o operativo Fenobarbital sódico 100 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo Gentamicina 3 mg/ml sol oft 5 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo Gotas oftálmicas antibióticas 32. Jeringas descartables 1, 3, 5, 10 y 20 ml 33. Lidocaína al 2% sin epinefrina, sin preservantes parenteral 34. Oxitócicos parenterales 35. Sulfato de atropina Gentamicina 3 mg/ml sol oft 15 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo Sulfacetamida sódica 10% solución oftálmica 15 ml? Jeringa descartable de tuberculina 1 ml con aguja 23 G x 1"? Jeringa descartable 3 ml con aguja 21 G x 1 1/2"? Jeringa descartable 5 ml con aguja 21 G x 1 1/2"? Jeringa descartable 10 ml con aguja 21 G x 1 1/2"? Jeringa descartable 20 ml con aguja 21 G x 1 1/2"? Lidocaína clorhidrato sin preservantes 2% iny 20 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Oxitocina 10 UI iny 1 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo Ergometrina maleato 200 mcg/ml iny 1 ml (0.2 mg/ml)? Atropina sulfato 500 mcg/ml iny (0.5 mg/ml)? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Atropina sulfato 1 mg iny? Sí... 1 o... 2 o operativo Cloruro de sodio al 20% Sodio cloruro 20% iny 20 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo Sulfato de magnesio Sulfato ferroso y ácido fólico oral agnesio sulfato 200 mg/ml iny 10 ml (2 g)? Ácido fólico + ferroso sulfato heptahidrato (equiv. hierro elemental) 400 mcg + 60 mg tab? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Vitamina K parenteral Fitomenadiona 10 mg/ml iny 1 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo

11 C. ÓPICO DE EERGECIA (Atención materna y neonatal) (De existir emergencia obstétrica o emergencia general recopile información en uno de estos servicios) 1. El servicio de tópico de emergencia tiene: a. los documentos normativos b. los equipos RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ Guía práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva Guías técnicas para la atención, diagnóstico y tratamiento de 10 condiciones obstétricas Guía de práctica clínica para la atención del recién nacido orma técnica de salud que establece el conjunto de intervenciones articuladas para la reducción de la mortalidad neonatal en el primer nivel de atención de salud, en la familia y comunidad 5. 1 Aspirador eléctrico para adulto Balanza de pie y tallímetro Guía práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva? Guías técnicas para la atención, diagnóstico y tratamiento de 10 condiciones obstétricas? Guía de práctica clínica para la atención del recién nacido? orma técnica de salud que establece el conjunto de intervenciones articuladas para la reducción de la mortalidad neonatal en el primer nivel de atención de salud, en la familia y comunidad? Aspirador de secreciones para adultos? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo Balanza de pie con tallímetro? Sí... 1 o... 2 o operativo Balanza de plataforma mecánica? Sí... 1 o... 2 o operativo allímetro de madera adulto? Sí... 1 o... 2 o operativo Balanza pediátrica Balanza pediátrica de sobremesa? Sí... 1 o... 2 o operativo Balón con oxígeno, manómetro y flujómetro Balón de oxígeno? Sí... 1 o... 2 o operativo Flujómetro para equipo de oxígeno? Sí... 1 o... 2 o operativo anómetro de oxígeno de presión normal? Sí... 1 o... 2 o operativo Biombo Biombo de metal? Sí... 1 o... 2 o operativo Cinta obstétrica CLAP Cinta obstétrica? Sí... 1 o... 2 o operativo Coche de curaciones Coche metálico para curaciones? Sí... 1 o... 2 o operativo Depósito para desechos con bolsa descartable Papelera con tapa (De 10 litros o más)? Sí... 1 o... 2 o operativo Bolsa de plástico descartable? Sí... 1 o... 2 o operativo Escalinata metálica de dos peldaños Escalinata - gradilla de 2 peldaños Sí... 1 o... 2 o operativo Gestograma Gestograma? Sí... 1 o... 2 o operativo Lámpara de pie de cuello de ganso Lámpara eléctrica cuello de ganso de pie fijo? Lámpara eléctrica cuello de ganso rodante? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo Lavamanos Lavamanos? Sí... 1 o... 2 o operativo Linterna a pilas Camilla o mesa de examen ginecológico con pierneras, tobilleras o taconeras Recipiente para descontaminación Linterna para examen médico mediana? Camilla metálica para examen ginecológico? Bandeja de acero quirúrgico para desinfección de instrumental quirúrgico 60 cm x 30 cm x 20 cm? Portabalde rodable con balde de acero inoxidable (De 15 litros o más)? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo

12 1. El servicio de tópico de emergencia tiene: (continuación) b. los equipos (continuación) Soporte para soluciones Soporte metálico para equipo de venoclisis? Sí... 1 o... 2 o operativo Silla de ruedas estándar Silla de ruedas metálica? Sí... 1 o... 2 o operativo allímetro pediátrico esa de examen pediátrico con tallímetro? Sí... 1 o... 2 o operativo Infantómetro de 65 cm? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 c. los instrumentales Bolsa autoinflable de reanimación con máscara para adulto Bolsa de reanimación con máscara para adulto? Sí... 1 o... 2 o operativo Bolsa autoinflable de reanimación con reservorio y máscara para recién nacido a término y prematuro Bolsa de reanimación con máscara para recién nacido y prematuro? Sí... 1 o... 2 o operativo Cánulas ayo Guedel º 2 y º Cánula de Guedel º 2? Sí... 1 o... 2 o operativo Cánula de Guedel º 3? Sí... 1 o... 2 o operativo Equipo Doppler de detección de latidos fetales Detector de latidos fetales de sobremesa? Sí... 1 o... 2 o operativo Detector de latidos fetales portátil? Sí... 1 o... 2 o operativo Espéculo Graves chico? Sí... 1 o... 2 o operativo Espéculos vaginales de Graves Espéculos Graves grande? Sí... 1 o... 2 o operativo Espéculos Graves mediano? Sí... 1 o... 2 o operativo Estetoscopio adulto Estetoscopio clínico adulto? Sí... 1 o... 2 o operativo Estetoscopio neonatal Estetoscopio clínico neonatal? Sí... 1 o... 2 o operativo Fetoscopio de Pinard Fetoscopio de Pinard? Sí... 1 o... 2 o operativo artillo de reflejos artillo de reflejo? Sí... 1 o... 2 o operativo ensiómetro d. los materiales fungibles ensiómetro con estetoscopio incorporado? Sí... 1 o... 2 o operativo ensiómetro aneroide para adulto? Sí... 1 o... 2 o operativo Algodón Algodón en torunda estéril? Sí... 1 o... 2 o operativo Catéter endovenoso º Catéter endovenoso º Catéter endovenoso º Catéter endovenoso º Clamp descartable para cordón umbilical º 16 G x 1 1/4"? º 18 G x 1 1/4"? º 18 G (Incluye otras longitudes de aguja)? º 23 G x 1"? º 25 G x 3 1/2"? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Clamp umbilical descartable? Sí... 1 o... 2 o operativo Equipo de venoclisis Equipo de venoclisis? Sí... 1 o... 2 o operativo Esparadrapo Esparadrapo hipoalergénico? Sí... 1 o... 2 o operativo Gasa estéril Gasa estéril? Sí... 1 o... 2 o operativo Guantes quirúrgicos º 6 1/2 al º Guante quirúrgico estéril descartable º 6 1/2? Guante quirúrgico estéril descartable º 7? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo

13 1. El servicio de tópico de emergencia tiene: (continuación) d. los materiales fungibles (continuación) 42. Guantes quirúrgicos º 6 1/2 al º 8 (continuación) Guante quirúrgico estéril descartable º 7 1/2? Guante quirúrgico estéril descartable º 8? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo ermómetro oral ermómetro clínico oral? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 e. la ropa en función al número de procedimientos 44. Bata para paciente Bata para paciente talla estándar? Sí... 1 o... 2 o operativo Sábanas para camilla Soleras f. las soluciones Sábanas de camilla (De 1.70 m de largo como mínimo)? Solera de dril (De 1.20 m x 70 cm como mínimo)? Solera de hule (De 1.20 m x 70 cm como mínimo)? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Agua estéril Agua estéril? Sí... 1 o... 2 o operativo Alcohol Alcohol etílico (etanol) 70? Sí... 1 o... 2 o operativo Jabón líquido Jabón germicida líquido? Sí... 1 o... 2 o operativo Solución antiséptica (yodo-povidona) Yodo povidona solución? Sí... 1 o... 2 o operativo Solución de hipoclorito de sodio o detergente enzimático Lejía (hipoclorito de sodio)? Sí... 1 o... 2 o operativo Detergente enzimático para desinfección de instrumental médico? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 D. CADEA DE FRÍO 1. El área de cadena de frío tiene: a. los equipos RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. 1 Caja transportadora de vacunas y termómetro ermo para transporte de biológicos y vacunas? ermómetro de alcohol vertical de rango -20ºC a 50ºC? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo Refrigeradora para vacunas Refrigerador eléctrico a compresión para vacunas? Refrigerador congelador de absorción a gas propano y resistencia eléctrica para vacunas? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo ermómetro ambiental ermómetro ambiental? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 b. los biológicos Set de vacunas c. el formato 5. Formato para el control de temperatura Vacuna contra Hepatitis B Pediátrico 10 mcg/0.5 ml iny 1 dosis? Vacuna Antituberculosa BCG UI/0.1 ml iny 10 dosis? Vacuna Antitetánica 40 UI/0.5 ml iny 10 dosis? Formato de registro de control de temperatura de cadena de frío? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo

14 E. COSULORIO EXERO PREAAL / OBSÉRICO / DE LA UJER / PLAIFICACIÓ FAILIAR (Sí existe más de un consultorio prenatal, verifique sólo uno de ellos) 1. El consultorio externo prenatal / obstétrico / de la mujer / planificación familiar tiene: a. los documentos normativos RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. orma técnica de planificación familiar orma técnica para la atención del parto vertical con adecuación intercultural Guías nacionales de atención integral de la salud sexual y reproductiva (SSR) 2004 o 2005 ormas de prevención de transmisión vertical VIH anual de orientación y consejería en salud sexual y reproductiva orma técnica de planificación familiar? orma técnica para la atención del parto vertical con adecuación intercultural? Guías nacionales de atención integral de la salud sexual y reproductiva (SSR) 2004 o 2005? ormas de prevención de transmisión vertical VIH? anual de orientación y consejería en salud sexual y reproductiva? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Guía técnica para la atención integral de las personas afectadas por la violencia basada en género Guía técnica para la atención integral de las personas afectadas por la violencia basada en género? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 b. los equipos Balanza de pie con tallímetro? Sí... 1 o... 2 o operativo Balanza de pie y tallímetro Balanza de plataforma mecánica? Sí... 1 o... 2 o operativo allímetro de madera adulto? Sí... 1 o... 2 o operativo Biombo Biombo de metal? Sí... 1 o... 2 o operativo Camilla o mesa de examen ginecológico con pierneras, tobilleras o taconeras Camilla metálica para examen ginecológico? Sí... 1 o... 2 o operativo Cinta obstétrica CLAP Cinta obstétrica? Sí... 1 o... 2 o operativo Coche de curaciones Coche metálico para curaciones? Sí... 1 o... 2 o operativo Depósito para desechos con bolsa descartable Papelera con tapa (De 10 litros o más)? Sí... 1 o... 2 o operativo Bolsa de plástico descartable? Sí... 1 o... 2 o operativo Escalinata metálica de dos peldaños Escalinata - gradilla de 2 peldaños Sí... 1 o... 2 o operativo Gestograma Gestograma? Sí... 1 o... 2 o operativo Lámpara de pie de cuello de ganso Lámpara eléctrica cuello de ganso de pie fijo? Lámpara eléctrica cuello de ganso rodante? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Lavamanos Lavamanos? Sí... 1 o... 2 o operativo Inodoro Inodoro con tanque y accesorios? Sí... 1 o... 2 o operativo Dispensador de jabón líquido Dispensador de jabón líquido? Sí... 1 o... 2 o operativo Linterna a pilas Linterna para examen médico mediana? Sí... 1 o... 2 o operativo egatoscopio egatoscopio? Sí... 1 o... 2 o operativo Recipiente para descontaminación Bandeja de acero quirúrgico para desinfección de instrumental quirúrgico 60 cm x 30 cm x 20 cm? Portabalde rodable con balde de acero inoxidable (De 15 litros o más)? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo Soporte para rotafolio Rotafolio? Sí... 1 o... 2 o operativo Pizarra acrílica Pizarra acrílica? Sí... 1 o... 2 o operativo Rotafolios o material impreso Rotafolios, trípticos, folletos, volantes del área materno neonatal? Sí... 1 o... 2 o operativo

15 1. El consultorio externo prenatal / obstétrico / de la mujer / planificación familiar tiene: (continuación) c. los instrumentales Equipo Doppler de detección de latidos fetales Detector de latidos fetales de sobremesa? Sí... 1 o... 2 o operativo Detector de latidos fetales portátil? Sí... 1 o... 2 o operativo Equipo de inserción de DIU Histerómetro maleable graduado en cm de Sims? 1 Pinza tirabala de diente (Schroeder)? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Pinza de anillo Foerster recta? Sí... 1 o... 2 o operativo Espéculo Graves chico? Sí... 1 o... 2 o operativo Espéculos vaginales de Graves Espéculo Graves grande? Sí... 1 o... 2 o operativo Espéculo Graves mediano? Sí... 1 o... 2 o operativo Estetoscopio adulto Estetoscopio clínico adulto? Sí... 1 o... 2 o operativo Fetoscopio de Pinard Fetoscopio de Pinard? Sí... 1 o... 2 o operativo artillo de reflejos artillo de reflejo? Sí... 1 o... 2 o operativo ensiómetro d. los medicamentos e insumos Anticonceptivos temporales orales combinados Anticonceptivo temporal inyectable trimestral Anticonceptivo temporal inyectable mensual ensiómetro con estetoscopio incorporado? ensiómetro aneroide para adulto? Etinilestradiol + levonorgestrel 30 mcg mcg tab? Etinilestradiol + hierro + levonorgestrel 30 mcg + 75 mg mcg tab? edroxiprogesterona acetato 150 mg/ml iny 1 ml? Estradiol cipionato + medroxiprogesterona acetato 5 mg + 25 mg/ml iny x 1 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Anticonceptivo DIU Dispositivo intrauterino de cobre? Sí... 1 o... 2 o operativo Preservativo (condón) masculino sin nonoxinol Preservativo (condón) masculino sin nonoxinol? Sí... 1 o... 2 o operativo Preservativo (condón) femenino Preservativo (condón) femenino? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 e. los materiales fungibles 38. Algodón Algodón en torunda estéril? Sí... 1 o... 2 o operativo Bajalenguas (adulto) Bajalengua de madera adulto? Sí... 1 o... 2 o operativo Carné perinatal Carné perinatal control del embarazo? Sí... 1 o... 2 o operativo Clamp descartable para cordón umbilical Clamp umbilical descartable? Sí... 1 o... 2 o operativo Catgut crómico 2/0 c/a 1/2 R 25 o Sutura catgut crómico 2/0 c/a 1/2 círculo redonda 25 mm? Sutura catgut crómico 2/0 c/a 1/2 círculo redonda 35 mm? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Esparadrapo Esparadrapo hipoalergénico? Sí... 1 o... 2 o operativo Gasa estéril Gasa estéril? Sí... 1 o... 2 o operativo Guantes para examen descartable S, y L Historia clínica materno perinatal Guante para examen descartable S? Guante para examen descartable? Guante para examen descartable L? Formato historia clínica materno perinatal? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Papel secante o secador de manos Papel toalla? Sí... 1 o... 2 o operativo ermómetro oral ermómetro clínico oral? Sí... 1 o... 2 o operativo

16 1. El consultorio externo prenatal / obstétrico / de la mujer / planificación familiar tiene: (continuación) e. los materiales fungibles (continuación) 49. Formato de registro diario de actividades HIS 50. Formato de referencia Formato HIS? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Formato de referencia original mas 2 copias? Sí... 1 o... 2 o operativo Formato de atención del SIS Formato de atención del SIS? Sí... 1 o... 2 o operativo Fichas de plan de parto Formato ficha de plan de parto? Sí... 1 o... 2 o operativo Fichas de tamizaje de violencia Ficha de evaluación nutricional Libro de seguimiento de gestantes f. la ropa en función al número de procedimientos Ficha de tamizaje de violencia familiar? Ficha evaluación del estado nutricional? Libro de seguimiento de gestantes x 200 folios? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Bata para paciente Bata para paciente talla estándar? Sí... 1 o... 2 o operativo andilón estéril Sábanas para camilla Soleras Campos estériles Pierneras de tela o campos estériles andilón de protección de dril manga larga unisex talla estándar? Sábanas de camilla (De 1.70 m de largo como mínimo)? Solera de dril (De 1.20 m x 70 cm como mínimo)? Solera de hule (De 1.20 m x 70 cm como mínimo)? 2 Campos estériles (De 1 m x 1 m como mínimo)? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Piernera de dril? Sí... 1 o... 2 o operativo Set de ropa para atención de partos g. las soluciones Campo inferior para parto de dril sanforizado 80 cm x 80 cm? Kit para cirujano (gorro, máscara, bota, chaqueta, pantalón)? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Alcohol Alcohol etílico (etanol) 70? Sí... 1 o... 2 o operativo Agua estéril Agua estéril? Sí... 1 o... 2 o operativo Bencina Bencina? Sí... 1 o... 2 o operativo Jabón líquido Jabón germicida líquido? Sí... 1 o... 2 o operativo Solución antiséptica (yodo-povidona) Yodo povidona solución? Sí... 1 o... 2 o operativo Solución de hipoclorito de sodio o detergente enzimático Lejía (hipoclorito de sodio)? Sí... 1 o... 2 o operativo Detergente enzimático para desinfección de instrumental médico? Sí... 1 o... 2 o operativo Vaselina líquida Vaselina líquida? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 h. set para episiotomía Pinza de disección mediana con uña Sí... 1 o... 2 o operativo Porta agujas ayo Hegar recto Set instrumental quirúrgico para Sí... 1 o... 2 o operativo ijera de episiotomía episiotomía? Sí... 1 o... 2 o operativo ijera ayo recta Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 i. set para partos Pinza de limpieza de Pean larga Sí... 1 o... 2 o operativo Pinzas de Kocher o Rochester Pean Set instrumental para atención de Sí... 1 o... 2 o operativo ijera de cordón umbilical parto? Sí... 1 o... 2 o operativo ijera ayo recta Sí... 1 o... 2 o operativo

17 F. EXÁEES AUXILIARES 1. El servicio de exámenes auxiliares tiene: a. insumos para exámenes de bioquímica RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. Glucosa ira reactiva para glucosa en sangre? Sí... 1 o... 2 o operativo ira reactiva para glucómetro? Sí... 1 o... 2 o operativo Glucómetro portátil? Sí... 1 o... 2 o operativo Proteinuria Ácido sulfosalicílico? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 b. insumos para exámenes de hematología Hemoglobinometro (Hemocue)? Sí... 1 o... 2 o operativo Hemoglobina icrocubeta hemocue? Sí... 1 o... 2 o operativo Lanceta descartable? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 c. insumos para exámenes de inmunología 4. Exámenes para diagnóstico de gestación Kit para diagnóstico de embarazo en orina sub unidad beta x 50 determinaciones? Sí... 1 o... 2 o operativo VIH (prueba rápida) Prueba rápida para VIH 1-2? Sí... 1 o... 2 o operativo Prueba rápida para VIH x 25 determinaciones o más? Sí... 1 o... 2 o operativo Factor Rh Grupo sanguíneo fenotipo Rh? Sí... 1 o... 2 o operativo Grupo sanguíneo RPR/VDRL (prueba rápida) d. insumos para exámenes de orina 9. Examen completo de orina e. materiales fungibles Grupo sanguíneo (Anti A-B-D) x 10 ml kit? Prueba rápida para diagnóstico de sífilis (RPR)? ira reactiva de orina de 10 parámetros? Frasco de poliestireno estéril descartable x 250 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Algodón Algodón en torunda estéril? Sí... 1 o... 2 o operativo Esparadrapo Esparadrapo hipoalergénico? Sí... 1 o... 2 o operativo Gasa estéril Gasa estéril? Sí... 1 o... 2 o operativo Agujas descartables º 18, º 20, º 21 y º º 18 G x 1 1/2"? º 20 G x 1 1/2"? º 21 G x 1 1/2"? º 21 G x 1"? º 23 G x 1"? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Guante para examen descartable S? Sí... 1 o... 2 o operativo Guantes para examen descartable S, y L Guante para examen descartable? Sí... 1 o... 2 o operativo Guante para examen descartable L? Sí... 1 o... 2 o operativo Jeringa descartable de tuberculina 1 ml con aguja 23 G x 1"? Sí... 1 o... 2 o operativo Jeringa descartable 3 ml con aguja 21 G x 1 1/2"? Sí... 1 o... 2 o operativo Jeringas descartables 1, 3, 5, 10 y 20 ml Jeringa descartable 5 ml con aguja 21 G x 1 1/2"? Sí... 1 o... 2 o operativo Jeringa descartable 10 ml con aguja 21 G x 1 1/2"? Sí... 1 o... 2 o operativo Jeringa descartable 20 ml con aguja 21 G x 1 1/2"? Sí... 1 o... 2 o operativo

18 G. ÁREA DE ESERILIZACIÓ 1. El área de esterilización tiene: RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. 1 Autoclave Autoclave eléctrica? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 H. ABIEE DE REPOSO 1. El ambiente de reposo tiene: RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ a. los equipos Balanza de pie con tallímetro? Sí... 1 o... 2 o operativo Balanza de pie y tallímetro Balanza de plataforma mecánica? Sí... 1 o... 2 o operativo allímetro de madera adulto? Sí... 1 o... 2 o operativo Camas clínicas Camas de metal? Sí... 1 o... 2 o operativo Depósito para desechos con bolsa descartable Papelera con tapa (De 10 litros o más)? Sí... 1 o... 2 o operativo Bolsa de plástico descartable? Sí... 1 o... 2 o operativo Linterna a pilas Recipiente para descontaminación Soporte para soluciones b. los instrumentales Linterna para examen médico mediana? Bandeja de acero quirúrgico para desinfección de instrumental quirúrgico 60 cm x 30 cm x 20 cm? Portabalde rodable con balde de acero inoxidable (De 15 litros o más)? Soporte metálico para equipo de venoclisis? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Sí... 1 o... 2 o operativo Caja o cubeta de instrumental? Sí... 1 o... 2 o operativo Pinza de disección con uña? Sí... 1 o... 2 o operativo Equipo de curaciones Pinza de disección sin uña? Sí... 1 o... 2 o operativo Pinza de Kelly o Pean? Sí... 1 o... 2 o operativo Pinzas hemostáticas Kelly curvas o tipo mosquito? Sí... 1 o... 2 o operativo ijera ayo recta o curva? Sí... 1 o... 2 o operativo Espéculo Graves chico? Sí... 1 o... 2 o operativo Espéculos vaginales de Graves Espéculo Graves grande? Sí... 1 o... 2 o operativo Espéculo Graves mediano? Sí... 1 o... 2 o operativo Estetoscopio adulto Estetoscopio clínico adulto? Sí... 1 o... 2 o operativo Fetoscopio de Pinard Fetoscopio de Pinard? Sí... 1 o... 2 o operativo ensiómetro ensiómetro con estetoscopio incorporado? Sí... 1 o... 2 o operativo ensiómetro aneroide para adulto? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 c. los materiales fungibles 12. Algodón Algodón en torunda estéril? Sí... 1 o... 2 o operativo º 16 G x 1 1/4"? Sí... 1 o... 2 o operativo Catéteres endovenosos º 16 y º º 18 G x 1 1/4"? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 º 18 G (Incluye otras longitudes de aguja)? Sí... 1 o... 2 o operativo

19 1. El ambiente de reposo tiene: (continuación) c. los materiales fungibles (continuación) 14. Cinta reactiva para albúmina en orina o ácido sulfosalicílico ira reactiva para albúmina en orina? Sí... 1 o... 2 o operativo Ácido sulfosalicílico? Sí... 1 o... 2 o operativo Equipo de venoclisis Equipo de venoclisis? Sí... 1 o... 2 o operativo Guante quirúrgico estéril descartable º 6 1/2? Sí... 1 o... 2 o operativo Guantes quirúrgicos º 6 1/2 al º Guante quirúrgico estéril descartable º 7? Guante quirúrgico estéril descartable º 7 1/2? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Guante quirúrgico estéril descartable º 8? Sí... 1 o... 2 o operativo Papel secante o secador de manos Papel toalla? Sí... 1 o... 2 o operativo ermómetro oral ermómetro clínico oral? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 d. la ropa en función al número de procedimientos 19. Bata para paciente Bata para paciente talla estándar? Sí... 1 o... 2 o operativo Sábanas para cama Soleras e. las soluciones Sábanas de cama (De 1.70 m de largo como mínimo)? Solera de dril (De 1.20 m x 70 cm como mínimo)? Solera de hule (De 1.20 m x 70 cm como mínimo)? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Alcohol Alcohol etílico (etanol) 70? Sí... 1 o... 2 o operativo Jabón líquido Jabón germicida líquido? Sí... 1 o... 2 o operativo Solución antiséptica (yodo-povidona) Yodo povidona solución? Sí... 1 o... 2 o operativo Solución de hipoclorito de sodio o detergente enzimático Lejía (hipoclorito de sodio)? Sí... 1 o... 2 o operativo Detergente enzimático para desinfección de instrumental médico? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 I. ÁREA DE COUICACIOES 1. El Establecimiento de Salud tiene: RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. 1 Equipo de radio transmisor/receptor Equipo de radio transmisor receptor? Sí... 1 o... 2 o operativo eléfono disponible eléfono? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 J. ÁREA DE RASPORE 1. El Establecimiento de Salud tiene: RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ Ambulancia terrestre? Sí... 1 o... 2 o operativo Ambulancia o vehículo de transporte Ambulancia fluvial? Sí... 1 o... 2 o operativo...3 Vehículo de transporte? Sí... 1 o... 2 o operativo