Paciente primagesta de 32 años de edad que cursa una gestación de 34 semanas, diagnosticada por ecografía del primer trimestre.

Transcripción

1 CASO CLINICO ANAMNESIS Paciente primagesta de 32 años de edad que cursa una gestación de 34 semanas, diagnosticada por ecografía del primer trimestre. Motivo de consulta: cefaleas, visión borrosa, náuseas y vómitos ANTECEDENTES Familiares: madre hipertensa y Diabetes tipo 2. EXAMEN FISICO Peso: 70 Kg Altura: 157 cm IMC (Indice de masa corporal): 28,4 kg/m 2 EVALUACIÓN CLÍNICA Y EXAMENES DE LABORATORIO Semana 12 de embarazo La Ecografía confirma embarazo en términos normales. Presión Arterial: 120/70 mm Hg LABORATORIO RESULTADO RANGO DE REFERENCIA Hemograma Hematocrito 37 % Hemoglobina 12,2 g/dl 12,0-14,0 Leucocitos 6,5 x 10 3 /µl 4-11 x 10 3 /µl Recuento de Plaquetas 226 x 10 3 /µl x 10 3 /µl Glucemia 87 mg/dl Uremia 22 mg/dl Creatinina sérica 0,60 mg/dl 0,55-1,02 Acido úrico sérico 3,2 mg/dl 1,3-4,9 Examen de Orina Completa Examen Fisicoquímico PH 6,0 5,0 7,0 Densidad 1,015 kg/l 1,016 a 1,024 1

2 Proteinuria Negativo 0,00-0,15 Glucosuria Negativo Negativo Hemoglobina Negativo Negativo Cetonuria Negativo Negativo Bilirrubina en orina Negativo Negativo Urobilinógeno Negativo Negativo Examen microscópico del sedimento urinario Hematíes 1-3/cpo 0-3/cpo (40X) Leucocitos 2-4/cpo 0-3/cpo (40X) Piocitos No se observan Microorganismos No se observan Células Epiteliales Regular Cilindruria No se observan No se observan Cristaluria No se observan Semana 25 de embarazo Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa: Glucemia basal 102 mg/dl mg/dl Glucemia 120 min 175 mg/dl hasta 140 mg/dl Conducta médica: se indica plan alimentario y actividad física Semana 34 de embarazo La paciente consulta por cefalea frontal (4 horas), visión borrosa, náuseas y vómitos. Al momento de la consulta la paciente está lúcida, con edema tanto facial como en miembros inferiores y superiores. Presenta buena suficiencia cardio-respiratoria. Ecodoppler fetal normal. Presión Arterial: 170/90 mm Hg LABORATORIO RESULTADO RANGO DE REFERENCIA Hemograma Hematocrito 33 % Hemoglobina 11,0 g/dl 12,0-14,0 Leucocitos 10,3 x 10 3 /µl 4-11 x 10 3 /µl Recuento de Plaquetas 205 x 10 3 /µl x 10 3 /µl Glucemia 105 mg/dl

3 Uremia 29 mg/dl Creatinina sérica 0,66 mg/dl 0,55-1,02 Acido úrico sérico 6,8 mg/dl 1,9-5,6 Magnesio sérico 2,1 mg/dl 1,5-2,5 Proteinuria/24 hs 2,0 g/24 horas 0,00-0,15 Se decide su internación y se indica tratamiento farmacológico con Alfametil-Dopa (2 gramos/día), y sulfato de magnesio por vía endovenosa. Al día siguiente de la internación se administra betametasona para favorecer la maduración pulmonar fetal. Se evalúa el laboratorio clínico y se realiza el examen físico, revelando los siguientes resultados: EXAMEN FISICO Presión Arterial: 170/90 mm Hg LABORATORIO RESULTADO RANGO DE REFERENCIA Parámetros de hematología se mantienen estables Uremia 33 mg/dl Creatinina sérica 0,72 mg/dl 0,55-1,02 Acido úrico sérico 7,0 mg/dl 1,9-5,6 Magnesio sérico 4,0 mg/dl 1,5-2,5 Debido a que la paciente se encuentra refractaria al tratamiento y presenta convulsiones, se decide realizar cesárea. La paciente da a luz un bebé de sexo masculino registrando un peso de 2050 gr. En el alumbramiento se constata desprendimiento de la placenta. La paciente pasa a la sala con un registro de Presión Arterial de 140/80 mmhg. Al cuarto día de su cirugía la paciente evoluciona favorablemente y se decide el alta médica. La Presión Arterial es de 120/70 mmhg, sin medicación antihipertensiva. 3

4 CUESTIONARIO 1. Destaque la importancia de realizar la PTOG en la semana 25. La Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa se realiza con una sobrecarga de 75 gr de glucosa en solución al 20% con agua. Las extracciones de sangre se realizan a tiempo cero (basal) y a los 120 min post-sobrecarga. Los valores de corte para la PTOG en embarazadas, adoptados por la Sociedad Argentina de Diabetes en el año 2008 son: Glucemia Basal: menor de 100 mg/dl Glucemia a los 120 min: menor de 140 mg/dl En las embarazadas se recomienda realizar la PTOG entre las semanas 24 y 28 de gesta pues es en estas semanas donde alcanzan su pico máximo las hormonas hiperglucemiantes tales como la hormona lactógeno placentaria y el cortisol. En principio, con el aumento de hormonas hiperglucemiantes existe una hiperinsulinemia compensadora para mantener la glucemia dentro de los límites normales, pero si esa mujer tiene un defecto secretorio pancreático se hará evidente la DMG. De este modo, se instala la condición de insulinorresistencia fisiológica de la gestante. Si la capacidad secretora de insulina del páncreas materno está disminuida, aparecerá la hiperglucemia. 2. Basado en los resultados de la PTOG defina la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que presenta la paciente. La alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que presenta la paciente es la de Diabetes Mellitus Gestacional, debido a que tanto la glucemia basal como la glucemia a los 120 minutos superan los valores de corte establecidos. Según la OMS la DMG, es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Cabe destacar que la paciente con DMG debe estar muy bien controlada durante el embarazo y postparto ya que puede dar lugar a la aparición de diabetes. Se trata de una enfermedad que requiere máxima atención y cuidado pues es de alto riesgo no sólo para la madre sino también para el bebé. Tal como se mencionó en la respuesta 1, la DMG se desencadena cuando el organismo no es capaz de producir suficiente insulina (déficit secreción), para contrarrestar las acciones de las hormonas hiperglucemiantes y/o utilizar adecuadamente la insulina (insulinoresistencia). Sin la suficiente insulina, la glucosa permanece en el torrente circulatorio, y no puede ser convertida en energía en el interior de la célula, generando consecuentemente hiperglucemia. 4

5 3. Cuáles son los factores de riesgo de desarrollo de la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que presenta la paciente? Edad (mayor de 30 años) Indice de masa corporal 28,4 kg/m 2 (índice de masa corporal de 27 ó más al comienzo del embarazo) Madre con Diabetes tipo 2 (Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado) 4. Considera adecuado el valor de referencia de glucemia empleado dado que se trata de una mujer embarazada? Los valores de referencia de la glucemia en adultos es de mg/dl, pero en la embarazada se recomienda mantener valores de glucemia menores a 100 mg/dl. Entre las metas de control metabólico en la gestante con Diabetes se recomienda que las glucemias en ayunas deberían encontrarse entre los 70 y 90 mg/dl. Estos valores son recomendados por la Sociedad Argentina de Diabetes. 5. Qué información aporta el dato del acido úrico en la semana 34? El ácido úrico, producto final del metabolismo de las purinas, es utilizado como marcador de daño renal y factor de riesgo de morbilidad materna y neonatal en embarazos con pre-eclampsia (marcador más sensible). El aumento de ácido úrico en las pacientes que cursan el tercer trimestre del embarazo se debe al aumento de su síntesis secundaria a la degradación de las células nucleadas del trofoblasto así como por disminución de la tasa de filtración glomerular y por aumento de su reabsorción en el túbulo contorneado proximal. Asimismo, se ha reportado que la placenta expresa xantina oxidasa, la enzima encargada de la síntesis de ácido úrico. Por otra parte, la expresión de dicha enzima está aumentada en placentas de mujeres con pre-eclampsia, sugiriendo que la placenta podría ser el origen del exceso de producción de este metabolito. Así, en esta patología se ha mostrado aumento de la actividad de xantina oxidasa en la circulación feto-placentaria. Además, es importante el aumento del recambio de células trofoblásticas, cuyos fragmentos pueden alcanzar la circulación materna y constituir el sustrato para la generación de ácido úrico. 6. Cuál es la causa del aumento de magnesio sérico el día posterior a la internación en la semana 34? El aumento del la concentración del magnesio en sangre en la semana 34 de embarazo, se debe a que a la paciente se le administra sulfato de magnesio por vía endovesosa y es dosable por el método de laboratorio que se usa para su determinación. El sulfato de magnesio se usa en el 5

6 tratamiento y profilaxis de las crisis en las gestantes con PEE y eclampsia, dado su relativa inocuidad, y amplio margen terapéutico. Sus efectos son anticonvulsivos y vasodilatadores. 7. Según la historia y los datos complementarios reseñados, fundamentalmente la hipertensión arterial: Cuál es el diagnóstico probable que presenta la paciente? El diagnóstico probable es el de Eclampsia. La eclampsia es la forma más grave de toxemia en el embarazo, y se caracteriza por convulsiones, hipertensión, proteinuria y edema general. El criterio diagnóstico de Eclampsia: aumento de presión arterial sistólica (presión arterial sistólica mayor a 140 o presión arterial diastólica mayor de 90), proteinuria (mayor o igual 300 mg/día, y convulsiones. La preeclampsia, también conocida como toxemia del embarazo, es una enfermedad relacionada con la hipertensión, que ocurre en algunas mujeres durante el embarazo. Las causas de la preeclampsia todavía se desconocen. Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro clínico o conjunto sintomático, en vez de un factor causal específico, se ha establecido que puede haber varias etiologías para el trastorno. Este desorden multisistémico, complica entre un 3-5 % de los embarazos, siendo la principal causa de morbimortalidad materna y perinatal. Los principales hallazgos clínicos y de laboratorio de esta condición incluyen la hipertensión arterial y la proteinuria, que aparecen luego de las 20 semanas de embarazo en mujeres que previamente no eran reconocidas como hipertensas. Otros signos y síntomas incluyen edema y cefalea; en casos severos se pueden presentar convulsiones, alteraciones hepáticas, renales y de la coagulación. El criterio diagnóstico de Preeclampsia comprende: aumento de presión arterial sistólica (presión arterial sistólica mayor a 140 o presión arterial diastólica mayor de 90), proteinuria (mayor o igual 300 mg/día), 6

7 8. Cómo se define a la hipertensión arterial?: La hipertensión arterial queda definida como la presencia de valores de tensión arterial sistémica mayores a 140/90 mm Hg. La clasificación de la presión arterial en mayores de 18 años se muestra en la siguiente tabla: 9. Cuáles pueden ser las alteraciones renales en la preeclampsia-eclampsia? Las alteraciones a nivel renal incluyen disminución del flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular, como también proteinuria que puede estar en rango nefrótico. 10. Qué pruebas de laboratorio realizaría para el seguimiento de la paciente en forma ambulatoria? Entre las semanas 6 a 12 postparto es importante la reclasificación de la paciente. Para ello se recomienda realizar la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa. Los resultados de esta prueba permitirán diagnosticar las siguientes alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono: Diabetes Mellitus: si la glucemia 2 hs postcarga es de 200 mg/dl o más. Metabolismo Alterado de la Glucosa: Tolerancia Alterada a la Glucosa si la glucemia 2 hs postcarga se encuentra entre 140 y 199 mg/dl Metabolismo Normal de la Glucosa: la glucemia 2 hs postcarga es menor de 140 mg/dl. 7