COMENTARIOS SOBRE EL SEGURO POPULAR

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1 COMENTARIOS SOBRE EL SEGURO POPULAR La aprobación de la reforma a la Ley General de Salud, el 29 de abril de , que crea el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), mejor conocido como Seguro Popular de Salud, tendrá, a partir del próximo año su prueba de fuego, al iniciarse a nivel nacional la operación de un sistema que hasta entonces sólo se fundamentaba en una decisión del Ejecutivo Federal. La discusión presupuestal de las próximas semanas representa una ocasión ideal para impedir que la puesta en marcha del Seguro Popular genere efectos imprevistos sobre el conjunto del sistema de salud, desincentive el empleo formal, y sobre todo, verificar que efectivamente ayude a la población en pobreza 2. Existen siete preocupaciones sobre el SPSS para ser analizadas con todo cuidado, ya que el esquema presenta algunas lagunas de interpretación y duplicidades con otros programas de política social. 1. En primer lugar, destinar recursos del presupuesto federal para apoyar un seguro de salud dirigido principalmente a población que trabajo en el sector informal de la economía y que tiene capacidad de copago, tiene riesgos financieros importantes, y probablemente genere incentivos para que esa población se mantenga en ese sector. Las decisiones de afiliación en este tipo de seguros están directamente asociadas a la presencia de riesgos de enfermedad, que lógicamente elevan los costos de atención para cualquier institución. Además, al diseñarse un seguro médico para personas sin cobertura de seguridad social, debe cuidarse que no se incentive el paso a la informalidad de algunos sectores económicos que hallen en ello alguna ventaja. 1 Publicado en el Diario Oficial de la Federación, el 15 de mayo de En el presupuesto de Egresos de la Federación, el Ejecutivo propone destinar a 3,800 millones de pesos para el SPSS vía el Ramo 12 Salud y una cantidad no determinada a través del Ramo 33 Aportaciones Federales para Entidades Federativas y Municipios. Con estos recursos se pretende afiliar y atender en el Seguro Popular a 1.6 millones de familias en 20 entidades federativas. EL octavo transitorio de la reforma establece que se podrán incorporar al Sistema de Protección Social en Salud hasta el equivalente a 14.3% de las familias susceptibles de nueva incorporación, con el fin de alcanzar el 100% de cobertura en el año

2 2. Las instituciones de seguridad social cuentan ya con esquemas de incorporación voluntaria, como el Seguro de Salud para la Familia del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), cuya promoción tendrá que enfrentar ahora la competencia del Seguro Popular. Carece de sentido poner a competir a instituciones públicas en condiciones de desigualdad y duplicando muchos costos de operación. Además, vale la pena no perder de vista que en su operación el Seguro de Salud para la Familia que administra el IMSS es deficitario 3, precisamente por el complejo perfil epidemiológico que enfrentan todos los seguros de carácter voluntario. En cuanto a la duplicidad de estructuras y procedimientos, que crea el Seguro Popular, hay que señalar que se conformará un nuevo órganos desconcentrado para administrarlo, a pesar de que existen instituciones con experiencia y capacidad probada en el tema. Además, las entidades federativas que se incorporen, mediante convenio al SPSS, tendrán que crear su aparato de afiliación y cobranza, cuyas recaudaciones pasarán a formar parte de sus ingresos propios, estableciéndose de ipso 32 sistemas de seguros. La duplicación de funciones también se presenta entre el Seguro Popular, que tendrá que elaborar estudios socioeconómicos para determinar el nivel de cuotas aplicable a cada persona incorporada, y la labor desarrollada desde 1997 por el Programa Oportunidades que ya cuenta con su propio padrón de beneficiarios. El problema es más complejo si se piensa que la misma persona podrá recibir los apoyos de ambos programas. 3. Mención aparte merece el cobro de las cuotas a las familias y la capacidad que tendrán las nuevas autoridades federales y estatales para realizar esta función. Si la cuota familiar no se paga puntualmente y por anticipado, ésta acabaría sustituyendo los gastos de bolsillo por pagos erráticos a lo largo del año, disfrazando así como seguro una simple transferencia de recursos. 4. Existe además la circunstancia de que el Seguro Popular otorga el subsidio a todas las personas in importar su edad. Sin embargo, cuando se revisa qué pasa con el seguro de enfermedades del IMSS, observamos que ese subsidio federal no existe para las personas 3 De acuerdo al Informe al Ejecutivo Federal y el Congreso de la Unión sobre la Situación Financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social, el Seguro de Salud para la Familia tuvo en 2002 un déficit de millones de pesos. 2

3 pensionadas, transformando así una buena intención en un problema de igualdad de derechos entre todos los mexicanos. 5. Si no promovemos que todas las personas paguen sus impuestos, y en la medida de lo posible hagan aportaciones a la seguridad social, tarde o temprano todos pagamos los costos de esta falta de recursos y de previsión. Si se promueven esquemas de corto plazo, que difícilmente podrán autofinanciarse, se perderá la oportunidad de promover que los más jóvenes y los que no están enfermos, contribuyan durante algunos años de su vida a financiar gastos médicos de los viejos y enfermos, y a generar reservas para su propia atención médica futura. Si no aprovechamos la oportunidad que nos brinda el bono demográfico para incorporar al empleo y al ahorro a las numerosas generaciones que ingresarán al mercado laboral en los próximos 15 años, estaremos incubando graves problemas en el futuro inmediato. Desgraciadamente el Seguro Popular no aporta soluciones a este problema. Incluso por su deficiente estructura financiera y por los costos de los servicios que demandará la población que atienda, es probable que en poco tiempo acumule un pasivo que puede llegar a tener magnitudes similares a la de los seguros de enfermedades de las instituciones de seguridad social. 6. Un aspecto central para valorar la viabilidad del Seguro Popular es el origen de su financiamiento. La idea más clara para ejemplificar la situación es una familia que crece y sólo tiene una cobija para taparse: lo que se gana de un lado descobija a otro. Es un diseño de suma cero. Si los recursos actuales para el sector salud son de por sí insuficientes, cómo va a soportar el gobierno federal un nuevo compromiso presupuestal. 7. Si se aplican al pie de la letra las disposiciones establecidas en el artículo 16 transitorio de la reforma a la Ley General de Salud 4, el programa IMSS Oportunidades se verá 4 Artículo Décimo Sexto Transitorio. El programa IMSS-Oportunidades continuará proporcionando servicios de salud a la población no asegurada, con el mismo modelo de atención con el que opera en la actualidad, para lo cual deberá contar con los recursos presupuestales suficientes, provenientes del Presupuesto de Egresos de la Federación, mismos que se canalizarán directamente a través del Instituto Mexicano del Seguro Social. Las familias actualmente atendidas por el programa IMSS-Oportunidades podrán incorporarse al Sistema de Protección Social en Salud. En este caso deberá cubrirse al Programa, a través del Instituto Mexicano del Seguro Social, por cada familia que decida su incorporación a dicho Sistema, la cuota social y la aportación solidaria a cargo del Gobierno Federal; la aportación solidaria a cargo de los estados y la cuota familiar en los términos de la presente Ley. En cualquier caso, el programa IMSS- Oportunidades seguirá siendo administrado por el Instituto Mexicano del Seguro Social y los bienes muebles 3

4 sometido a un fortalecimiento no previsto de sus finanzas a costa del presupuesto de los estados por un monto cercano a los 10 mil millones de pesos 5, ya que se tendrán que transferir las cuatro fuentes de financiamiento que soportan el Seguro Popular. a) Cuota social del gobierno federal. Aportación del gobierno federal equivalente a 15 por ciento de un salario mínimo general vigente diario para el Distrito Federal (SMDF) por familia afiliada (Ley General de Salud, artículo 77 bis 12). b) Aportación solidaria del gobierno federal que, según el artículo 77 bis 13 fracción II, se financiará con recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona (FASSA-P) del Ramo 33, que también servirán para sostener un nuevo Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad (FASSA-C). La distribución de estos recursos queda prácticamente a discreción de la Secretaría de Salud 6 : la aportación solidaria está parcialmente fijada en la ley (22.5 por ciento del SMDF, 1.5 veces la cuota social) y la distribución del FASSA-C se dejan a disposiciones reglamentarias. c) Cuota estatal. Cada entidad federativa incorporada al Seguro Popular deberá aportar una cuota estatal por familia, que conforme al artículo duodécimo transitorio no podrá provenir del Ramo 33, sino que deberá financiarse con recursos de la hacienda local. d) Cuota familiar. La aportación de la familias, cuyo monto lo define la Secretaría de Salud con base en estudios socioeconómicos, serán recibidas, administradas y e inmuebles con que cuenta, más aquellos que en lo sucesivo adquiera, quedan incorporados al patrimonio del Instituto Mexicano del Seguro Social, conforme a la legislación aplicable. 5 Los recursos del programa IMSS Solidaridad pasaron del Ramo 12 Salud al Ramo 23 Provisiones Salariales y Económicas y que ascenderían en 2004 a 3,883.4 millones de pesos, 11.5 por ciento real menos que los 4,211.2 millones de pesos aprobados en El Proyecto de Presupuesto de Egresos no aclara porque estos recursos no siguen siendo ejercidos en el Ramo 12, directamente por el IMSS (los trabajadores del programa acaban de ser incorporados como trabajadores de base del Instituto) o al Ramo 19 Aportaciones para la Seguridad Social 6 La discresionalidad es tanta que pasa por encima de la Ley de Coordinación Fiscal. En duodécimo transitorio, párrafo tercero, de plano deroga el fondo II del Ramo 33: El Sistema de Protección Social en Salud dejará sin efectos, respecto de la entidad federativa que se incorpore al mismo, la aplicación de las disposiciones relativas al Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud establecidas en los artículos 25, fracción II, 29, 30 y 31 de la Ley de Coordinación Fiscal, a partir de la fecha en que suscriba el acuerdo de coordinación correspondiente. 4

5 ejercidas por los Servicios Estatales de Salud, a través de los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (artículo 77 bis 23). Con la incorporación al Seguro Popular, 20 estados que hoy no pagan nada a IMSS Oportunidades automáticamente tendrían que transferir recursos por los cuatro conceptos anteriores. Las entidades federativas no van a querer incorporar a esta población al SPSS, presentándose así una fragmentación de servicios de salud prácticamente desde el nivel municipal. En conclusión, con el Seguro Popular se baja la mira del país que queremos para los próximos años, ya que no fomenta la incorporación de la población a una red de seguridad social. No debe renunciarse a la aspiración del acceso universal a un seguro médico y de vida, a una pensión digna, a una seguridad ante riesgos de trabajo, y apoyos para sortear dificultades económicas transitorias en la vida laboral. El SPSS no resulta atractivo para población en pobreza extrema, sin capacidad de copago, localizada en pequeñas comunidades de difícil acceso, y que ya recibe servicios gratuitos. Además, frente a los costos que implicará el Seguro Popular, los gobiernos estatales que tengan opción, indudablemente preferirán esquemas de cobertura universal gratuita como el que ofrece IMSS Oportunidades. Es importante que se analice con todo cuidado la asignación presupuestal y puesta en marcha del Seguro popular, ya que efectos pueden generar mayor burocratismo, costos excesivos para población en pobreza, resistencias de los gobierno estatales, un déficit financiero creciente en su operación e incentivos a permanecer en la informalidad. Dip. Miguel Alonso Raya Noviembre