Varón joven con lesiones en miembros inferiores. Paula Chacón Testor Hospital de Guadalajara

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Clara González Blanco
hace 7 años
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1 Varón joven con lesiones en miembros inferiores Paula Chacón Testor Hospital de Guadalajara

2 Varón 40 años Motivo de consulta: Herida ulcerada en miembro inferior izquierdo Antecedentes personales: No alergias, no hábitos tóxicos ni FRCV. Profesión: pastor de ovejas Resto sin interés Antecedentes familiares y epidemiológicos: Sin interés

3 Enfermedad actual: Cuadro de 2 3 días de varias lesiones en piernas Consulta previa a MAP: tratamiento antibiótico sin mejoría Una de ellas evolución muy rápida, grande, dolorosa, con signos de inflamación evidentes No fiebre ni impotencia funcional Dos semanas antes: GEA autolimitada, sin sangre, sin moco ni pus ni otros datos de alarma. Actualmente asintomático. Visto por Dermatología en urgencias: Se toman biopsias y cultivo de la herida. Sospecha diagnóstica: Pioderma Gangrenoso vs. Celulitis Ingreso en MIN para tratamiento antibiótico. Exploración física: Normal salvo por herida en pierna izquierda

8 Al ingreso en planta: Antibioterapia empírica: Vancomicina + Piperacilina Tazobactam+ Clindamicina en espera de cultivos Ante la sospecha de pioderma gangrenoso: Corticoides a dosis altas Curas locales diarias por Dermatología Se solicitan pruebas complementarias

9 Pruebas complementarias: Analítica: Leucocitos con fórmula normal Hb 10.4 microcitica hipocrómica Plaquetas Fibrinogeno 663 PCR 60 Serologías VIH, hepatitis, brucella negativo Autoinmunidad: negativo TAC pierna: Amplia afectación difusa del plano dérmico con algunas burbujas de enfisema

10 Pruebas complementarias: Microbiología:

11 Pruebas complementarias: Colonoscopia: Ileon terminal sin alteraciones. Desde polo cecal a margen anal se observa colon tunelizado con mucosa edematosa, eritematosa y friable, con perdida del patrón n vascular, multiples ulceraciones geográficas cubiertas de fibrina, pseudopólipos inflamatorios sin estenosis.

12 Fotos colono Pancolitis grave compatible con enfermedad inflamatoria intestinal sin afectación ileal.

13 Pruebas complementarias: Anatomía patologica úlcera: Piel que presenta cierta fibrosis dérmica y algunas áreas de ulceración debajo de las cuales se identifica un infiltrado inflamatorio rico en leucocitos polimorfonucleares neutrófilos que se extienden entre las fibras de la dermis reticular. Este infiltrado se encuentra alrededor de una estructura de apariencia folicular. Hay también inflamación de las glándulas sudoríparas y sialometaplasia escamosa. Conclusión: Fibrosis dérmica y dermatosis neutrofílica de distribución preferentemente folicular compatible con pioderma gangrenoso.

14 Pruebas complementarias: Anatomía patológica colonoscopia: Intestino delgado sin lesiones histológicas reseñables Intestino grueso: Afectación de todas los fragmentos remitidos Criptas irregulares y bifurcaciones de las mismas Infiltrado inflamatorio hasta submucosa con presencia de actividad aguda No abscesos, granulomas ni displasia

15 Juicio clínico: Enfermedad inflamatoria intestinal tipo Colitis Ulcerosa PiodermaGangrenoso sobreinfectado

16 Tratamiento y evolución: Tras recibir cultivo y antibiograma de la úlcera: Se desescala a amoxiclina clavulanico x 14 días En nueva muestra: Candida parapsilosis polisensible: fluconazol E.coli polisensible : probable contaminacion Prednisona 50 mg cada 24 horas Curas locales diarias Muy buena evolucion local Claversal (Mesalazina) 500 mg cada 8 horas Azatioprina 50 mg cada 12 horas(aprox 1,5 mg/kg/día) Asintomático desde el punto de vista digestivo

19 Dermatosis neutrofílicas Grupo muy heterogéneo de enfermedades que presentan en la histología un infiltrado inflamatorio neutrofílico estéril Patogenia común En su espectro clínico hay dos extremos: Placas del síndrome de Sweet Úlceras del pioderma gangrenoso

20 PIODERMA GANGRENOSO Enfermedad idiopática Nódulos o pústulasp dolorosos que se ulceran y dan lugar a úlceras de halo violáceo que crecen centrífugamente. Se describen varias formas clínicas ulcerativa, pustulosa, ampollosa, vegetante y pioestomatitits vegetans Es muy frecuente la asociación del pioderma gangrenoso con la enfermedad inflamatoria intestinal. Su histopatología no es específica, y cambia según el tiempo de evolución de la lesión y del lugar donde se toma la biopsia. El tratamiento de elección: Corticoides sistémicos y la ciclosporina. Pueden usarse otros citostáticos cuando no hay respuesta. El pronóstico es impredecible

21 Enfermedad inflamatoria intestinal Inflamación idiopática y crónica del intestino que agrupa fundamentalmente Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa Etiología desconocida Hipótesis Factores asociados: geneticos, ambientales Diferencias clínicas, macro y microscópicas

22 Colitis ulcerosa Enf.Crohn Sangre en heces Si Ocasionalmente Moco Si Ocasionalmente Sintomas sistemicos Ocasionales Frecuentes Dolor Ocasional Frecuente Masa abdominal Raro Si Fístulas No Si Obstruccion ID No Frecuente Abscesos Raro Frecuente Obstruccion colon Raro Frecuente Respuesta a atb No Si Recurrencia tras qx No Si

23 Colitis ulcerosa Enf.Cronhn Afectación rectal Siempre Rara Tramo afectado Colon Cualquier parte del tubo digestivo Afectación continua Si (simétrica) Rara (parcheada y asimétrica) Úlceras Superficiales, friables Profundas, empredado Anatomía patologica Abscesos crípticos Distorsión de criptas Granulomas Agregados linfoides, fisuras

24 Afectación extraintestinal en ambas enfermedades:

25 Tratamiento colitis ulcerosa Según la severidad del brote

26 Muchas gracias

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