MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ADULTO MAYOR COMÓRBIDO

Transcripción

1 SOCIEDAD PERUANA DE GERIATRIA Acción y Verdad a Favor de la Vejez MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ADULTO MAYOR COMÓRBIDO Dra. Carolina Pérez Agüero Centro Médico Naval Agosto

2 las comparaciones basadas en la experiencia del dolor en el AM son un reto debido a la complejidad y heterogeneidad del proceso de envejecimiento.

3 A PRESTAR ATENCIÓN La intensidad,variaciones en el tiempo del dolor La calidad Farmacocinética Farmacodinamia Interacciones El grado de trastorno afectivo Estrategias de afrontamiento Creencias y actitudes hacia el dolor El impacto social del dolor crónico. Evaluar las comorbilidades

4 Cáncer Pat. Articulraes Neuropatías DOLOR Det.cog. Trastt. sueño Depresión

5 PREVALENCIA 11 % de la población española sufre dolor crónico, 70% son personas mayores de 65 años.euro Pain % de AM que viven an la comunidad aqueja de dolor crónico,70% en población institucionalizada y en general el 90% no se encuentra satisfecho con el control del dolor. Acove Proyect AM con demencia en el medio residencial la prevalencia del dolor varía entre 49 y 83%. Clin Geriatr Med 2008;24:237-62

6 El dolor es un problema frecuente entre los adultos mayores mexicanos y se asocia con un grannúmero de patologías diversas. salud pública de méxico / vol.49, suplemento 4 de 2007

7 PAIN AS A RISK FACTOR FOR DISABILITY OR DEATH JAMES S. ANDREWS, MD1, IRENA STIJACIC CENZER, MA2, EDWARD YELIN, PHD3, AND KENNETH E. COVINSKY, MD, MPH2 Determinar si el dolor predice la actividad futura de la vida diaria (AVD) discapacidad o muerte en personas de 60 años o más El Estudio de Salud y Jubilación (HRS), de los individuos-que vive la comunidad de edad avanzada participantes mayores de 60 años que no necesitaban ayuda en cualquier actividad de la vida diaria (AVD). J Am Geriatr Soc April ; 61(4):

8 PAIN AS A RISK FACTOR FOR DISABILITY OR DEATH JAMES S. ANDREWS, MD1, IRENA STIJACIC CENZER, MA2, EDWARD YELIN, PHD3, AND KENNETH E. COVINSKY, MD, MPH2 J Am Geriatr Soc April ; 61(4):

9 DOLOR Experiencia sensorial o emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño. IASP Dependencia física Cognitiva Económica

10 TIPOS DE DOLOR 1. Dolor agudo vs dolor crónico 2. Periférico vs central 3. De proyección vs dolor referido 4. Físico vs psicógeno 5. Nociceptivo vs. neuropático Concepto,tipos de dolor y fisiopatología 2012

11 Condiciones crónicas Tipos de dolor Artrosis Lumbalgia Algias neuropáticas Neuropatías diabéticas Neuralgia postherpética Dolor neuropático Dolor muscular Dolor inflamatorio Dolor mecánico o por compresión Dolor oncológico

12 RUTAS DEL DOLOR Concepto,tipos de dolor y fisiopatología 2012

13 FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR CRONICO Sensibilización periférica Sensibilización central Mediadores inflamatprios(prostaglandinas,bradicini na,histamina) Fibra C Estímulo doloroso es continuo,la actividad de las neuronas espinales y supraespinales se amplifica. Guía de Dolor Crónico en el Anciano SEGG 2012

14 CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LAS PERSONAS MAYORES

15 PRINCIPIOS GENERALES Use la ruta menos invasiva Comorbilidad y polifarmacia debe evaluarse para evitar interacciones de fármacoenfermedad y fármaco-fármaco Momento de la administración El tratamiento debe ser monitoreada para mejorar la eficacia y limitar los eventos adversos Sólo un fármaco debe iniciarse a la vez con una baja dosis Considere el uso de estrategias no farmacológicas Permitir intervalos para permitir la evaluación del efecto Age and Ageing 2013; 42: i1 i57

16 A TENER EN CUENTA Demanda atención médica como motivo principal de consulta o comorbilidad. Manejo es complejo por la presentación atípica,problemas multifactoriales,polifarmacia Dificultad en la valoración (subestimación ) Tratamiento ineficiente debido al desajuste entre tolerabilidad y efectividad Abordaje debe ser multidimensional

17 MANEJO FARMACOLOGICO - PARACETAMOL Es un analgésico eficaz para los síntomas de la dolor musculoesquelético, incluyendo la osteoartritis y el dolor de espalda baja, se recomienda como un primer analgésico de elección. Los pacientes deben ser educados para no exceder la recomendada dosis máxima diaria (4 g / 24 h), incluyendo en los productos combinados. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Para osteoarthritis, NICE recomienda el uso oral de AINEs/selective COX-2,donde paracetamol o AINES sean infectivos. Uso de IBP RCV se prefiere un AINE no selectivo a un COXIB

18 AINES EFECTO GI Se incrementa el efecto adverso gastrointestinal cuando es coadministrado con dosis de aspirina. EFECTO RENAL Vasoconstricción renal y un aumento de la reabsorción de sodio tubular puede causar retención de líquidos, edema y el empeoramiento de insuficiencia cardiaca congestiva. La mayoría de los AINES puede contribuir al empeoramiento de la insuficiencia renal crónica, en particular en pacientes con daño renal o pacientes que consuman diuréticos o IECA.

19 EFECTO CARDIOVASCULAR Puede producir un aumento de PA de 5 mmhg. Los inhibidores selectivos de la COX- 2 están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica establecida y enfermedad cerebrovascular y debe ser utilizado con precaución en pacientes con factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, tales como la hipertensión, la hiperlipidemia, el tabaquismo y la diabetes mellitus

20 DROGAS ADYUVANTES Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina y imipramina, fueron los primeros fármacos adyuvantes para ser utilizados en la NPH y la neuropatía diabética dolorosa periférica,debido a sus efectos adversos, deben ser prescritos con precaución o son contraindicado en las personas mayores. La nortriptilina puede producir menos efectos anticolinérgicos. ISRS es mejor que los antidepresivos tricíclicos, la evidencia para el alivio del dolor es controvertida. IRSN como duloxetina, han demostrado eficacia en algunas condiciones de dolor neuropático y pueden tener una mejor tolerabilidad que los antidepresivos tricíclicos. NICE 2012

21 DROGAS ANTIELEPTICAS Gabapentina y la pregabalina, se han vuelto más ampliamente utilizado en estados de dolor neuropático, eficacia analgésica y menos efectos adversos,en PHN, neuropatía periférica diabética y dolor central,se requiere ajuste en caso de insuficiencia renal. Age and Ageing 2013; 42: i1 i57

22 OPIOIDES MITOS Y REALIDADES Infrautilización del tratamiento opioide Adicción Obstáculos legales Falta de formación en el manejo de dolor en pacientes con DCC

23 OPIODES- TRAMADOL El tramadol es un analgésico de acción central con dos mecanismos de acción: una débil actividad agonista opioide y la inhibición de la captación de monoaminas.puede reducir el umbral convulsivo y está contraindicado en pacientes con un historial de convulsiones y deben usarse con precaución en pacientes que toman otros fármacos serotoninérgicos. Drug Safety 2009; 32:

24 MORFINA Sufre metabolismo hepático sustancial. La morfina-6-glucurónido (M6G) contribuye al efecto analgésico y la morfina-3-glucurónido (M3G) puede causar efectos neuroexcitadores. Insuficiencia renal produce acumulación de los metabolitos que pueden causar efectos secundarios requiere ajuste de la dosis o cambiar a una alternativa opioide. Uso concomitante de morfina y gabapentina producen un mejor control del dolor por herpes zoster y polineuropatía periférica.

25 OXICODONA Dolor de espalda baja, osteoartritis, la NPH y la neuropatía diabéticaperiférica.oxicodona oral se asoció con siete veces más estreñimiento que fentanilo transdérmico Consult Pharm 2004; 19:

26 FENTANILO Requiere rotación cada 72 h reduce el tiempo de administración y dotación de personal (hogares residenciales ) y de enfermería Sin embargo, debido a la alta potencia de fentanilo transdérmico, no debe ser utilizado para la iniciación de opioides y debería sólo ser utilizado en el contexto de la rotación de opiáceos. Drug Safety 2009; 32: Age and Ageing 2013; 42: i1 i57

27 BRUPENORFINA Está disponible en varias formulaciones para sublingual, parenteral y, más recientemente, administración transdérmica. La farmacocinética de buprenorfina no se alteran en pacientes con insuficiencia renal Eur J Pain 2009; 13: Requiere cambio cada 7 días (presentación transdermal) Age and Ageing 2013; 42: i1 i57

28 METADONA Su prescripción debe ser restringido a personas con experiencia en su uso,opción para las personas mayores con dolor moderado a severo. La evidencia de eficacia a largo plazo es más limitado y por lo tanto pacientes opiáceos prescritos deben tener una revisión periódica, tanto para la eficacia y la tolerabilidad. Age and Ageing 2013; 42: i1 i57

29 DOLOR Y CANCER La neurofisiología del dolor por cáncer es compleja: involucra inflamatorio, neuropático, isquémico y mecanismos de compresión en múltiples sitios. El conocimiento de estos mecanismos y la capacidad de decidir si un dolor nociceptivo, neuropático, visceral o una combinación de los tres va a conducir a las mejores prácticas en el,manejo del dolor. El uso de opioides prolongado puede conducir al desarrollo de la tolerancia, hiperalgesia, la dependencia o adicción. Dolor inducida por Qt permiten la investigación de cáncer neuropatías, con especial interés en taxoles, platinos, la talidomida, bortezomib, etc. Cancer Pain Management Brtish Pain Society 2012

30 OPIOIDES Hiperalgesia El aumento de dosis de opioides puede ser asociado con la hipersensibilidad de la piel al tacto y la falta de respuesta analgésica. Es necesario disminuir la dosis a fin de restaurar eficacia. Este estado se conoce como hiperalgesia (Compton, 2001; Doverty, 2001). Tolerancia Se define como un efecto reducido para una dosis equivalente o mediante la exigencia de un aumento de dosis para lograr el mismo efecto. La tolerancia puede producir náuseas, vómitos, depresión respiratoria y sedación. Cancer Pain Management Brtish Pain Society 2013

31 CAMBIANDO ACTITUDES Y CREECIAS El dolor no es parte normal del envejecimeinto Ageismo y actitudes discriminatorias frente al dolor de AM debe terminar El impacto del dolor en la calidad de vida y dignidad del AM debe ser reconocida Falla en la evaluación y subestimación porduce un innecesario sufrimiento en el AM Pain in Older People London 2008

32 ENFOQUE MULTIDIMENSIONAL Guía de Recomendación Clínica 2012

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35 REFLEXIONES FINALES Dolor crónico como enfermedad Valoración adecuada y uso de escalas para seguimiento Evaluación de la comorbilidad y polifarmacia Plantear objetivos terapéuticos.