DIABETES Y USO DE CORTICOIDES

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1 CURSO DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO Sábado 21 de junio de 2008 DIABETES Y USO DE CORTICOIDES Dr. Rodolfo Lahsen M. Medico Internista y Diabetólogo HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE CLINICA LAS CONDES Caso Clínico Paciente de sexo femenino, 70 años. HTA sin tratamiento, sin antecedente de DM 2. Ingresa a Servicio de Medicina por cuadro de 2 semanas caracterizado por lesiones maculo-papulares eritematosas e indoloras en extremidades inferiores, que evolucionan con signos de sobreinfección y necrosis. Evaluada por dermatología se plantea vasculitis.. Se realiza biopsia y se solicita estudio inmunológico; se inicia tratamiento con Prednisona 30 mg/día (0.5 mg/kg kg) ) y Cloxacilina 1 g cada 6 horas. Se controla con HGT cada 6 horas, evidenciándose hiperglicemias que se manejan con insulina cristalina (esquema); se disminuye Prednisona a 20 mg/día. 1

2 Caso Clínico (Cont.) Glicemias Capilares (mg/dl) Glicemias Capilares de la paciente bajo tratamiento con Insulina Cristalina SC cada 6 horas. 07:00 h 13:00 h 19:00 h 01:00 h Hora Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Diabetes y Uso de Corticoides PREGUNTAS CLAVE El uso de Corticoides en el paciente hospitalizado y la Hiperglicemia asociada son frecuentes? Por qué se produce la Hiperglicemia? Cómo tratarla? 2

3 Uso Corticoides e Hiperglicemia son Frecuentes en Pacientes Hospitalizados 41% 41 hospitalizados 17 con Corticoides 24 sin Corticoides 15 no-diabéticos 2 Diabéticos 4 rmoglicémicos 11 Hiperglicémicos 76% Indicación de Corticoides en Sala e Intermedio 1.- PTI Indicación Dosis DM2 2- Panhipopituitarismo 3- Trasplante hepato-renal Prednisona 60 mg Cortisol 40 mg c/12h Prednisona 20 mg/día Si 4- Falla respiratoria ag 5- Falla respiratoria ag 6- Esclerosis múltiplem 7- Artritis reumatoidea 8- Vasculitis 9- Mieloma 10- Fibrosis pulmonar AR 11- Vasculitis 12-EPOC descompensado 13- Lesión n cerebral Hidrocortisona 100 mg c/8h Hidrocortisona 100 mg c/8h Prednisona 10 mg/día Prednisona 2.5 mg/día Prednisona 20 mg/día Prednisona 20 mg/día Prednisona 20 mg/día Prednisona 60 mg/día Prednisona 10 mg/día Dexametasona 40 mg/día Si 3

4 Enfermedad Aguda e Hiperglicemia Inzucchi S. N Engl J Med. 2006; 355: Insulina y Hormonas de Contrarregulación Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme. 4

5 Mecanismo de Acción de las Hormonas Esteroidales Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme. Corticoides y Metabolismo de los CHO TEJIDO ADIPOSO MUSCULO HIGADO PANCREAS Lipólisis Captación de glucosa directa (IRS-1) por lipólisis Glicólisis Gluco Neogénesis Glicogénesis Indice Insulinogénico ajustado por insulinosensibilidad (M x I / G) Potenciación (efecto incretina) Glicemia postprandial Glicemia ayunas Glicemia postprandial Adaptado de Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme. Patnaik P, et al. ADA 2008, 1919-P. Van Raalte D, et al. ADA 2008, 1468-P. 5

6 HbA1c vs. FPG y PPG Glicemia (mg/dl) FPG PPG 0 3,4 4,8 5 5,2 5,3 5,5 5,7 6 6,7 9,5 HbA1c (%) Modificado de The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S5. Tipos de Corticoides Actividad Glucocorticoide Actividad Mineralocorticoide Dosis Equivalente (mg) Cortisol Cortisona Prednisona Metilprednisolona Deflazacort Betametasona Dexametasona Adaptado de A Jara-Albarrán. Endocrinología. Editorial Médica Panamericana. Madrid,

7 Dosis de Corticoides Dosis de Prednisona al día Saturación Receptor Genómico Acciones no Genómicas Efectos Adversos Dosis baja 7.5 mg < 50%? Escasos Dosis media mg % () Dosis dependiente Dosis alta mg 100% Severos Dosis muy alta > 100 mg 100% Muy Severos Pulsoterapia 250 mg por uno o pocos días 100% Relativamente pocos Fisiopatología de la Intolerancia a la Glucosa y la Diabetes CARBOHIDRATOS INSULINA HIPER- GLICEMIA PRODUCCION DE GLUCOSA CAPTACION DE GLUCOSA 7

8 Corticoides e Hiperglicemia CARBOHIDRATOS INSULINA HIPER- GLICEMIA PRODUCCION DE GLUCOSA CAPTACION DE GLUCOSA Adaptado de Pandit MK, et al. Ann Intern Med. 1993; 118: 529. Características de la Hiperglicemia asociada a Corticoides Importante aumento de glicemias postprandiales. Mínima elevación de la glicemia basal. Marcada insensibilidad a la insulina exógena. Depende de: Tipo de corticoide Dosis Duración de la exposición Características individuales Adaptado de Vásquez F. Av Diabetol. 2006; 22:

9 En qué Etapa está el Paciente no-diabético? NORMAL INTOLERANCIA DIABETES A LA GLUCOSA TIPO años Insulino Resistencia Aumento de Insulino Resistencia Secreción de Insulina Glicemia Postprandial Hiperinsulinemia, luego falla β-celular Tolerancia a la Glucosa Alterada Glicemia Ayunas Hiperglicemia International Diabetes Center, Minnesota. La Glicemia Postcarga es la que más Aumenta con la Edad Glicemias (mg/dl) Edad (años) DECODE Study Group. Diabetes Care 2003; 26: 61. 9

10 Factores de Riesgo del Paciente para desarrollar Diabetes Esteroidal Edad > 50 años. Sobrepeso u Obesidad, especialmente visceral. Insulino-Resistencia e Intolerancia a la Glucosa. Hipertensión Arterial. Dislipidemia Aterogénica. Antecedente familiar de DM tipo 2. Antecedente de Diabetes Gestacional y/o RN macrosómico. Otros: PCOS, NAFLD. En qué Etapa está el Paciente Diabético? Heine RH, et al. BMJ. 2006; 333:

11 Predictores de Persistencia del Deterioro de la Diabetes post Corticoides Diabetes de larga data. Mal control crónico (HbA1c). Necesidad de altas dosis previas de fármacos hipoglicemiantes. Elementos clínicos y/o de laboratorio de insulino- resistencia. Pobre reserva pancreática (péptido C, HOMA-β*) *). * HOMA-β = 360 x insulina (µu/ml)( / [glucosa (mg/dl) 63] Carácterísticas de Agentes Hipoglicemiantes METFORMINA INSULINA SULFONILUR. GLINIDAS GLITAZONAS ACARBOSA INCRETINAS Insulina Basal Insulina Prandial Gluco- Neogénesis Captación Periférica rica Absorción Glucosa Peso Hipo- glicemias Preserva Célula Beta Eventos CV?? 11

12 Acción de Distintos Tipos de Insulinas Aspártica, Lispro, Glulisina (46 6 horas) Niveles Plasmáticos de Insulina Cristalina (68 8 horas) NPH ( horas) Glargina ( horas) Detemir (14-20 horas) Horas Modificado de Hirsch IB. N Engl J Med. 2005; 352: 174. Bomba de Infusión Continua Paciente Grave o Inestable. Iniciar Bolo de Insulina Cristalina (EV) o Ultra-Rápida (SC) 10 U ó 0.1 U/kg. S. Fisiológico 100 ml Insulina Cristalina 100 U 1 ml = 1 U. Infusión en Paciente CON Insulina previa: (Dosis Total diaria 24) U/hora Infusión en Paciente SIN Insulina previa: 0.02 U/kg/hora (1 a 2 U/hora en la mayoría de los pacientes) Requiere control cada horas. 12

13 Esquemas de Insulina Niveles Plasmáticos de Insulina Insulina Cristalina Subcutánea cada 6 horas (según glicemia capilar) Hora Esquemas de Insulina Análogo Ultra-Lento Pre-Desayuno y/o Pre-Cena* Niveles Plasmáticos de Insulina * Pre-Colación cturna Hora 13

14 Esquemas de Insulina Insulina NPH Pre-Desayuno Niveles Plasmáticos de Insulina Hora Esquemas de Insulina Niveles Plasmáticos de Insulina Insulina NPH Análogo Ultra-rápido rápido Pre-Prandial Prandial Hora 14

15 Conclusiones El uso de corticoides y la hiperglicemia asociada son frecuentes en las salas de Medicina. La hiperglicemia es típicamente progresiva y diurna. Existen elementos predictores del desarrollo de hiperglicemia basados tanto en la terapia corticoidal como en las características del paciente. En el contexto hospitalario, la insulina es el tratamiento de elección. Muchas Gracias por su Atención! 15