Miguel CESPEDES Barrenechea Médico Anestesiólogo

Transcripción

1 Miguel CESPEDES Barrenechea Médico Anestesiólogo Centro Médico M Naval

2 La intubación n en secuencia rápida" r (ISR) es el procedimiento de elección para lograr el acceso y control inmediato de la vía v a aérea a en la mayoría de las situaciones de emergencia

3 La aspiración n pulmonar del contenido gástrico debe ser, nuestra segunda preocupación n cuando hemos decidido intubar a un paciente sea por el motivo que sea, justo después s de plantearnos la dificultad de la intubación n en sí. s

4 Para que se produzca una aspiración pulmonar del contenido gástrico g deben reunirse una serie de requisitos: -Tiempo desde la última ingesta -Impedimento para su evacuación -Disminución n de su motilidad: -Ciertos tipos de alimentos: *Comidas sólidass *Comidas hipercalóricas ricas *Alimentos hipo o hiperosmolares

5 Factores predisponentes para la aspiración gástrica -Tono parasimpático elevado -Ansiedad -Dolor -Parto -Obstrucción n intestinal -Íleo (que se debe sospechar en todo paciente con vómitos v o signos de irritación n peritoneal)

6 Factores predisponentes para la aspiración gástrica -Hipotensión -Shock -Opioides -Obesidad -Edad avanzada -Enfermedad ulcerosa -Enfermedad inflamatoria intestinal

7 -Gastropatía a diabética -Mixedema -Uremia Factores predisponentes para la aspiración gástrica -Alteraciones hidroelectrolíticas ticas -Traumatismos, es muy importante la relación n entre la hora de la última ingesta y la hora del accidente. -Por último, tener en cuenta que la producción n de jugos gástricos g es de unos 2000 ml/d /día a y esta continua durante la anestesia.

8 El EEI es competente hasta presiones intragástricas de 20 cm de H2O en condiciones normales, pero diversas circunstancias pueden alterar su funcionalidad: Causas que disminuyen la presión n del EEI: -Hernia Hernia hiatal -Reflujo gastroesofágico gico -Esclerodermia -AcalasiaAcalasia -Tabaquismo

9 Beta-adren adrenérgicosrgicos Dopamina Nitroprusiato sódico Aminofilina Nitratos Antagonistas del calcio Anticolinérgicos rgicos: : Atropina, escopolamina, Glicopirrolato

10 Anestésicos Tiopental Sódico (TPS) Halotano o enflurano mas N2O (pero estos además s disminuyen la presión intragástrica por lo que su efecto total sobre el reflujo gastroesofágico gico (RGE) es incierto Mórficos: : morfina, meperidina Utilización de relajantes neuromusculares (RNM) Diazepam

11 REFLUJO GASTRO ESOFAGICO Aumenta la incidencia de RGE: -tos -vómito -entrada de aire en el estomago por ventilación n con mascarilla a presión positiva -Cirugía laparoscópica pica,, por el neumoperitoneo -Posición n de Trendelemburg -Embarazo -Uso de anticonceptivos orales

12 vía aérea La a existencia de una abolición n o disminución n de los reflejos defensores de la vía v a aérea. a o ACV o encefalopatías as o Estado alcohólico lico o Administración n de sedantes o Anestésicos sicos o convulsiones o Paro cardiaca Desarrollo de un SDRA.

13 FARMACOS QUE INCREMENTAN EL EEI Existen otros Fármacos F que aumentan el tono del EEI y por tanto protegerían contra un RGE: Metoclopramida Alfa adrenérgicos rgicos Antiácidos Diazepam Vecuronio Dosis altas de neostigmina SCh Prostaglandina E2 Por otro lado, Ketamina,, Midazolam, Atracurio, Propanolol, Cimetidina y Ranitidina no varían an el tono del EEI.

14 La aspiración n de una cantidad significativa de líquido l gástrico g al pulmón n determina insuficiencia respiratoria aguda independientemente de las características del aspirado. Si el líquido l tiene un ph mayor de 2,5 es isotónico y no contiene partículas, el paciente se puede recuperar rápidamente.

15 El paciente suele recuperarse a partir de horas. La aspiración n de contenido ácido conlleva: -destrucción n alveolo-capilar, -congestión n capilar, -edema intersticial, -hemorragia intraalveolar, -inflamación n mediada por neutrófilos filos, -hipertensión n pulmonar por vasoconstricción hipóxica -hipovolemia -hipotensión n por la injuria pulmonar.

16 La aspiración n de partículas mayores puede producir obstrucción n o ser vehículo de infecciones, pueden producir reacción n de cuerpo extraño o con formación n de granulomas y fibrosis.

17 Junto con el contenido gástrico, g puede haber sangre, piezas dentales o prótesis. Las grandes aspiraciones producen inmediatamente alteraciones de la oxigenación n y ventilación n (casi ahogamiento) per se, independientemente de la composición n de las mismas.

18 En un alto porcentaje de casos la clínica es silente. Además s de observarse el contenido gástrico g en la orofaringe,, aparecen: -tos, -taquicardia, -disminución n de la pulsioximetria, -cianosis, -hipoxemia, -Shock, -alteraciones en la auscultación n (sibilancias( sibilancias, roncus, estertores) -alteración n de los gases sanguíneos neos (disminución n de la PO2) -hallazgos radiológicos (edema pulmonar) -desarrollo de un SDRA.

19 MEDIDAS PREVIAS A LA INTUBACION Ayuno En algunas situaciones se nos plantean como emergencias indicaciones quirúrgicas rgicas que no lo son tanto y que debemos valorar adecuadamente. En cuanto a la cirugía a programada, no parece necesario un ayuno tan prolongado como habitualmente se exige y está comprobado que pacientes que desayunan una tostada y una taza de café con leche o 100 ml de agua 2 horas antes de la cirugía a tienen el mismo volumen y ph gástrico que los que ayunan un periodo mayor

20 Técnicas regionales Por supuesto se deben tomar todas las precauciones por si en algún n momento fuese necesaria una intubación n bien porque empeorara la situación n del paciente o bien porque éste sintiera molestias.

21 Hay varias medidas que podemos tomar con este fin: Sonda naso-gástrica strica que se pueda evacuar la mayor cantidad de contenido gástrico. g Aunque debemos tener en cuenta cuando se evacue el contenido gástrico g pudiera no ser eliminarlo por completo y no evitar el riesgo de aspiración.

22 No existe un criterio uniforme sobre si debe permanecer colocada la sonda SNG durante la inducción n de la anestesia. Existen dos escuelas; una supone que la SNG interfiere en la funcionalidad del EEI y disminuye la efectividad de la presión cricoidea y por tanto aumenta el riesgo de regurgitación, la otra cree que la SNG podría a desviar, en caso de vómito el contenido gástrico, g con lo que este no llegaría a a la traquea.

23 Metoclopramida FARMACOS ANTIEMETICOS Aunque está discutida, ha demostrado su capacidad para aumentar el vaciado gástrico, aumentar del tono del EEI y su efecto antiemético. tico. Aumento del ph gástrico Antiácidos], mientras que si el antiácido es no particulado la lesión n se asemeja a la producida por suero salino fisiológico.

24 Aumento del ph gástrico Antiácidos], mientras que si el antiácido es no particulado la lesión n se asemeja a la producida por suero salino fisiológico.

25 Reducen la secreción n y disminuyen el volumen gástrico g (aunque esto último está muy cuestionado), incluso en los pacientes que han tomado líquidos l 2-32 horas antes el problema está en que se debe administrar min. antes de la cirugía. Es conveniente combinar los anti H2 con la Metoclopramida para obtener un mejor efecto.

26 Preparación: Preparar todos los elementos necesarios. Estando en el servicio hospitalario, ó en la ambulancia, controlar que estén n y que funcionen los elementos para vía v a aérea. a Oxígeno, aspiración, accesos endovenosos, monitor, oximetría a de pulso, bolsaválvula-máscara, laringoscopio, control de ramas, luz y pilas, distintos tamaños de tubos endotraqueales,, que no esté pinchado el balón inflable,, mandril, personal que vaya a colaborar, todo elemento auxiliar para la oxigenación n y para la permeabilización de la vía v aérea.

27 Plan B: B Tener listos los elementos adecuados para una vía v a aérea a alternativa en caso que falle la IOT. Máscara M laríngea, Fastrach, set para cricotiroideotomía, set para ventilación n jet transtraqueal,, u otra. Es el plan en caso de fracaso de VA.

28 Posición: (Del operador y del paciente) Posición n de quien va a realizar la IOT, detrás s de la cabeza del paciente. Colocarse alineado en la cabecera del paciente, revisar que dispongamos de un espacio adecuado para realizar las maniobras. Valorar que líneas l de suero, cabecera de la cama, u otros objetos no perturben el actuar del operador. Posición n del cuello y la cabeza del paciente. Cuello en posición n neutra y fijo con ayuda de un auxiliar en caso de trauma, cuello no hiperextendido en niños pequeños.

29 Preoxigenación: Con oxígeno al 100% 3 a 5 5 para optimizar su saturación n en sangre, antes de realizar la IOT, donde por unos segundos no se aportará O2.

30 Premedicación: Medicación n para prevención n de efectos adversos que se generarán n con la IOT. Dependiendo de las características del paciente, su patología, a, y el efecto que se desea contrarrestar, serán n la o las drogas que utilizaremos. Lidocaína na,, Atropina, Fentanilo son algunas de las drogas que pueden ser utilizadas para premedicar.

31 Poner : Medicación n inductora: Propofol: : 2 a 2,5 mg/kg. Etomidato: : 0,2 a 0,3 mg/kg Midazolam: 0,1 mg/kg Fentanilo 5 a 30 mcg/kg Ketamina 1 a 2 mg/kg Parálisis lisis: Medicación n paralizante: Succinilcolina 1,5 mg/kg Vecuronio 0,1 mg/kg Rocuronio 0,6 a 1,2 mg/kg Pancuronio 0,1 mg/kg

32 Presión cricoidea: (o Maniobra de Sellick) Después s que el paciente perdió la conciencia, a veces es necesaria para poder visualizar mejor el acceso laríngeo. Estando el paciente en decúbito dorsal, consiste en presionar el cartílago cricoides contra el esófago, ligeramente hacia la derecha y arriba.

33 Poner el Tubo Poner el Tubo:.

34 ELECCION DEL T.E.T. El tubo endotraqueal que utilizamos es, en general, el Nº N 7 para la mujer, y Nº N 8 para el hombre. Puede colocarse con o sin mandril, éste queda aproximadamente a 2 cm de la punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo como en palo de hockey,, y sostenerlo con la mano derecha por arriba del balón, para poder direccionarlo mejor.

35 Secuencia de intubación Que no entre el aire cuando ausculto epigastrio, y que ingrese adecuadamente en los campos pulmonares. Si dispongo, utilizar detector de CO2, y posteriormente realizar radiografía a de tórax. t

36 Protección n del Tubo: Corroborar que el balón n esté adecuadamente inflado, y realizar las maniobras de fijación n del tubo para evitar desplazamientos,, y chequeo inmediato de signos vitales del paciente.

37 Instrumental Deberá comprobarse todo el instrumental antes de proceder a la intubación Laringoscopio :

38 Tubo endotraqueal : El extremo proximal tiene un adaptador universal de 15 mm al que se ajustan los dispositivos de ventilación n con presión n positiva. El balón de aparece en el extremo distal y debe ser de baja presión n y alto volumen (debiéndose comprobar siempre su integridad). En la intubación n debe usarse el tubo de mayor diámetro posible.

39 Guía : Varilla maleable que se introduce en el interior del tubo, en situaciones de intubación difícil, para dar rigidez al mismo. Instrumentación n adicional Jeringa de 10 ml para inflado del manguito Pinzas de Magill para retirar cuerpos extraños o para facilitar el control de la punta Sistema de aspiración Cánula oro faríngea Sistema mascarilla-amb ambú

40 Fentanilo Remifentanilo Pentotal Propofol Rocuronio Succinilcolina Ketamina

41 Actualidades Existen estudios de uso de Remifentanil para intubación n en secuencia rápida. r La efectividad de la Succinilcolina y Rocuronio ha sido demostrada en estudios multicentricos y en la práctica diaria. Los riesgos altos de aspiración n se han reducido al 20% aproximadamente

42 actualidades Se recomienda seguir a su paciente aun cuando la intubación n haya sido un éxito. Se sugiere alertar de riesgos a paciente y familiares.

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