Enfermedad tromboembólica recidivante

Transcripción

1 Enfermedad tromboembólica recidivante Maite Latorre Asensio R5 M. Interna Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

2 CASO CLÍNICO MUJER 38 años Antecedentes personales: - Fumadora 20 paquetes/año - Embarazos: 1 a termino - Mioma uterino - Nódulo tiroideo frío derecho (IQ: hemitiroidectomía derecha) Antecedentes familiares: - Abuela materna TEP - Madre TVP en MMII idiopática a los 35 años - Hermana 2 abortos y 2 embarazos

3 CASO CLÍNICO MUJER 38 años Antecedentes personales: - Fumadora 20 paquetes/año - Embarazos: 1 a termino - Mioma uterino - Nódulo tiroideo frío derecho (IQ: hemitiroidectomía derecha) Antecedentes familiares: - Abuela materna TEP - Madre TVP en MMII idiopática a los 35 años - Hermana 2 abortos y 2 embarazos

4 CASO CLÍNICO Enero ºembarazo (28 semanas de gestación) TA 160/110 Cefalea fronto-temporal Edemas en cara, manos y pies Proteinuria 24 horas: 9 gr Desprendimiento exudativo de retina bilateral PREECLAMPSIA GRAVE CESAREA

5 CASO CLÍNICO Marzo 2004 Acude a urgencias por... Febrícula Dolor y edema en MI izquierdo TVP poplítea Sintrom y HBPM 60mg/12horas (3días)

6 ...tras 10 días de tratamiento sintrom, persiste FIEBRE y DOLOR en MI Izdo... Hgr: leucocitos (fórmula normal) 8.8 Hb, VCM 81 Act. Protrombina 55% plaquetas INR 1,44 Eco doppler MI Izdo: TVP a nivel de vena poplítea, femoral común e iliaca externa TAC corporal: TEP lóbulo inferior derecho trombosis vena cava infrarrenal

7 ...tras 10 días de tratamiento sintrom, persiste FIEBRE y DOLOR en MI Izdo... Hgr: leucocitos (fórmula normal) 8.8 Hb, VCM 81 Act. Protrombina 55% plaquetas INR 1,44 Eco doppler MI Izdo: TVP a nivel de vena poplítea, femoral común e iliaca externa TAC corporal: TEP lóbulo inferior derecho trombosis vena cava infrarrenal

8 ...tras 10 días de tratamiento sintrom, persiste FIEBRE y DOLOR en MI Izdo... Hgr: leucocitos (fórmula normal) 8.8 Hb, VCM 81 Act. Protrombina 55% plaquetas INR 1,44 Eco doppler MI Izdo: TVP a nivel de vena poplítea, femoral común e iliaca externa TAC corporal: TEP lóbulo inferior derecho trombosis vena cava infrarrenal

9 ...tras 10 días de tratamiento sintrom, persiste FIEBRE y DOLOR en MI Izdo... Hgr: leucocitos (fórmula normal) 8.8 Hb, VCM 81 Act. Protrombina 55% plaquetas INR 1,44 Eco doppler MI Izdo: TVP a nivel de vena poplítea, femoral común e iliaca externa TAC corporal: TEP lóbulo inferior derecho trombosis vena cava infrarrenal

10 MUJER de 38 años Pre eclampsia grave Trombosis venosa desde poplítea hasta cava infrarrenal TEP Multisegmentario

11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SD ANTIFOSFOLíPIDO TROMBOFILIAS - Congénitas- TROMBOFILIA - Secundarias- - Criterio clínico: Trombosis y/o patología obstétrica - Criterio analítico: Ac anticardiolipina, anticoagulante lúpico

12 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SD ANTIFOSFOLíPIDO TROMBOFILIAS - Congénitas- Factor V Leiden Déficit proteína C ó S Déficit antitrombina Mutación protrombina Hiperhomocistinemia Disfibrogenemias TROMBOFILIAS - Secundarias-

13 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SD ANTIFOSFOLíPIDO TROMBOFILIAS - Congénitas- TROMBOFILIA - Secundarias- - Neoplasia - Enf mieloproliferativas - Embarazo y pueperio - Cirugía - Inmovilización - Sd. Nefrótico - Anticonceptivos orales -...

14 Estudio Inmunológico ANA, FR, Ac AML, criocrito, Ac anticardiolipina IgM e IgG, B2GP, complemento, homocisteína,... NEGATIVO Se solicita Estudio de hipercoagulabilidad Marcadores tumorales NEGATIVO

15 TRATAMIENTO ANTICOAGULACIÓN Heparina sódica Sintrom Ratio 2-2,5 7 días

16 TRATAMIENTO ANTICOAGULACIÓN Heparina sódica Sintrom Ratio 2-2,5 7 días COMPLICACIÓN Hipocoagulabilidad (AP 21%, INR 3.2, TTPa 51 seg) Hemorragía digestiva baja (hemorroides) FILTRO DE CAVA TEMPORAL

17 Finalmente, fue dada de alta en tratamiento con Sintrom tras 1 mes de ingreso hospitalario...

18 Mayo 2004 CASO CLÍNICO Coincidiendo con INR 1,98 : dolor y aumento del perímetro de la EI Drcha... FLEBOGRAFIA: Obstrucción completa de iliaca derecha. Signos de obstrucción crónica en la iliaca izquierda con circulación colateral. TVP iliaca externa derecha

19 TRATAMIENTO ANTICOAGULACIÓN Heparina sódica HBPM 15 días Ratio >2 80mg/12horas

20 TRATAMIENTO ANTICOAGULACIÓN Heparina sódica Ratio >2 15 días HBPM 80mg/12horas Estudio de hipercoagulabilidad Proteína C 85% Proteína S libre 18% total 68% AT III 88% (85-120%) Homocisteína 10 TTPa 32/30 Ac anticardilipina, antilúpicos y B2GPI: negativos

21 TRATAMIENTO ANTICOAGULACIÓN Heparina sódica Ratio >2 15 días HBPM 80mg/12horas Estudio de hipercoagulabilidad Proteína C 85% Proteína S libre 18% total 68% AT III 88% (85-120%) Homocisteína 10 TTPa 32/30 Ac anticardilipina, antilúpicos y B2GPI: negativos

22 Estudio de hipercoagulabilidad Junio 2004 Proteína C 85% Homocisteína 11 AT III 83% (85-120%) TTPa 33/30 Proteína S libre 39% total 65% Ac anticardilipina, antilúpicos y B2GPI: negativos Estudio de hipercoagulabilidad Enero 2005 Proteína C 91% Homocisteína 10 AT III 89% (85-120%) TTPa 31/27 Proteína S libre 44% total 75% Ac anticardilipina, antilúpicos y B2GPI: negativos Estudio de hipercoagulabilidad Mayo 2005 Proteína C 87% Homocisteína 8 AT III 92% (85-120%) TTPa 32/29 Proteína S libre 54% total 76% Ac anticardilipina, antilúpicos y B2GPI: negativos

23 DIAGNOSTICO DEFINITIVO DÉFICIT DE PROTEíNA S Trombosis venosas de repetición favorecidas por: PUERPERIO SD NEFRÓTICO CIRUGÍA (cesárea) INMOVILIZACIÓN

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25 Junio 2004 CASO CLÍNICO Presenta DOLOR a nivel cervical derecho con FEBRÍCULA... TROMBOSIS YUGULAR DERECHA HBPM 80mg/12h + AAS 100mg

26 DEFICIT DE PROTEÍNA S

27 DEFICIT DE PROTEÍNA S Vitamina K dependiente Síntesis hepática Cofactor de la proteína C inactiva el factor Va y el VIIIa Inhibe directamente la activación de la protrombina

28 DEFICIT DE PROTEÍNA S Vitamina K dependiente Síntesis hepática Cofactor de la proteína C inactiva el factor Va y el VIIIa Inhibe directamente la activación de la protrombina

29 DEFICIT DE PROTEÍNA S Vitamina K dependiente Síntesis hepática Cofactor de la proteína C inactiva el factor Va y el VIIIa Inhibe directamente la activación de la protrombina

30 DEFICIT DE PROTEÍNA S CÓNGENITO o Autosómico dominante o Déficit heterocigótico (1/20000) Tipo I: déficit cuantitativo de proteína S total y libre. Tipo II: déficit cualitativo de la proteína S. Tipo III:déficit cuantitativo de proteína S libre. ADQUIRIDO - Embarazo - Anticonceptivos orales - Anticoagulantes orales - CID - Tromboembolismo agudo - VIH - Sd nefrótico - Hepatopatía

31 DEFICIT DE PROTEÍNA S CÓNGENITO o Autosómico dominante o Déficit heterocigótico (1/20000) Tipo I: déficit cuantitativo de proteína S total y libre. Tipo II: déficit cualitativo de la proteína S. Tipo III:déficit cuantitativo de proteína S libre. ADQUIRIDO - Embarazo - Anticonceptivos orales - Anticoagulantes orales - CID - Tromboembolismo agudo - VIH - Sd nefrótico - Hepatopatía

32 DEFICIT DE PROTEÍNA S DIAGNOSTICO Test cuantitativos y cualitativos CLÍNICA Trombosis: TVP, TEP, tromboflebitis,... Complicaciones embarazo: aborto, preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado,...

33 DEFICIT DE PROTEÍNA S TRATAMIENTO TROMBOFILIAS Anticoagulación: Heparina al menos 5 días, luego Sintrom durante 6-12 meses con INR 2-3 (Grado 1A) Indefinida? (Grado 2B) Pacientes de alto riesgo con trombofilias hereditarias: - 2 ó más trombosis espontáneas - 1 trombosis con más de 1 trombofilia - 1 trombosis con SAF o déficit de AT - 1 trombosis en localización inusual (v. mesentéricas,..) - 1 trombosis con compromiso vital

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