Manifestaciones clínicas

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2 Curso de Asma en Adultos ManifeSTaciones clínicas y diagnóstico Manifestaciones clínicas El diagnóstico de asma es eminentemente clínico y se basa en la presencia de episodios de dificultad respiratoria caracterizados por disnea, sibilancias y tos, con evidencia de obstrucción de las vías respiratorias que resulta de inflamación con producción de moco que se ubica en el lumen bronquial, y de remodelación que acontece ulterior al proceso inflamatorio. Las manifestaciones clínicas típicas incluyen sibilancias y tos que aparecen y desaparecen espontáneamente o con el tratamiento. Al inicio, la enfermedad suele manifestarse como opresión torácica y tos seca y más tarde, aparece dificultad progresiva con sibilancias audibles, prolongación del tiempo respiratorio, taquicardia e hipertensión. Algunos sujetos, con variantes leves de la enfermedad, pueden experimentar síntomas sutiles, como tos o disnea, desencadenados por el ejercicio y que ceden en corto lapso. En ellos el asma puede pasar desapercibida. En los casos crónicos y severos con el paso del tiempo, hay atrapamiento del aire y el aumento del diámetro torácico anteroposterior se hace evidente. En las crisis agudas y severas hay retracción de los músculos respiratorios, pulso paradójico, cianosis y ruidos pulmonares inaudibles. En los casos extremos aparece insuficiencia respiratoria franca. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial en pacientes en quienes se sospecha asma difiere de acuerdo al grupo de edad: lactantes, niños, adultos jóvenes y ancianos. Niños mayores y adultos Una historia clínica y examen físico cuidadosos, junto con la demostración de obstrucción variable y reversible de la vía aérea (por espirometría), confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos. Sin embargo es importante considerar otros diagnósticos como son: (Tabla 2). Ancianos Es poco frecuente encontrar ancianos con asma no diagnosticada, y es muy frecuente la presencia de enfermedades asociadas complicando el Diagnóstico diferencial del Asma Sindrome de hiperventilación y ataques de pánico. Obstrucción de la vía aérea superior e inhalación de cuerpos extraños. Disfunción de las cuerdas vocales. EPOC. Causas no respiratorias como fallas ventricular izquierda. Bronquitis. Tabla 2. Diagnostico diferencial del Asma. Tabla 2. Diagnóstico diferencial del Asma. 36

3 Cursos ILADIBA diagnóstico, como es el caso de la falla cardiaca izquierda. Una historia clínica y examen físico completos, combinados con la toma de un electrocardiograma y radiografía de tórax, generalmente clarifican el diagnóstico. En este grupo de edad es particularmente difícil diferenciar entre asma y EPOC, por lo cual se puede realizar tratamiento empírico con glucocorticoides y broncodilatadores inhalados. En los ancianos es frecuente el uso inadecuado de los inhaladores por problemas cognitivos y de aprendizaje por lo cual es importante el reentrenamiento periódico. Asma y EPOC se superponen y convergen en el anciano. Diferencias entre asma y EPOC Tanto el asma como la EPOC, son enfermedades obstructivas crónicas de las vías aéreas, que involucran inflamación de estas. La EPOC se caracteriza por limitación al flujo de aire, que no es completamente reversible, generalmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, que puede desarrollar limitación al flujo de aire en la vía aérea, similar a como ocurre en el asma; pero en la EPOC la obstrucción es irreversible mientras en el asma es reversible. Pruebas pulmonares El diagnóstico objetivo del asma bronquial es a la postre clínico, ya que está fundamentado en que la función pulmonar, varía con el tiempo y guarda relación de mejoría con el tratamiento sea el uso de un broncodilatador, de prednisolona oral o de un corticosteroide inhalado. Espirometría La reversibilidad o mejoría del ataque se mide por un aumento de 15% en la VEF1 después de dos golpes de inhalación (puffs) de un agonista β adrenérgico. Una vez que se ha confirmado el diagnóstico, el curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento puede seguirse en casa midiendo la rata de flujo pico espiratorio y/o el VEF1. Otras pruebas, por ejemplo, relacionadas con la alergia, no son específicas. La variabilidad del estado funcional es mensurable mediante espirometría o el empleo en el hogar del pico de flujo. Uno u otro procedimiento son índices confiables de la severidad de la enfermedad. En el pasado, se han empleado agentes como metacolina o histamina pero no son pruebas diagnósticas útiles. (Figura 15). El ejercicio vigoroso en cambio, continúa siendo empleado en pacientes jóvenes para demostrar broncoconstricción como marcador de la presencia de asma. En los ancianos la presencia de eosinofilia es una ayuda ancilar. Radiografía de tórax La radiografía de tórax ofrece más como método para descartar otras patologías que para el 37

4 Curso de Asma en Adultos Uso de Medicación en Pacientes con Asma Severa Patrón Normal Patrón Obstructivo Volumen FEF 25% FEF Máximo Volumen FEF 25% FEF Máximo Espiración FEF 50% FEF 75% Espiración FEF 50% Flujo (Litros /Kg) Inspiración Inspiración FEF 75% Flujo (Litros /Kg) 0 25% 50% 75% 100% Capacidad Vital 0 25% 50% 75% 100% Capacidad Vital Figura 8. Cuando el asma se va cronificando, aparece en la espirometría aparece el patrón obstructivo, típico del Figura 15. Cuando el asma se va cronificando en la espirometría aparece el patrón obstructivo, típico del asma, donde el VEF1 / FVC y la FEF25% -75% están disminuidos. diagnóstico; puede mostrar hiperinsuflación o atelectasias por tapones mucosos. El lavado bronquial o la biopsia han caído en desuso, poco aportan, requieren entrenamiento especial y en el caso de la biopsia agregan un riesgo innecesario. La medición del óxido nítrico exhalado es una prueba que parece tener valor como índice del grado de inflamación de las vías aéreas. Clasificación Hace un lustro el Segundo Panel de Expertos en el Diagnóstico y Manejo del Asma clasificó el asma en severa persistente, moderada persistente, leve persistente y leve intermitente y definió las características clínicas y funcionales de la enfermedad de acuerdo con las diferentes categorías. (Tabla 3). Crisis asmática Las crisis o exacerbaciones agudas de asma son episodios de disnea, tos y sibilancias que aumentan progresivamente. Se caracterizan por disminución del flujo espiratorio, el cual puede ser cuantificado por pruebas de función pulmonar. Fisiopatología Los cambios inflamatorios y el daño epitelial de las vías aéreas presentes en el asma, las hacen hiperreactivas frente a factores como alergenos, infecciones, irritantes ambientales, ejercicio, reflujo gastroesofágico y medicamentos. 1. Los volúmenes y la mecánica pulmonar: debido a la limitación severa al paso del aire en las vías aéreas inferiores, hay un incremento en la capacidad residual funcional. La actividad muscular 38

5 Cursos ILADIBA Clasificación Clínica Síntomas Diurnos Síntomas Nocturnos Función Pulmonar Intermitente 2 días a la semana. 2 veces al mes. VEF1 o PEF 80% Variabilidad PEF < 20% < Persistente leve > 2 a la semana pero no diario. > 2 veces al mes. VEF1 o PEF 80% < Variabilidad PEF 20% a 30% Persistente moderada Síntomas diarios. Los síntomas afectan la actividad normal diaria y el sueño. > 1 vez a la semana. VEF1 o PEF > 60% < 80% Variabilidad PEF > 30% Síntomas continuos. Frecuentes. VEF1 o PEF < 60% Persistente severa Crisis frecuentes. Actividad habitual muy alterada. Variabilidad PEF> 30% Tabla 3. Niveles de gravedad clínica del asma. inspiratoria persiste a través de la espiración en un intento por contrarrestar el cierre de la vía aérea durante la espiración. Se presenta una distribución no homogénea de áreas donde el cierre de la vía aérea de forma prematura y la obstrucción, causan alteración en la relación ventilación/perfusión resultando en hipoxemia. Hay un incremento del trabajo respiratorio que combinado con algún grado de deshidratación lleva a acumulación de lactato, cetonas y otros ácidos inorgánicos. Esta acidosis es compensada con una alcalosis respiratoria pero una vez la falla respiratoria se presenta, la disminución del ph se pronuncia. 2. Interacciones cardio-pulmonares: los cambios en los volúmenes pulmonares y la presión pleural tienen un impacto en la función de los ventrículos. Los niños con asma severa tienen presiones intrapleurales negativas durante la mayoría del ciclo respiratorio con presiones inspiratorias pico tan bajas como 35cmH2O. La presión pleural media se vuelve cada vez más negativa en la medida que avanza la crisis. La presión intrapleural negativa causa aumento de la postcarga del ventrículo izquierdo, favoreciendo la filtración transcapilar con alto riesgo de producir edema pulmonar. La sobrehidratación en estos casos puede incrementar la presión hidrostática de la microvasculatura favoreciendo el edema pulmonar. La postcarga del ventrículo derecho está incrementada, secundaria a vasoconstricción pulmonar hipóxica, acidosis y aumento del volumen pulmonar. El pulso paradójico está clínicamente correlacionado con la interacción cardiopulmonar durante la 39

6 Curso de Asma en Adultos crisis de asma. Denota una exagerada caída de la presión arterial durante la inspiración dada por una disminución en el retorno venoso a la aurícula izquierda desde el lecho vascular pulmonar y por el aumento de la postcarga del ventrículo izquierdo por la presión negativa pleural. Evaluación 1. Historia clínica: se debe evaluar la severidad de los síntomas, limitación al ejercicio, disturbios del sueño, medicación actual, tiempo de inicio y causa de la crisis actual, hospitalizaciones previas, hospitalizaciones en UCI y visitas a urgencias por asma. 2. Examen físico: para evaluar la severidad de la crisis hay que evaluar la habilidad del paciente de completar una frase, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, presencia de pulso paradójico. Identificar complicaciones como neumotórax, neumonía y neumomediastino. 3. Evaluación funcional: 1. Medición del PEF o VEF1. 2. Monitorización de la saturación de oxígeno. 3. Radiografía de tórax: no de rutina, sólo si se sospecha alguna complicación cardiopulmonar como neumotórax. 4. Gases arteriales: en pacientes que no responden al tratamiento. Los pacientes con crisis asmática se deben clasificar de acuerdo a la severidad, ya que esto determinará el tratamiento a seguir. La clasificación de la crisis asmática, publicada en las guías de la iniciativa global para el asma (GINA), se presenta a continuación. (Tabla 4). Clasificación de la Crisis Asmática Leve Moderada Severa Inminencia de paro Disnea Caminando Hablando En reposo Posición Acostado Sentado Inclinado Habla Párrafos Frases cortas Palabras Conciencia Puede estar agitado Agitado Agitado Somnoliento FR Aumentada Aumentado > 30 / Minuto Músculos accesorios Rara vez Frecuente Frecuente Paradójico Sibilancias Moderada, fin de espiración Audibles con facilidad Usualmente audibles No hay sibilancias FC < >120 < 60 PEF después de β2 >80% >300 L/m 60-80% L/m <60% ó <100L/m PaO2 al aire Normal >60 mmhg <60 mmhg En Bogotá PaCO2 <30 mmhg <30 mmhg >30 mmhg SaO2 >90% >90% <90% FR = Frecuencia Respiratoria Tabla 4. Clasificación de la crisis asmática. FR: Frecuencia respiratoria; FC: Frecuencia cardiaca. 40

7 Cursos ILADIBA Se deben detectar los pacientes de alto riesgo de presentar asma fatal, ya que requieren cuidado inmediato y monitorización: (Tabla 5). Pacientes de Alto Riesgo Historia de asma que requirió intubación y ventilación mecánica, estos pacientes tienen 19 veces más riesgo de necesitar intubación en crisis siguientes. Pacientes quienes han estado hospitalizados o en urgencias por asma en el último año. Quienes usan corticoides orales corrientemente o los han suspendido recientemente. Quienes no usan glucocorticoides inhalados, los cuales ofrecen un efecto protector contra el asma - fatal. Quienes son dependientes de agonistas β2 de acción corta, especialmente quienes usan más de un tubo de salbutamol mensual. Historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales, incluyendo el uso de sedantes. Historia de síncope o convulsiones durante la crisis. Saturación de oxígeno <92% a pesar del uso de oxígeno suplementario. Exacerbación severa de asma sin sibilancias ( tórax silencioso ). Tabla 5. Factores para identificar pacientes de alto riesgo de presentar asma fatal. 41