Patología Musculoesquelética de Origen Profesional

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Purificación Casado Flores
hace 7 años
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1 TENDINITIS D QUERVAIN Historia Corresponde a una tenovaginitis estenosante del primer compartimiento extensor de la muñeca el cual contiene al abductor largo del pulgar (ALP) y al extensor corto del pulgar (ECP). La primera referencia de esta entidad está hecha en la edición del año 1893 de la Anatomía de Gray s, aunque la condición es atribuida al cirujano suizo Fritz De Quervain, quien la describió en el año 1895, recomendando una liberación simple del retináculo extensor estenotico. Finkelstein en el año 1927 describe la maniobra del examen físico que lleva su nombre. La tenosinovitis del primer compartimiento extensor de la muñeca es una entidad asociada a actividades que requieren abducciones y pinza contra resistencia, frecuentes del pulgar. Esta lesión es hasta 6 veces más común en el sexo femenino (prevalencia 0.5% para hombres y 1.3% para mujeres). La mayor incidencia se da en la 4ª y 5ª década, siendo más frecuente en la extremidad dominante. Definición Es una inflamación que afecta a dos tendones que comparten una vaina en el primer compartimiento extensor de la muñeca y que llegan al dedo pulgar por la parte posterior, haciendo que este se extienda o abduzca. Las causas pueden ser variables, se plantean asociaciones entre lesiones por fuerza repetitiva, desórdenes musculoesqueléticos de extremidad superior relacionados con el trabajo y desórdenes por trauma acumulado, además se proponen complejas interacciones entre factores genéticos, biomecánicos, características antropométricas y perfil psicológico de los afectados. Además se descartan otros factores como procesos inflamatorios o infecciosos, presencia de tendones supernumerarios y la existencia de tabicación a nivel del primer compartimiento. Epidemiología Revisiones epidemiológicas muestran fuerte evidencia que une factores de riesgo biomecánico y desórdenes de extremidad superior, aunque algunos han cuestionado el rol causal del trabajo para esta tenosinovitis. Repaso Anatómico: La anatomía del primer compartimiento es altamente variable, las fallas en el reconocimiento de esta anatomía puede llevar a fallas en el tratamiento. El ECP es más redondo y pequeño que el ALP y se encuentra ausente alrededor del 5 al 7% de los individuos. El ALP está formado por 2 o más tendones los cuales pueden insertarse en el trapecio, ligamento volar del carpo, oponente del pulgar o abductor breve del pulgar. La variación más común está dada por un tendón ECP y dos ALP. 1

2 En un 34 % de cadáveres el primer compartimiento dorsal esta subdividido por un septo que lo separa en dos túneles fibro-óseos, el túnel ulnar contiene el ECP y el túnel radial contiene los tendones múltiples del ALP, se ha reportado un tercer túnel profundo que contiene un tendón anómalo, pero es poco común. Una alta incidencia de subdivisión del primer compartimiento dorsal ha sido reportada en pacientes con enfermedad de De Quervain, lo que sugiere que el túnel fibro-óseo puede predisponer al desarrollo de la enfermedad. La rama profunda de la arteria radial pasa distal al proceso estiloideo y profunda al primer segundo compartimiento, la localización de la arteria debe ser conocida pero no debe ser expuesta durante la liberación del primer compartimiento. Varias ramas del nervio radial superficial corren por el tejido celular subcutáneo sobre el primer compartimiento y deben conservarse durante el abordaje quirúrgico. Diagnóstico y Calificación Los pacientes se presentan con dolor en el lado radial de la muñeca, el cual es exacerbado por los movimientos del pulgar, en particular a la abducción y extensión. El dolor puede irradiarse próximamente o distalmente en el trayecto de los tendones comprometidos. Los síntomas normalmente están presentes por semanas o meses. Para que se considere como Patología laboral, debe tener relación directa de causalidad con el tipo de movimientos que realiza el trabajador, debiendo existir un claro factor mecánico presente. Este tipo de lesiones se asocia frecuentemente a actividades laborales repetitivas que aumentan la tensión del primer compartimiento, tales como: - Cortadores usuarios de tijeras (hojalateros, operarios de confecciones, podadores) - Usuarios de herramientas con mango (atornilladores, cuchillos, enfierradores, despostadores, usuarios de pinzas) Normalmente en el origen laboral el cuadro se presenta unilateralmente, generalmente en el lado dominante, a menos que el trabajo imponga el uso de la fuerza en la extremidad contralateral. Frente a pacientes que realizan trabajo de tipo administrativo, lo más probable es que el origen de una tendinitis De Quervain no sea laboral, ya que este tipo de trabajo no cumple con los criterios que causan la enfermedad. 2

3 Examen físico Edema localizado y sensibilidad puede estar localizada en el primer compartimiento dorsal, 1-2 cm. proximal a la estiloides radial. Puede existir crepitación en la zona. El test de Finkelstein consiste en colocar el pulgar en la palma de la mano y aplicar desviación ulnar de la muñeca, y preguntar al paciente que siente, esta maniobra resulta en dolor localizado en el primer compartimiento. Ocasionalmente se puede presentar un pseudo resorte al interferirse la excursión del ELP, el tabique fibro-óseo del túnel. 3

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6 Diagnósticos diferenciales - Artrosis trapecio metacarpiana pulgar - Artrosis radiocarpiana o intercarpiana - Fractura escafoides - Neuroma nervio radial superficial - Síndrome túnel carpiano - Quiste sinovial muñeca - Dedo pulgar en resorte - Fractura de muñeca secuelar - Neuropatía compresiva rama superficial nervio radial Pueden estar asociadas entre si y a otras patologías como artritis reumatoide, síndrome del túnel carpiano y síndrome del canal cubital. El diagnóstico es predominantemente clínico, pero para hacer diagnóstico diferencial, se deben tomar radiografías de muñeca y se puede solicitar ecotomografía de alta resolución para confirmar o hacer un diagnóstico diferencial Imagenología Se solicitará radiografía de muñeca, que incluya articulación trapecio metacarpiana Se solicitará ecotomografía de alta resolución, esta deberá mostrar: - Engrosamiento de la vaina sinovial - Engrosamiento de los tendones - Edema de partes blandas peritendineas - Liquido sinovial Tratamiento: Dentro de las posibles opciones de tratamiento se incluyen: - Inmovilización con férulas - Infiltración con corticosteroides - Múltiples técnicas quirúrgicas La inmovilización sola puede ser beneficiosa para el alivio de la sintomatología aguda, pero retrospectivamente muestra una falla de hasta un 70%. La infiltración de corticosteroides muestra una moderada efectividad como tratamiento no quirúrgico, presentando mejoría de 62 a 80% con una o dos infiltraciones, sin embargo, varios estudios han documentado mala respuesta en pacientes con tabicación del primer compartimiento así también se ha visto malos resultados en pacientes con diabetes además se asocian los efectos secundarios propios del uso de corticoides. 6

7 La intervención quirúrgica representa el tratamiento que mejor respuesta ha presentado en el seguimiento en el tiempo. Ojo: El tratamiento conservador no suele ser efectivo cuando el origen de la patología es laboral, a menos que existan contraindicaciones a la cirugía. 7

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