Fármacos utilizados en la hipertensión. Dr. Arturo Torres y Gutiérrez Rubio

Transcripción

1 Fármacos utilizados en la hipertensión Dr. Arturo Torres y Gutiérrez Rubio

2 Objetivos Revisar el síndrome metabólico después de su redefinición Conocer la hipertensión arterial dentro del contexto del síndrome metabólico Identificar los medicamentos antihipertensivos recomendados por JNC 8 para pacientes con síndrome metabólico

3 Qué es el síndrome metabólico? Es una colección de factores asociados con riesgo aumentado de ECV y DMT2 Está llegando a ser muy común; en gran parte, como resultado del incremento en la prevalencia de obesidad. Aunque en general hay acuerdo de que la primera línea de intervención clínica para el síndrome metabólico es un cambio en el estilo de vida, en muchos pacientes este es insuficiente para normalizar los factores de riesgo y así, el riesgo residual puede ser suficientemente alto para justificar el tratamiento farmacológico.

4 Factores de riesgo Los principales factores de riesgo metabólicos, son: Dislipidemia aterogénica Presión arterial incrementada Glucosa plasmática aumentada Estado protrombótico Estado proinflamatorio Cada uno de estos factor de riesgo tiene varios componentes

5 Inflamación vascular (aterogénesis) PA Disfunción endotelial Disfunción vascular CPR fibrinógeno Dislipidemia aterogénica glucosa insulina Resistencia a la insulina Obesidad y SM Estado proinflamatorio adiponectina AGNE adiponectina Estado protrombótico TNFα, IL-6, TNFα, IL-6 PAI-1 resistina Obesidad y síndrome metabólico

6 apo B Tg LDL peq HLD Dislipidemia aterogénica Disfunción vascular PA y disfunción endotelial Dislipidemia IR y disglucemia IG GAA DMT2 PAI-1 Fibrinógeno Factor VII HLD Glucemia elevada Estado protrombótico Inflamación vascular Reactantes de fase aguda CPR SAA adiponectina Citocinas inflamatorias TNFα IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18

7 Síndrome metabólico X 2 Enfermedad cardiovascular X 3 Obesidad (especial mente abdominal) Inactividad física Fact endocrinos Edad Resistencia a la insulina X 5 Diabetes tipo 2 FR metabólicos

8 Esta agrupación también se ha asociado con otras muchas condiciones, incluyendo: Hígado graso Enfermedad poliquística del ovario Apnea del sueño Cálculos biliares de colesterol Algunas formas de cáncer

9 Síndrome metabólico De acuerdo a la visión actual, hay dos grandes causas subyacentes del síndrome metabólico: Obesidad (especialmente la abdominal) Resistencia a la insulina (RI) Otros factores que agravan el síndrome metabólico, incluyen: Inactividad física Edad avanzada Desbalance hormonal Aberraciones genéticas

10 Síndrome metabólico Para entender completamente el significado del síndrome metabólico, es necesario entender que la condición comienza insidiosamente con obesidad abdominal y/o resistencia a la insulina, misma que progresa durante el tiempo. Un concepto importante relacionado al tratamiento farmacológico del síndrome metabólico es el del riesgo a largo y corto plazos

11 Riesgo/beneficio del tratamiento farmacológico Para que los tratamiento farmacológicos sean costoefectivos, el riesgo absoluto de ECVAE o DMT2 debe ser relativamente alto en el corto plazo (a 10 años) Hay 2 potenciales abordajes terapéuticos del síndrome metabólico: 1) Una estrategia es identificar y tratar cada factor de riesgo por separado, sin relacionar a su agrupamiento con otros factores de riesgo

12 Riesgo/beneficio del tratamiento farmacológico 2) Esta estrategia continuará siendo parte de los tratamientos efectivos y algunas autoridades defienden el enfocarse con medicamentos exclusivamente en factores de riesgo únicos, como el único abordaje realista Sin embargo, cada vez más está disponible y es atractiva una estrategia alternativa ; tratar con tratamientos únicos todos o múltiples factores de riesgo Otros investigadores admiten la necesidad de tratar efectivamente los grandes factores de riesgo, pero favorecen la introducción de tratamientos dirigidos a múltiples factores de riesgo simultáneamente

13 Tratamiento Un hecho de gran importancia clínica, es el cambio en el estilo de vida: Reducción de peso Aumento de la actividad física Dieta de composición antiaterogénica Mejorará todos los factores de riesgo metabólicos

14 Tratamiento Conforme aumenta tanto el número de medicamentos requerido para mejor control de los factores de riesgo como las complicaciones, también aumentan las posibilidades de efectos inapropiados: Efectos colaterales de los medicamentos Interacciones medicamento - medicamento Falla de adherencia Errores de medicación Así como los costos del Tratamiento

15 Síndrome metabólico Obesidad abdominal y RI Múltiples FR metabólicos limítrofes Múltiples FR metabólicos avanzados Diabetes tipo 2 Aterogénesis ECVAE y complicaciones Complicaciones diabéticas

16 Tratamiento El fundamento del abordaje es la maximización de las terapias de estilo de vida Disminuir de peso Aumentar de la actividad física Dieta antiaterogénica Para enlentecer el progreso y minimizar la necesidad de múltiples medicamentos para tratar el síndrome metabólico y sus complicaciones

17 Tratamiento Mediante el uso de terapias de estilo de vida, debe ser posible retrasar por muchos años la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico, sin afectar a largo plazo el desenlace clínico. Una vez que se requiera tratamiento farmacológico para un factor de riesgo u otro, la continuación de las terapias de estilo de vida hará posible usar tanto menos medicamentos como menores dosis para tratar cada factor de riesgo

18 Medicamentos comúnmente usados en el tratamiento de pacientes con síndrome metabólico Medicamentos disponibles actualmente Lípidos Presión arterial Diabetes Trombosis obesidad Estatinas Diuréticos Sulfonilureas Aspirina orlistat Ezetimiba ß-bloqueadores Metformina clopidogrel Sbutramina Quelantes a biliares IECA s/bra s Glitazonas Ac nicotínico fibratos Bloqueadores de Ca ++ α-bloqueadores Ag del rec imidazolin Insulina Reguladores de la glucemia PP Miméticos de incretinas Medicamentos en desarrollo Torcetrapib MSRAPP s Glitazares Miméticos de incretinas Rimonabant IECA s, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA s, bloqueadores de los receptores AT 1 de la angiotensina II; MSRAPP s, moduladores selectivos del receptor activado del proliferador de peroxisomas

19 Condiciones relacionadas que requieren Tx farmacológico Complicaciones cardiovasculares: EAC y EVC (medicamentos antianginosos, antiarrítmicos y para la Insuficiencia cardiaca, anticoagulantes) Complicaciones de la DM: Neuropatía periférica (Duloxetina), infecciones (antibióticos, agentes antimicóticos), neuropatía autonómica Insuficiencia renal crónica: Terapias múltiples Apnea del sueño: Presión positiva continua de vías aéreas Complicaciones GI de la obesidad: Bloqueadores H 2, inhibidores de la bomba de protones Depresión: Antidepresivos Estos medicamentos pueden interactuar adversamente con los medicamentos para los FR

20 Presión arterial elevada Muchos medicamentos están registrados para el tratamiento de la HTA Dicho tratamiento disminuye el riesgo de EVC 30% y de EAC 20% La mayoría de los individuos con síndrome metabólico tienen algún aumento de la presión arterial y cuando coexiste DMT2, la HTA casi siempre está presente El tratamiento de la HTA asociada con DMT2 disminuye el riesgo de eventos cardiovascular

21 Recomendación 6 del JNC 8: En la población general, incluyendo aquellos con diabetes mellitus, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir: Diuréticos tiazídicos Bloqueadores de los canales de Ca ++ (BCC) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) Recomendación moderada Grado B James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311(5):

22 Recomendación 6 del JNC 8: Para esta recomendación, solamente se compararon IECAs de una clase de antihipertensivo con otra y se evaluaron los efectos en desenlaces de salud; no se incluyeron IECAs controlados con placebo Sin embargo, la evidencia revisada incluyó grandes estudios de HTA controlados con placebo, incluyendo 3 estudios de presupuesto federal (VA Cooperative Trial, HDFP y SHEP), que fueron pivote para demostrar que el tratamiento de la HTA con medicamentos antihipertensivos disminuyeron los eventos cardiovasculares, vasculares cerebrales y/o mortalidad James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311(5):

23 Recomendación 6 del JNC 8: Estos 3 estudios usaron como base del tratamiento diuréticos tiazídicos comparados con placebo o cuidado habitual Evidencia adicional de que bajar la PA reduce el riesgo, proviene de estudios con β-bloqueadores vs. placebo y BCC vs. placebo Cada una de las 4 clases recomendadas de medicamentos se basan en efectos comparables en mortalidad global y cardiovascular, desenlaces vasculares cerebrales y renales, con una excepción la insuficiencia cardiaca James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311(5):

24 Recomendación 6 del JNC 8: Para mejorar los desenlaces en la insuficiencia cardiaca, el tratamiento inicial con un diurético tiazídico fue más efectivo que un BCC o un IECA y un IECA fue más efectivo que un BCC Mientras el panel reconoce que la mejoría en los desenlaces en insuficiencia cardiaca fue un hallazgo importante que debe considerase al seleccionar un medicamento para el tratamiento inicial de la HTA, no concluye que es tan importante en el contexto de toda la evidencia disponible, como para excluir el uso de otras clases de medicamentos para el Tratamiento inicial James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311(5):

25 Recomendación 6 del JNC 8: Como la consideración más relevante de la recomendación, el panel reconoce que la evidencia sustenta el control de la PA, más que a un agente específico para alcanzarlo El panel no recomienda los β-bloqueadores para el tratamiento inicial de HTA debido a que en un estudio su uso resultó en un mayor índice del desenlace compuesto primario de muerte CV, IM o EVC comparado con el uso de un BRA, principalmente por un incremento de EVC James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311(5):

26 Recomendación 6 del JNC 8: En los otros estudios que compararon un β-bloqueador con las 4 clases recomendadas, este se desempeñó similarmente a los otros medicamentos o la evidencia fue insuficiente para hacer una determinación No se recomiendan los α-bloqueadores como tratamiento de 1a línea debido a que en un estudio su uso como medicamento inicial resultó en peores desenlaces combinados CV, vasculares cerebrales y de IC que el tratamiento inicial con un diurético James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311(5):

27 Recomendación 6 del JNC 8: No hubo IECAs de buena o razonable calidad comparando las siguientes clases de medicamentos con las 4 recomendadas: Ag duales α β-bloqueador (carvedilol) β-bloqueadores vasodilatadores (nebivolol) Agonistas centrales α 2 -adrenérgicos (clonidina) Vasodilatadores directos (hidralazina) Antagonistas del receptor de la aldosterona (espironolactona) Agentes depletadores adrenérgicos neuronales (reserpina) Diuréticos de asa (furosemida) James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311(5):

28 Recomendación 6 del JNC 8: Así, estas clases de medicamentos no se recomiendan como tratamiento de 1a línea Además, no se identificaron IECAs elegibles que compararan diuréticos vs. un BRA o un IECA vs. un BRA El ontarget no fue elegible, pues no se requería HTA para inclusión en el estudio Similar a aquellos de la población en general, esta recomendación aplica a las personas con DM, pues los estudios que incluyen esta población no mostraron diferencias en los desenlaces mayores CV o vasculares cerebrales con respecto a la población en general James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311(5):

29 Recomendación 6 del JNC 8: Deben notarse los siguientes puntos importantes: 1) Mucha gente requerirá tratamiento con más de un medicamento antihipertensivo para alcanzar control de la presión arterial Mientras que la recomendación aplica solamente para seleccionar el medicamento antihipertensivo inicial, el panel sugiere que cualquiera de estas 4 clases sería una buena elección como segundo agentes 2) Esta recomendación es específica para diuréticos tiazídicos, que incluyen HCTZ, clortalidona e indapamida; no incluye diuréticos de asa o ahorradores de K + James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311(5):

30 Recomendación 6 del JNC 8: 3) Es importante que los medicamentos se dosifiquen adecuadamente para alcanzar resultados similares a aquellos vistos en los IECAs 4) Los IECAs que se limitaron a la población no hipertensa específica, como IEAC o IC, no se revisaron para esta recomendación Así, la recomendación 6 debe aplicarse con precaución en esta población James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA 2014;311(5):

31 Presión arterial elevada Aunque la disminución de la presión arterial reduce el riesgo cardiovascular, es limitada la eficacia de un solo medicamento y a menudo aún el tratamiento multimedicamentoso no normaliza la presión arterial En la práctica clínica, tanto los diuréticos como los ß- bloqueadores, dos de los medicamentos antiguos usados para el tratamiento de la HTA, siguen usándose ampliamente

32 Presión arterial elevada Ambos se han reportado de empeorar tanto resistencia a insulina como dislipidemia En el estudio ALLHAT (tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir IM, por sus siglas en inglés) la clortalidona un diurético tiazídico, tendió a incrementar la glucemia y en algunos pacientes indujo aparentemente hiperglucemia categórica (DMT2)

33 Conclusiones La Hipertensión arterial dentro del marco conceptual del síndrome metabólico se trata diferente a la hipertensión arterial fuera del mismo Los medicamentos recomendados para este grupo de enfermos intervienen en el eje renina angiotensina aldosterona Los efectos de estas clases de antihipertensivos van más allá del mero control de las cifras de la presión arterial