Dislipemias en el niño

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Dislipemias en el niño"

Rosa María Juárez Santos
hace 7 años
Vistas:

1 Dislipemias en el niño

2 Aterogénesis intraútero/ infancia Madre hipercolesterolémica mayor riesgo Relación con IMC Causa de enfermedad cv precoz (ECVP)

3 LIPOPROTEÍNAS Transportan AG esterificados ( insolubles) AG libres unidos a albúmina Contienen Apoproteínas 6 tipos Apolipoproteínas densidad ( inversa al tamaño) Funciones de transporte

4 Apoproteínas Parte proteica de LP AI, AII,AIV, B100, B48, CI, CII, CIII

6 Quilomicrones ( QM) Mayor tamaño Baja densidad Transporte de Triglicéridos ( TG) Intestino periferia

7 VLDL Muy baja densidad Síntesis hepática Hidrólisis de TG por Lipoproteinlipasa ( LPL) Transporte de TG y colesterol Gran poder aterogénico Apo C y ApoE LDL

8 IDL Densidad media Síntesis hepática ( degradación de QM y VLDL) Transporte TG y colesterol Precursores de LDL Muy aterogénicas

9 LDL Baja densidad Apo B -100 Principal transporte de colesterol 2 tipos A) grandes No aumentan RCV B) pequeñas ( TG) Aumento RCV

10 HDL Alto contenido proteico Excreción de colesterol ( vía reversa) Efecto cardioprotector bajo potencial aterogénico Inhiben oxidación de LDL Inhiben agregación y adhesión plaquetaria

11 Metabolismo Enzimas LPL ( lipoproteinlipasa): tejidos, músculo, adiposo LPH ( lipasa hepática) LCAT ( Colesterol aciltransferasa) : sobre HDL CETP ( proteína transportadora de ésteres de colesterol) Tres vías Exógena Endógena Reversa

12 Vía exógena Transporte de lípidos desde intestino al tejido muscular, adiposo e hígado Acción de LPL Remanente QM y AGL

13 Vía endógena Transporte Hígado periferia

14 Vía Reversa

15 Nacimiento- 2 años CT 70 mg/ dl 50% HDL 6m aumenta 90% LDL Lactancia mayor CT y LDL PN relación inversa CT y riesgo CV

16 Pubertad Estrógenos: HDL LDL/ HDL Testosterona: HDL LDL/HDL Menopausia: igual riesgo

17 Factores de riesgo Dieta Obesidad HTA Diabetes Tabaquismo Sedentarismo Fármacos ( antieplilépticos)

18 Clasificación dislipemias Según perfil lipídico: Hipercolesterolemia pura: CT y LDL Hipertrigliceridemia pura: TG Dislipemia mixta: CT y TG Hipoalfalipoproteinemia: HDL bajo ( 1º o 2º)

19 Según origen: Primarias o genéticas Monogénicas Afectación de un gen Historia familiar Más graves, infrecuentes 20-30% IAM< 50 años Poligénicas Genética + factores ambientales Menor gravedad Secundarias Sospechar dislipemia primaria Antecedentes familiares Niveles de lípidos 2-3 veces mayor Clínica específica Enfermedad CV prematura (< 50 años) Poca respuesta a tto

20 Según vía afectada: Vía endógena Hiperlipoproteinemia TG altos Defectos de LDL Ateromatosis precoz Hipolipoproteinemia LDL bajo Malabsorción ( vitaminas liposolubles) Afectación neurológica

21 Vía exógena Aumento QM y TG Mixtas ( endo/ exógena) Aumento TG y CT Enf. CV precoz Vía reversa HDL alterado Bajo: enf. CV precoz Alto: gravedad según síntomas

23 Hipercolesterolemia familiar monogénica Más frecuente en la infancia y adolescencia prevalencia heterocigotos 1/ Homocigotos 1/ 1 millón Uruguay: portadores Herencia autosómica dominante Defecto en receptor de LDL Fenotipo IIa Aumento CT y LDL ( 5 veces), LDL > P años: xantomas y xantelasmas subcutáneos tendinosos,

24 Dislipemia familiar combinada Forma más común de dislipemia genética ( 1-2% población) Prevalencia 1/ 100 Exceso de Apo B 100 > 125 mg/ dl Autosómica dominante HDL bajo ( menor LPL) 3 fenotipos II a : LDL pueden cambiar en evolución IV : VLDL, TG II b : LDL y VLDL Mayor riesgo CV

25 Hipertrigliceridemias Hipertrigliceridemia endógena fliar aumento TG y VLDL TG> 1000 xantomas, hepatoesplenomegalia CT y LDL normales Fenotipo IV Apo B < 130 mg/dl Relación con obesidad, IG, DM2, hiperuricemia < 20 años

26 Hipertrigliceridemia exógena fliar Fenotipo V VLDL + QM Menor actividad LPL TG > 1000 Dolor abdominal Pancreatitis Xantomas eruptivos

27 Hiperquilomicronemia fliar Fenotipo I Prevalencia 1/ 1 millón Déficit de LPL o Apo CII TG > 1000mg/ dl Menor actividad LPL con inyección de heparina Dolor abdominal- pancreatitis Xantomas hepatoesplenomegalia

28 Disbetalipoproteinemia-hiperlipoproteinemiaIII Aumento VLDL aumento TG Defecto en Apo E 1/ Menor LDL y HDL Ateromatosis ( adulto) Hiperuricemia Intolerancia a la glucosa

29 HDL bajo aumento de 1mg/ dl HDL disminuye 6% muerte por ECV 0,1 % población Hipoalfalipoproteinemia fliar HDL < p5 edad y sexo Niveles normales de lípidos Autosómica recesiva/ dominante Varios genes afectados

30 Déficit de LCAT Total/ parcial Total enfermedad de ojo de pez No aumenta riesgo CV Opacidad corneal Afectación renal: proteinuria, hematuria Dx clínica y C libre/ C total > 0,7

31 Enfermedad de Tangier fallos en ruta transcelular de colesterol Déficit o ausencia de HDL Ausencia de Apo A1 Acumulación tisular de ésteres de colesterol Amígdalas naranja Esplenomegalia Neuropatía periférica Infiltración corneal

32 Fenotipo Sindrome Metabólico Aumento de LDL con partículas pequeñas y densas Menor HDL Hipertrigliceridemia Aumento AGL no esterificados Aumento de lipemia posprandial Aumento de VLDL Menor actividad LPL Mayor actividad Lipasa hepática

34 HIPOLIPOPROTEINEMIA Abetalipoproteinemia Rara Ausencia Apo B48 y Apo B100 No hay QM CT< 50 mg/ dl VLDL, LDL y HDL bajos Hipolipidemia grave Malabsorción grasa Retinitis pigmentaria Ataxia cerebelosa Acantocitosis Distensión abdominal Esteatorrea Retraso del crecimiento Anemia arritmias

35 HIPOLIPOPROTEINEMIA INFRECUENTES Hipobetalipoproteinemia Abetanormotrigliceridemia falta de Apo B100 LDL < p5 Falta Apo B100 CT bajo se forman QM VLDL y TG bajos o VLDL baja normales Signos neurológicos No LDL Menor riesgo Déficit de ECV Apo A1 TG normales HDL 0-4 mg/dl Apo A 1 < 5mg/ dl Menor LDL y CT Arco corneal Xantomas Enfermedad coronaria

36 HDL alto Hiperalfalipoproteinemia autosómica dominante Hetero/ homocigota aumento de HDL LDL bajo Déficit de proteína transportadora de ésteres de colesterol ( CETP) HDL menos eficaces en vía reversa No tratamiento

37 INFRECUENTES Sitosterolemia Autosómica recesiva Aumento esteroles vegetales Menor excreción sitosterol y colesterol Xantomas tendinosos y tuberosos< 10 años Ateromatosis temprana Xantomatosis cerebrotendinosa defecto en enzima de síntesis de ácidos biliares Afectación neurológica Cataratas Xantomas tendinosos

38 Dislipemias secundarias Obesidad Diabetes Mellitus S. nefrótico Hipotiroidismo Corticoides Antihipertensivos Diuréticos Inmunosupresores TTO CAUSA

42 Diagnóstico NCEP ( EEUU) Screening AF ECV precoz ( < 55 años) AF hipercolesterolemia ( 1 padre CT > 240 mg/ dl) AF? Con otros FR FR: tabaquismo, HTA, DM, sedentarismo, patologías que alteren perfil lipídico

43 Controversias NCEP no considera edad, sexo, maduración sexual, etnia, patologías. NCEP toma en cuenta LDL Categorías Aceptable CT < 170 mg/dl LDL < 110 mg/dl ( p75) Límite CT mg/ dl Alto LDL mg/ dl ( p75-95) CT> o = 200 mg/ dl LDL > o= 130 mg/ dl ( > p95)

45 Evaluación de las categorías de riesgo de hipercolesterolemia en la infancia

46 Clasificación y seguimiento de las hipercolesterolemias en la infancia por LDL

51 Tratamiento Dieta Grasas totales: 30% calorías ( 10-15% si hiperquilomicronemia) Grasas saturadas< 10% Grasas poliinsaturadas hasta 10% Resto monoinsaturadas Colesterol máximo mg/ día Disminuir carne animal y embutidos No fritos Carne magra, pescado 2-3 v/ sem

52 Hidratos de carbono: 55% VCT Proteínas: 15-20% Calorías: suficientes para crecimiento y desarrollo normales y para alcanzar peso deseable

53 Tratamiento farmacológico ( > o= a 10 años ( en niña esperar menarca) y hasta 6-12 m seguimiento de dieta baja en grasa y colesterol NCEP) Si alto riesgo se puede iniciar < 10 años ( varón, ECVP, sobrepeso, obesidad, s. metabólico, DM, LES, VIH, HTA, tabaquismo, homocisteína y PCR elevados) Luego de 6 m con tto higiénico- dietético y no resultados Si LDL >= 190 mg/ dl o > 160mg/ dl con AF ECVP Evaluación en centro especializado Obj:

54 Estatinas Inhiben HMGcoA reductasa Disminuyen LDL 50%, CT y TG, ApolipB Aumentan HDL 12% EA: gastrointestinales, miopatía, hepatitis, aumento transaminasas, carcinogénico? FDA: lovastatina, simvastatina, atorvastatina, pravastatina Control: perfil lipídico, hepatograma, CK c/ 3-6 m EA: suspender, revalorar en 2 sem reinicio No logros: aumentar dosis y revalorar a las 4 sem Control de crecimiento

55 Quelantes de ácidos biliares Colestiramina, Colestipol Efectos en LDL Eficacia y seguridad Pueden aumentar TG ( no en hiperttg) No absorción intestinal EA: distensión, constipación, plenitud, menor absorción de calcio y vitaminas liposolubles

56 Niamina ( Ácido nicotínico) Eficacia y seguridad ( AHA ptes seleccionados) Disminuyen VLDL( 25-35%), LDL( 15-30%), TG (30%) Aumentan HDL 20% EA: rubor, prurito, conjuntivitis, gastrointestinales, transaminasas,intolerancia a la glucosa, hiperuricemia, miopatía.

57 Derivados ácido fibrico clofibrato, gemfibrozilo, fenofibrato Bajan TG Si riesgo de pancreatitis Aumentan HDL 10% EA: gastrointestinales, hepatotoxicidad, colelitiasis, miopatía ( con estatinas)

58 Inhibidores de absorción de colesterol Ezetimibe con o sin estatinas Bajan LDL 20% Pocos estudios

59 Tratar causas Tto farmacológico Pte de muy alto riesgo Formas 1ª monogénicas AP y AF FRCV Combinado en ptes de muy alto riesgo Otros cirugía ( no recomendado) Plasmaféresis ( formas graves) Trasplante hepático Terapia génica Secundarias

61 Bibliografía Protocolo de diagnóstico y tratamiento de dislipemias primarias en la infancia Aldamiz- Echevarría Azuara L1; Sanjurjo Crespo P1;Dalmau Serra J2; Baldellou Vázquez A3 Tratado de Endocrinología Pediátrica, Pombo, 4º edición, capítulo 75.

62 Muchas gracias

Documentos relacionados

LÍPIDOS * HAY ALTERACIONES PATOLÓGICAS A MUY DIVERSOS NIVELES ATEROSCLEROSIS MORBI-MORTALIDAD * SE INGIEREN CON LOS ALIMENTOS

LÍPIDOS * HAY ALTERACIONES PATOLÓGICAS A MUY DIVERSOS NIVELES ATEROSCLEROSIS MORBI-MORTALIDAD * SE INGIEREN CON LOS ALIMENTOS LÍPIDOS * SE INGIEREN CON LOS ALIMENTOS * SIGUEN UN CURSO METABÓLICO MUY COMPLEJO EN EL ORGANISMO * HAY ALTERACIONES PATOLÓGICAS A MUY DIVERSOS NIVELES ATEROSCLEROSIS MORBI-MORTALIDAD Hiperlipoproteinemias