Antibióticos: Herramienta para contribuir a su uso seguro

Transcripción

1 Antibióticos: Herramienta para contribuir a su uso seguro Dr. Fernando González Medico Asistente SCEeI Htal de Pediatría Prof. Dr.J.P.Garrahan CABA Argentina

2 Escucha, serás sabio. El comienzo de la sabiduría, es el silencio. Pitágoras

3 La experiencia es un billete de lotería, comprado después del sorteo. Lucila Godoy Gabriel D Anunzio Federico Mistral

4 Modulo II Microbiología Grupos de Riesgo Clases de Antimicrobianos Farmacocinética (PK)

5 Modulo II Indicaciones Contraindicaciones Precauciones Interacciones Efectos Adversos Información para el paciente

6 Microbiología: Taxonomia Cocos Gram + Cocos Gram -

7 Microbiología: Taxonomia Bacilos Gram - Bacilos Gram +

8 Grupos de Riesgo

9 Modulo II Penicilinas Cefalosporinas Carbacefem Monobactam Carbapenem

10 Penicilinas: Cronología Piperacilina - tazobactam Ticarcilina - clavulanico Penicilina Ampicilina Amoxicilina - clavulanico

11 Penicilinas No disponible en Argentina Naturales Aminopenicilinas Penicilinasa Resistente Espectro Extendido

12 Nombre Penicilinas Naturales Penicilina G Penicilina V Aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina Amoxicilina clavulanico Ampicilina sulbactam Bacampicilina Penicilinas Vía de Administración VO IM EV VO VO IM EV VO VO IM EV VO Penicilinas Penicilinasa Resistente Cloxacilina Dicloxacilina Meticlina Nafcilina Oxacilina Penicilina Espectro Extendido Ticarcilina Ticarcilina clavulanico Mezlocilina Piperazilina Piperazilina - tazobactam VO VO IM EV IM EV VO IM EV - VO IM EV EV IM EV IM EV EV

13 Nombre Penicilinas: Disponibles en Argentina Vía de Administración Penicilinas Naturales Penicilina G Penicilina V Aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina Amoxicilina clavulanico Ampicilina sulbactam Bacampicilina Penicilinas Penicilinasa Resistente Cloxacilina Dicloxacilina Meticlina Nafcilina Oxacilina Penicilina Espectro Extendido Ticarcilina Ticarcilina clavulanico Mezlocilina Piperazilina Piperazilina - tazobactam VO IM EV VO VO IM EV VO VO IM EV VO VO VO IM EV IM EV VO IM EV - VO IM EV EV IM EV IM EV EV

14 Penicilinas: Farmacocinética Antibiótico Natural Penicilina G Penicilina V Absorción Oral (%) Unión Pr (%) Metabolismo (%) Excreción Urinaria (%) 20/ Vida ½ (h) Aminopenicilina Ampiclina /45 75/ Amoxicilina se absorbe el DOBLE Amoxicilina /75 1 Penicilinasa Resistente Espectro Extendido Ticarcilina Mezlocilina Piperacilina No disponible en Argentina que la Ampicilina

15 Penicilina: Dosis Agente Oral IM EV Pencilina G 4 Millones U c/4 hs Penicilina V Niños: 50 mg/kg/día (% 3 dosis) Adulto: mg c/6hs Ampicilina Niños: mg/kg/día 1 2 gr c/6hs 2 3 gr c/4 6 hs (% 4 dosis) Adulto: 500 mg c/6hs Amoxicilina Niños: mg/kg/día (% 2-3 dosis) Adulto: gr c/12hs

16 Penicilina: Dosis Agente RN <7 dias Dosis (mg/kg/día) I (h) RN >7 dias <30 dias Dosis (kg/kg/día) I (h) Penicilina G U U 8 Ampicilina 100 mg mg 6 I: Intervalo

17 Penicilinas G - V: Indicaciones Microorganismo Actinomyces israelii Bacillus anthracis Clostridium species Corynebacterium diphteriae Erysipelothrix rhusiopathiae Leptospira species Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Meningitis Pasteurella multocida Spirilium minus Staphylococcus aureus Streptobacillus moniliformis Streptococcus grupo A,B,C,D,G, viridans; anaerobios Streptococcus pneumoniae - Neumonía Treponema palliduim Sífilis

18 Aminopenicilinas: Indicaciones Gram Positivos Bacterias Gram Negativas Antimicrobiano Shigella Salmonella Enterococcus Amoxicilina + ++/++++ Ampicilina ++ +

19 Espectro Extendido: Indicaciones Gram Positivos = Ampicilina Bacterias Gram Negativas N meningitidis H influenzae E coli P mirabilis Salmonella spp. Shigella spp. Ps aeruginosa

20 Penicilinas: Mecanismo de Resistencia Mecanismo de Resistencia Microorganismo Beta lactamasa Alteración PBP Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae CIM - No SNC Clasificación < 2 µg/ml 4 µg/ml >8 µg/ml Sensible Intermedio Resistente

21 Inhibidor de ß Lactamasa Beta - lactamasa

22 Inhibidor de ß Lactamasa Acido clavulanico sulbactam tazobactam

23 Inhibidor de ß Lactamasa: Amoxicilina - clavulánico Componente Cocos Gram Positivos Bacilos Gram Negativos Amoxicilina Similar Penicilina H influenzae E coli Otitis media Proteus aguda Infección Urinaria Salmonella spp. Shigella spp. Clavulanico Infección Piel Partes Blandas Mordeduras Humanas Animales Staphylococcus aureus H influenzae M catarrhalis N gonorroheae E coli Proteus Klebsiella Providencia H ducreyi Anaerobios (B fragilis)

24 Amoxicilina clavulánico: PK Absorción: Excelente Efectos Adversos: Gastrointestinal Mayor Amoxicilina

25 Ampicilina - sulbactam Espectro ~ Amoxicilina - clavulánico Indicaciones: Infecciones intra-abdominales (polimicrobianas) Infecciones ginecológicas Infecciones Piel Partes Blandas

26 Piperacilina - tazobactam Antimicrobiano Ceftazidima Ampicilina sulbactam Cocos Gram Positivos Ticarcilina clavulancio Bacilos Gram Negativos

27 Indicaciones: Piperacilina - tazobactam Infecciones Tracto Respiratorio Inferior Seguridad Eficacia: No establecida en Niños Infecciones Intra-abdominales pélvicas Infecciones Piel Partes Blandas Osteomielitis Pie diabético

28 Visitas al Departamento de Emergencias Asociadas a Efectos Adversos por Antibióticos. CID 2008;47:735-43

29 Periodo: 01/01/ /12/2006 No visitas: Sexo: 2/3 mujeres Reacción Alérgica: 78.7% Hospitalización: 6.1% Prevención: Evitar la exposición

30 Información Útil: Tiempo de aparición Característica Gravedad Vía de Administración Historia previa Beta lactamicos Pruebas Cutáneas Respuesta al Tratamiento Medicación Concomitante

31 Alergia a Penicilina: Factores de Riesgo Edad Historia de alergia (Otras Drogas) Frecuencia de administración Vía de Administración Atopia

32 Reacción cruzada Alergia Penicilina SIN Test Cutáneo Cefalosporinas Test Cutáneo Penicilina Test Cutáneo Cefalosporinas Desafío Evitar Cefalosporinas Test Negativo: Cefalosporinas Test Cutáneo Desafío Negativos: Cefalosporinas

33 Costos de Prescripción: Incremento 30% - 40%

34 Dilema Argumento que presenta al adversario una alternativa de dos proposiciones tales que resulte confundido cualquiera que sea la suposición que escoja Pequeño Larousse Ilustrado 1964

35 Dilema Antibiótico Antibiótico Virus

36 Alergistas: Motivo de Consulta Rinoconjuntivitis Asma Bronquial Alergia Drogas 47% Beta - Lactamicos

37 Enero 2005 Diciembre 2009 No: 1032 Alergia Beta Lactamico: 16.1% (170 p) Agente Resultado (%) Amoxicilina 70 p (41.1) Amoxicilina - clavulanico 62 p (36.4) Penicilina (?) 36 p (21.1) Otros Beta lactamicos 2 p (1.3) 2da Evaluación: 23%

38 Penicilinas: Efectos Adversos Tipo de Reacción Frecuencia (%) Mas Frecuente Disturbio Electrolítico Sobrecarga Sodio Hipokalemia ( K) Hiperkalemia ( K) Gastrointestinal Diarrea Enterocolitis Hematológico Anemia Hemolítica Neutropenia ( PMN) Disfunción Plaquetaria Variable Variable Raro 2 5 <1 Rara Ticarcilina Ticarcilina Penicilina G Ampicilina Ampicilina Penicilina G Penicilina G Piperacilina Ticarcilina Hepática Elevación enzimas GOAT 1-4 Oxacilina - Nafcilina

39 Penicilinas: Efectos Adversos Tipo de Reacción Frecuencia (%) Mas Frecuente Neurológico Convulsiones Sensaciones bizarras Raro Raro Renal Nefritis intersticial 1 2 Meticilina Cistitis hemorrágica Raro Meticilina Alérgica Ig E mediada Anticuerpos citotóxicos Inmunocomplejos Hipersensibilidad retardada Rara Rara 4-8 Penicilina G Penicilina procainica Pencilina G Penicilina G Penicilina G Ampicilina Text Book of pediatric Infectious Diseases, 6th Ed Feigin Cherry Demmler Harrison Kaplam

40 Alergia: ß-Lactamicos 1946: 1er Anafilaxia 1949: 1er Muerte Penicilina: 7 40/ tratamiento ½ Reacciones Alérgicas: ß-Lactamicos Clasificacion: Gell Coombs (Inmunopatologia) Levine (Tiempo de Aparición)

41 Reacciones Inmumo - Mediadas I: Hipersensibilidad Inmediata (Ig E) II: Reacciones citotóxicas (ATC) III: Reacciones complejos inmunes IV: Hipersensibilidad retardada ATC: Anticuerpos

42 Alergia Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Gell - Coombs

43 Tipo I: Hipersensibilidad Inmediata Ig E Mastocito Basofilo Hipotensión Shock Urticaria Edema laríngeo Anafilaxia 4-15/ / h

44 Tipo II: Citotóxica Ig M Anemia Hemolitica Leucopenia Trombocitopenia Nefritis Intersticial Ig G 72 h Complemento

45 Tipo III: Inmuno Complejos Ig G Enfermedad del Suero Urticaria Rash Maculopapular Eritema Polimorfo Poliartralgias Fiebre Ig M 7 21 días Complemento

46 Tipo IV: Hipersensibilidad Retardada Linfocitos T Rash (Erupción) Dermatitis de Contacto Penicilina: 1/20 Rash Maculopapular Ampicilina Amoxicilina: 1/10 Necrosis Epidérmica Toxica HLA 7 21 días

47 Reacciones Idiopáticas Patogénesis: Oscura Manifestaciones Clínicas: Prurito Exantema Morbiliforme Eritema Multiforme Eritema Nodoso Reacción de Fotosensibilidad Dermatitis Exfoliativa Sindrome Stevens Johnson Lyell

48 Reacciones Alérgicas: Levine Tardía Inmediata Acelerada 1 h 72 h

49 Reacciones Alérgicas: Levine Tipo de Reacción Inicio (hs) Manifestaciones Clínicas Inmediata 0-1 Anafilaxia Hipotensión - Edema Laringeo Urticaria - Angio edema Broncoespasmo Acelerada 1-72 Urticaria, angioedema Edema Laringeo Broncoespasmo Tardia >72 Rash Morbiliforme Nefritis Intersticial Anemia Hemolítica Neutropenia Plaquetopenia Enfermedad del Suero Fiebre drogas Stevens Johnson - Lyell

50 Diagnostico: Alergia B-Lactamicos Historia Previa Test Cutáneos (Ig E) Negativa 2% Positiva 65% - 93%

51 Penicilina : Reacciones Alérgicas Prevalencia Esperada (Cursos de Tratamiento) Reacción Alérgica 1/100 ( 1%) Rash maculopapular 1/ (1% - 0.1%) Urticaria Angioedema Eosinofilia Fiebre por drogas 1/ (0.1% %) Shock anafiláctico Broncoespasmo y dificultad respiratorio grave Trombocitopenia Vasculitis Enfermedad del Suero < 1/ (< 0.01%) Anemia hemolítica Eritema multiforme Nefritis Interticial Sindrome de Stevens Johnson Necrolisis epidérmica toxica Eritema nodoso

52 Síndrome Stevens - Johnson

53 Jornada de Capacitación de Farmacovigilancia Subcomité de Farmacovigilancia. Área Farmacia. Farm Marcela Rousseau. Farm Graciela Calle.

54 Farmacovigilancia: Definición Detección Evaluación Conocimiento Prevención Medicamentos Hierbas Medicinales Productos biológicos Vacunas Dispositivos médicos

55 Farmacovigilancia: OMS /2 Inadecuada: Prescripción o Dispensa 1/2 Dificultad Adherencia 1/3 No Acceso

56 Farmacovigilancia: Muerte Periodo: No: 447 Prevenibles: 2/3 Farmacéutico: 1/2 Agente: SNC, Antineoplásico, ATB, CVC Evento RAM 58 Alergia 19 Error 17 Interacciones 6 Porcentaje

57 RAM (%): Causalidad 70 65, , ,2 0,3 0 Definitivo Posible Probable Dudoso Subcomité de Farmacovigilancia. Área Farmacia. Hospital Garrahan

58 RAM (%): Severidad 50 49, ,6 29, ,8 Fatal Grave Leve Moderada Subcomité de Farmacovigilancia. Área Farmacia. Hospital Garrahan

59 Carbacefem Monobactam Loracarbef Aztreonam

60 Loracarbef Carbacefem PK: VO Interferencia con Alimentos Vida ½ Excreción Renal Espectro ~ Cefaclor Efectos Adversos: 5% GI Seguridad Eficacia. No evaluada Menores 6 m Indicaciones: faringitis St BHGA OMA Sinusitis IU Piel-Partes Blandas

61 Monobactam: Aztreonam Absorción VO: Pobre Espectro ~ Ceftazidima Sinergia: Ps aeruginosa (aminoglucosidos) Seguridad Eficacia. No evaluada Menores 9 m o niños con Alteración Función Renal Indicaciones: Infección Tracto Respiratorio Inferior IU Piel-Partes Blandas FQP Infecciones BGN Alergia Severa Beta - Lactamicos

62 Monobactam: Aztreonam Vida ½ Población Vida ½ h (Cl cr >50) Adultos 2 8 Neonatos (<7 dias o 2500 gr) Vida ½ h (Cl cr 10) Disfunción Hepática: No Ajuste

63 Monobactam: Aztreonam Efectos Adversos: Rash Infrecuentes: GI Hepáticos Renal Neurotóxico

64 Cefalosporinas 1ra Generación 2da Generación 3ra Generación 4ta Generación

65 Cefalosporinas Nombre 1ra Generación Cefalexina Cefadroxilo Cefradina Cefalotina Cefazolina Cefapirina 2da Generación Cefaclor Cefuroxima acetil Cefprozil Ceftibuten Cefamandol Cefonicid Cefuroxima Cefoxitina Cefotetan Vía de Administración VO VO VO IM EV IM EV IM EV VO VO VO VO IM EV IM EV IM EV IM EV IM EV

66 Cefalosporinas Nombre 3ra Generación Cefixima Cefpodoxima proxetil Cefdinir Cefditoren pivoxil Ceftizoxima Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefoperazona 4ta Generación Cefepime Vía de Administración VO VO VO VO IM EV IM EV IM EV IM EV IM EV IM EV

67 Cefalosporinas: Farmacocinética Antibiótico Absorción Oral (%) Unión Proteínas (%) Metabolismo (%) Excreción Urinaria (%) Vida ½ (h) 1ra Generación Cefalexina Cefadroxilo Cefradina Cefalotina Cefazolina Cefapirina /8 93/ / / /24 70/ da Generación Cefaclor Cefuroxima acetil Cefprozil Ceftibuten Cefonicid Cefuroxima Cefoxitina 95 37/ / > < /8 50/ /8 95/24 99/24 96/24 85/

68 Cefalosporinas: Farmacocinética Antibiótico 3ra Generación Cefixima Cefpodoxima proxetil Cefdinir Cefditoren pivoxil Ceftizoxima Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Absorción Oral (%) /> Unión Proteínas (%) <10 Metabolismo (%) Excreción Urinaria (%) 16/ / / / / / /24 4ta Generación Cefepime / Vida ½ (h)

69 Beta Lactamico Mayor Espectro Carbapenem Imipenem cilastatin Meropenem Ertapenem

70 Carbapenem: Farmacocinética (PK) Absorción: VO (pobre) I-DHP: Imipenem Vida ½ : 1 h, Ertapenem: 4 h Excreción: Renal (Ajuste Cl Creatinina) Equivalencia Terapeutica

71 Carbapenem: Efectos Adversos GI: Diarrea Nauseas Piel: Rash Urticaria Reacciones Cruzadas. Penicilina Convulsiones: Todos (Imipenem) Interacciones: Ac Valproico [ ]

72 Carbapenem: Indicaciones Bacteriemia Infecciones Músculo Esqueléticas Infecciones Ginecología Obstetricia IU-complicada Sepsis Neumonía

73 Imipenem cilastatin PK: EV Dehidropeptidasa I Ajuste Clearence Creatinina Seguridad: Convulsiones Meropenem Indicaciones: Infecciones Graves Susceptibles No SNC

74 Imipenem cilastatin Imipenem Dehidropeptidasa I Imipenem Cilastatin

75 Imipenem cilastatin Convulsiones Imipenem ɣ acido aminobutirico

76 Meropenem PK: EV Dehidropeptidasa I Vida ½ Edad Preterminos Termino Niños Adulto Vida 1/ Espectro ~ Imipenem Efectos Adversos: Diarrea (4%), rash (2%), vómitos (1%) Ajuste Insuficiencia Renal

77 Meropenem FDA Indicaciones: Meningitis bacteriana Infección Intraabdominal IU Infección Tracto Respiratorio Inferior Piel-Partes Blandas FQP Sinergia: Ps aeruginosa (aminoglucosido) Localización Dosis (mg/kg) Intervalo (hs) Concentración (µg/ml) SNC No SNC

78 Ertapenem PK: EV IM Vida ½: 1 dosis/diaria Espectro ~ Meropenem ( Pseudomonas) Indicaciones: Infección Intraabdominal - IU Infección Tracto Respiratorio Inferior Piel-Partes Blandas Ginecología - Obstetricia Ajuste Insuficiencia Renal

79 Ertapenem Efectos Adversos: Diarrea Vómitos Dolor (sitio inyección) Convulsiones: Lesiones Cerebrales Trastornos Convulsivos Disfunción Renal Edad 3 meses 12 años >12 años - Adultos Dosis 15 mg/kg/12 hs (Max: 1 gr/día) 1 gr/día

80 Carbapenem: Insuficiencia Renal Agente Dosis Usual (mg/kg) Ajuste Fallo Renal. Clearence de Creatinina (Ml/min) > <10 Ajuste Diálisis Aztreonam q8h SC H: Después Diálisis P: Idem Cl Cr <10 C: Idem Cl Cr Imipenem Meropenem q6h ( ) q8h ( ) SC 10 q8 10 q12 H: Después Diálisis P: Idem Cl Cr <10 C: Idem Cl Cr SC q q24 H: Después Diálisis P: Idem Cl Cr <10 C: Idem Cl Cr SC. Sin Cambios. H: Hemodiálisis. P: Diálisis Peritoneal Continua. C: Hemofiltracion

81 Carbapenem: Insuficiencia Renal Agente Dosis Usual (mg/kg) Ajuste Fallo Renal. Clearence de Creatinina (Ml/min) > <10 Meropenem q8h SC q q24 Paciente A mg SC mg mg Día: mg Día: mg 10 kg Día: mg Paciente B 25 kg mg Día: mg mg Día: mg mg Día: SC. Sin Cambios. H: Hemodiálisis. P: Diálisis Peritoneal Continua. C: Hemofiltracion

82 Meropenem: Insuficiencia Renal % Dosis/Dia Usual >50 <50 - >10 <10 40 mg/kg 20 mg/kg

83 Doripenem: Insuficiencia Renal < mg 250 mg < mg 250 mg 250 mg > mg 500 mg 500 mg h 6

84 Amoxicilina Indicaciones H pylori

85 Amoxicilina Contraindicaciones Hipersensibilidad Beta Lactamicos Precauciones Alergia: Cefalosporinas Evitar tabletas 750 mg Liberación Prolongada

86 Amoxicilina Reacciones Adversos

87 Amoxicilina Interacciones Metotrexate Micofenolato Tetraciclinas (Amoxicilina) Absorción con alimentos Estomago Lleno Vacío NO Mezclar con Leche Jugos Bebidas Frías

88 Amoxicilina Embarazo B Lactancia

89 Amoxicilina Farmacocinética (PK) Absorción Oral Unión Pr Vida ½ (%) (%) (h) Excreción 80% (sin cambios)

90 Amoxicilina Información para el paciente Decoloración dental (niños) Erupción: 5% - 10%

91 Amoxicilina 2 gr/día 4 s 2 m 5 m 8 m Hospitalización

92 A: 0.003% AC: 0.017% Fecha Bi T ALT AST FAL (GPT) (GOAT) 2 m m m Amoxicilina 2 gr/día 4 s 2 m 5 m 8 m Hospitalización

93 15 a, mujer Claritromicina Levofloxacina Amoxicilina 2 gr/dia 20/09 22/09 03/10/11 Hospitalización

94 Amoxicilina Clavulancio vs Amoxicilina Microorganismo Amoxicilina Amoxicilina - Clavulanico St aureus St CON St aureus Meticilina R H influenzae B catarrhalis N gonorrhoeae E coli K pneumoniae P mirabilis B fragilis Ps aeruginosa > > > >128

95 Indicaciones M catarrhalis Amoxicilina - Clavulánico H influenzae N gonorrhoeae S aureus Meticilino S H pylori

96 Amoxicilina - Clavulánico Indicaciones

97 Amoxicilina - Clavulánico Contraindicaciones Hipersensibilidad Beta Lactamicos/Clavulanico Ictericia Disfunción Hepática Precauciones Alergia: Cefalosporinas

98 Interacciones Metotrexate Amoxicilina - Clavulánico Micofenolato -- Tetraciclinas (Amoxicilina) Absorción con alimentos NO Estomago Lleno Gastrointestinales (No Grasa) Mezclar con Leche Jugos Bebidas Frías

99 Amoxicilina - Clavulánico Reacciones Adversos Diarrea A/Clavulanico > Amoxicilina

100 Amoxicilina - Clavulánico Embarazo B Lactancia

101 Amoxicilina - Clavulánico Farmacocinética (PK) Absorción Oral (%) Bien (ambos) Unión Pr (%) (C: 25%) Vida ½ Excreción (h) % (sin cambios)

102 Amoxicilina - Clavulánico Información para el paciente Gastrointestinales:

103

104 DILI AC N: 201 (61±14 a) Prevalencia: 0.014% Transplante Hepatica: 4 (2%) Asociacion HLA clase I - II

105 Ampicilina Indicaciones Cocos Gram + Sepsis o Meningitis Bacilos Gram - Salmonella Shigella