ÍNDICE PARA HACERNOS UNA IDEA RECORDATORIO ANATÓMICO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO MOTIVOS DE DERIVACIÓN BIBLIOGRAFÍA

Transcripción

1 HOMBRO DOLOROSO

2 ÍNDICE PARA HACERNOS UNA IDEA RECORDATORIO ANATÓMICO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO MOTIVOS DE DERIVACIÓN BIBLIOGRAFÍA

3 PARA HACERNOS UNA IDEA Prevalencia en AP entre 17,2-20%. Salvo en el grupo de edad de años, la prevalencia global es mayor en mujeres. 7% de las consultas AP Cuarto motivo de consulta entre la patología músculo-esquelética. Lo más frecuente ante este dolor son causas relacionadas propiamente con la articulación del hombro.

4 HUESOS Cintura escapular 1) Clavícula 2) Omóplato 3) Parte proximal del húmero LIGAMENTOS ARTICULACIONES DEL HOMBRO 1) Escapulohumeral o glenohumeral 2) Subacromial o subtiroideas 3) Acromioclavicular 4) Espaculotorácica 5) Esternoclavicular

5 MÚSCULOS PROFUNDOS ARTIC. ESCÁPULO HUMERAL Manguito de los rotadores 1) Supraespinoso (adbuctor) 2) Infraespinoso (rotador externo) 3) Subescapular (rotador interno) 4) Redondo menor (rotador externo) Músculo deltoideo (abducción) Porción larga del bíceps braquial (flexión) NO ROTADOR NO INTERVIENE EN ARTIC. GLENOHUMERAL: Redondo mayor (rotación)

6 CAUSAS ÍNTRINSECAS PERIARTICULARES PATOLOGÍA TENDINOSA DE LAS BOLSAS SUBACROMIALES PATOLOGÍA ÓSEA ARTICULARES (GLENOHUMERAL) CAPSULITIS ADHESIVA ARTRITIS ARTROSIS HEMARTROS INESTABILIDAD GLENOHUMERAL ARTROPATÍA AMILOIDE CAUSAS EXTRÍNSECAS NEUROLÓGICAS ABDOMINALES CARDIOVASCULARES TORÁCICAS OTRAS CAUSAS PATOLOGÍA ÓSEA METABÓLICAS OSTEODISTROFIA RENAL SÍNDROME HOMBRO-MANO FIBROMIALGIA

7 69 años AP HIPOACUSIA MIXTA BILATERAL OSTEOPOROSIS FIBROMIALGIA Ca. IN SITU DE CERVIX IQ HT, AMIGDALECTOMÍA TTO DOMICILIARIO TRYPTIZOL, RHINOCORT, NATECAL D FLAS, COLPOTROFIN, DOLOCATIL, SERETIDE, SINGULAIR. 22/01/2015 DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO IZQ.

8 HISTORIA CLÍNICA Traumatismos previos Ejercicio físico o maniobras repetitivas Actividad laboral Definir características del dolor : desencadenantes o cómo mejora, etc. Antecedentes personales

9 69 años 22/01/2015 DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO DRCH. HISTORIA CLÍNICA AP HIPOACUSIA MIXTA BILATERAL OSTEOPOROSIS FIBROMIALGIA Ca. IN SITU DE CERVIX ENTREVISTA NO TRAUMAS GIMNASIA 3/SEM AMA DE CASA DOLOR PEOR POR LA NOCHE

10 INSPECCIÓN : eritema, tumefacción, atrofias, PALPACIÓN/ PRESIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA MOVIMIENTOS ACTIVOS ABDUCIÓN O SEPARACIÓN: 180º ANTEPULSIÓN O FLEX.ANT: 180º RETROPULSIÓN O EXT. POST: 45º ADUCCIÓN O APROXIMACIÓN: 45º ROTACIÓN EXT. : 80-90º ROTACIÓN INT. : 90-95º

11 MANIOBRA SPURLING Presión axial sobre la cabeza con el cuello extendido y rotado hacia el hombro doloroso MANIOBRA DE APPLEY Con la mano del lado afecto tocar la escápula contralateral, primero por encima de la cabeza y después por la espalda. Patología cervical (compresión radicular) Articulación del hombro

12 MOVIMIENTOS PASIVOS O CONTRA RESISTENCIA ARCO DOLOROSO M. HAWKINS-KENNEDY NEER YOCUM MANIOBRA JOBE MANIOBRA SIGNO DEL BRAZO CAÍDO ROTACIÓN EXTERNA CONTRA RESISTENCIA SIGNO DE NAPOLEÓN MANIOBRA DE GERBER MANIOBRA DE SPEED MANIOBRA DE YERGASON SIGNO DE POPEYE TEST DE O BRIEN

13 MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOCIADA ARCO DOLOROSO Abd. activa del brazo (dolor 60-90º y desaparece después de 120º) PINZAMIENTO MANGUITO DE LOS ROTADORES A NIVEL SUBACROMIAL HAWKINS-KENNEDY Brazo y codo en flexión 90º y se desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro. NEER Movimiento pasivo del hombro en abd.+ flex.+ rotación interna. YOCUM Elevación activa contra resistencia ESPACIO SUBACROMIAL ATRAPAMIENTO SUBACROMIAL PATOLOGÍA ESPACIO SUBACROMIAL O DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

14 MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOCIADA JOBE Mantener abd.de 90º + 30º de flexión anterior + rotación interna (pulgar hacia abajo). Si dolor : tendinopatía? Imposibilidad : rotura? TENDINOPATÍA O ROTURA DEL TENDÓN SIGNO DEL BRAZO CAÍDO Abd. de 120º en extensión y mantener, posteriormente bajarlo lentamente. TENDÓN SUPRAESPINOSO DESGARRO DEL TENDÓN O MANGUITO DEL ROTADOR ROTACIÓN EXTERNA CONTRARRESISTENCIA (SIGNO DE PATTE) Rotación ext. contra resistencia (brazo pegado al cuerpo, codo flexionado a 90º +antebrazo en rotación neutra). TENDÓN INFRAESPINOSO TENDINITIS / ROTURA DEL INFRAESPINOSO

15 MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOCIADA SIGNO DE NAPOLEÓN Codo en un plano anterior a escápula. Se evalúa capacidad de mantener la mano sobre el abdomen. Comparar con el otro brazo. ROTURA O DEBILIDAD DEL SUBESCAPULAR TENDÓN DEL SUBESCAPULAR GERBER (LIFT OFF TEST) Rotación int. del hombro y palma de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotación interna y suelta la mano. Si subescapular afectado la mano golpeará en la región dorsolumbar. PATOLOGÍA DEL SUBESCAPULAR

16 MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOC IADA SPEED (PALM UP TEST) Hombro en rotación externa + codo en ext. completa + palma de la mano hacia arriba. El explorador se opone a la antepulsión. TENDINOPATÍA TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL BICEPS YERGASON Codo pegado al tronco en flexión de 80º - 90º y realiza una supinación contra resistencia. SIGNO DE POPEYE (DE LA BOLA CAÍDA) flexión del codo contra resistencia TENDINITIS-TENOSINOVITIS ROTURA

17 MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOCIADA TEST DE O BRIEN Flexión del hombro + add. horizontal + rotación interna. COMPRESIÓN ACTIVA DE LA CIRCULACIÓN ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR LESIONES DEL LABRUM O DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

18 MANIOBRA ZONA EXPLORADA PATOLOGÍA ASOCIADA RETROPULSIÓN CONTRA RESISTENCIA MÚSCULO DELTOIDES / REDONDO MAYOR DELTOIDES/ REDONDO MAYOR

19 69 años 22/01/2015 DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO DRCH. EXPLORACIÓN FÍSICA DOLOR A LA PRESIÓN EN: TRAPECIO + SUPRAESPINOSO + BICIPITAL + EPICÓNDILO MANIOBRA DE APLEY + NO PUEDE MANTENER LA ABDUCCIÓN ACTIVA MAS ALLÁ DE 30º (SIGNO DE JOBE +) ROTACIÓN EXTERNA CONTRA RESISTENCIA + (SIGNO DE PATTE) SIGNO DE NAPOLEÓN + PLAN ANALGESIA ( NAPROXENO 500 C/8H. + OMEPRAZOL 20) LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS, REPOSO SEGUIMIENTO

20 CÓMO TRATAR? REPOSO Y LIMITACIÓN DE MOVIMIENTOS GLUCOCORTI - COIDES CRIOTERAPIA ANALGESIA PARACETAMOL/ AINES EJERCICIO Y FISIOTERAPIA OTROS

21 GLUCOCORTICOIDES TRIAMCINOLONA/METILPREDNISONA/LIDOCAÍNA NO >3/AÑO SEPARADAS AL MENOS 2-4 SEM. TTO DE 2ª ELECCIÓN NO EN EFECTO A CORTO PLAZO EFECTO A LARGO PLAZO EFECTOS 2ª TENDINITIS DEL MANGUITO SIND.DE ATRAPAMIENTO SUBACROMIAL CAPSULITIS ADHESIVA ARTRITIS DE LA ARTIC. ACROMIOCLAVI- CULAR SOSPECHA ROTURA MANGUITO DE LOS ROTADORES + EFICAZ QUE ACTITUD EXPECTANTE O FISIO DUDOSO PRECAUCIÓN EN DIABÉTICOS NO DIFERENCIAS SEGÚN FORMA DE ADMINISTRACIÓN (FUNCIONA POR CAMBIOS SISTÉMICOS??) DOLOR ATROFIA DESPIGMENTACI ÓN INF.ZONA ROTURA DEL TENDÓN DEL MANGUITO

22 PATOLOGÍA A TRATAR CAPSULITIS ADHESIVA TENDINITIS CALCIFICANTE TÉCNICA LASERTERAPIA MAGNETOTERAPIA / ULTRA SONIDOS

23 RADIOFRECUENCIA DEL N. SUPRAESCAPULAR Aporta fibras sensitivas a aprox. el 70% de la artic. del hombro y ramas motoras a los músculos infraespinoso y supraespinoso. Convencional (Tº altas, neuroablativa) Pulsada ( Tº bajas, bloqueo neuronal) CIRUGÍA + TTO. REHABILITADOR POST. Sí fallo de tto. conservador y persistencia del dolor. Desbridamiento Artroplastia Reparación rotura ÁC. HIALURÓNICO

24 NO EVIDENCIAS ACUPUNTURA LASERTERAPIA TENDINITIS SUPRAESPINOSO ULTRASONIDOS SÓLOS HOMBRO DOLOROSO EN GENERAL CAPSULITIS ADHESIVA TENDINITIS DEL MAGUITO DE LOS ROTADORES

25 69 años 22/01/2015 DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO IZQUIERDO. TRAS 2 SEM CON NAPROXENO 500 MG C/8 H. + OMEPRAZOL 20 REPOSO + LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS TRAS MEJORÍA PREVIA 14/08/2015 HA MEJORADO EL DOLOR PERO IMPOSIBILIDAD DE LA ABDUCCIÓN ACTIVA MAS ALLA DE 30º MOVIMIENTOS PASIVOS COMPLETOS PERO DOLOROSOS MANIOBRAS DE MANGUITO + PLAN???

26 CUÁNDO HACER PRUEBAS COMPLEMENTARIAS? RX. SIMPLE Gran rendimiento Datos indirectos de patología del manguito de los rotadores, pero con poca fiabilidad diagnóstica, siendo necesario su confirmación con otras pruebas de imagen. Útil en: - Antecedente traumático previo - Sospecha osteoartritis o calcificaciones ECO Imágenes dinámicas y fisiológicas Realizar tratamientos Útil en: - Sospecha rotura total del manguito de los rotadores - Patología muscular, - Patología de la bursa articular - Derrame - Sinovitis - Fx.ocultas

27 RNM Sensibilidad y especificidad superior al TAC Interpretar con cautela Útil en: - Pequeñas fx. - Cambios erosivos - Atrofia de músculos - Necrosis avascular - Procesos inflamatorios - Tumores - Síndromes subacromiales - Patología del manguito de los rotadores cuando la ecografía sea dudosa

28 TAC Útil en: - Pre-Qx - Estudio de fracturas - Luxo-fracturas - Hombros protésicos ARTROGRAFÍA Útil en: - Capsulitis adhesiva (puede resultar terapéutico). GAMMAGRAFÍA Útil en: - Evaluar infecciones tras artroplastia - Sospecha de metástasis

29 ANTE INESTABILIDAD DEL HOMBRO EN ALTA SOSPECHA DE ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES ECO RNM SÍ CONTRAINDICACIÓN: TC SÍ RNM NO CONCLUYENTE: RNM + ARTROGRAFÍA

30 69 años 22/01/2015 DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO IZQUIERDO. TRAS 2 SEM CON NAPROXENO 500 MG C/8 H. + OMEPRAZOL 20 TRAS MEJORÍA PREVIA 14/08/2015 HA MEJORADO EL DOLOR PERO IMPOSIBILIDAD DE LA ABDUCCIÓN ACTIVA MAS ALLA DE 30º. PLAN RX AP + AXIAL HOMBRO IZQUIERDO ECOGRAFÍA HOMBRO IZQUIERDO ENVIO A REHABILITACIÓN

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32 ROTURA SUPRAESPINOSO

33 ROTURA INFRAESPINOSO

34 ROTURA SUBESCAPULAR

35 69 años 22/01/2015 DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO DRCH. 09/02/2016 SERVICIO DE REHABILITACIÓN Refiere que iba mejor, pero ayer tuvo un accidente en el autobús y se cayó. Pendiente de ser valorada por la mutua de accidentes.

36 69 años 22/01/2015 DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO DRCH. 31/05/2016 SERVICIO DE REHABILITACIÓN MUTUA: DESCARTAN FX. FISIOTERAPIA (técnica algésica de raquis) RESPECTO AL HOMBRO Sin cambios, molestia mecánica puntual que alivia con Paracetamol. EXPLORACIÓN: No doloroso a la palpación. Movimientos pasivos completos Movimientos activos: flex. 80º, abd. 80º, rot. ext. a nuca con codo en add.media, rot. int a lumbar media.

37 69 años 22/01/2015 DOLOR CERVICAL Y DE HOMBRO DRCH. 31/05/2016 SERVICIO DE REHABILITACIÓN RECHAZA TTO. QUIRÚRGICO PLAN Paracetamol c/8h sí dolor Pautas de ejercicio domiciliario Evitar carga de pesos y movimientos repetitivos Remitir a fisioterapia de A.Primaria según protocolo Control por su MAP. ALTA

38 CUÁNDO DERIVAR? Dolor 36 meses de tratamiento conservador. Inestabilidad o traumatismo. Sospecha de rotura del manguito de los rotadores. Diagnóstico dudoso. Signos de alarma que hagan sospechar afectación extrínseca del hombro: AP de neoplasia, presencia de tumoración o deformidad sin justificación aparente. Sospecha de infección. Traumatismo reciente que hagan sospechar la presencia de luxación de hombro. Sospecha de rotura reciente del manguito de los rotadores. Compromiso neurológico

39 Deborah L. Greenberg, Et, al. Evaluation and treatment of shoulder pain. Med Clin North Am May;98(3): PubMed PMID Whittle S, Buchbinder R. In the clinic. Et, al. Rotator cuff disease. Ann Intern Med Jan 6;162(1):ITC1-15. PubMed PMID Karen Ellegaard, Et, al. Exercise therapy after ultrasound-guided corticosteroid injections in patients with suacromial pain syndrome: a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther. 2016; 18: 129. PMC

40 Alireza Salehi, Et. al. Chiropractic: Is it Efficient in Treatment os Diseases? Revie Int J Community Based Nurs Midwifery Oct; 3(4): PMC Marcos Rassi Fernandes, Et, al. Arthroscopy for treatment of refractory calcific tendonitis of the shoulder. Rev. Bras Ortop Jan; 45(1) PMC José Luis Andreu ; Jesús Sanz Método práctico de exploración del aparato locomotor. AMGEN- GSK ISBN:

41 Carmen Castiñeira Pérez, Et, al. Guía clínica Hombro Doloroso. Fisterra 2016 Jun 7

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