TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA FPI. Julio Ancochea

Transcripción

1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA FPI Julio Ancochea

2 GUÍAS 2000 Era de la inmunosupresión y opiniones de expertos 2011 Era de los ensayos clínicos aleatorizados y de la metodología perfeccionada: ningún tratamiento farmacológico recomendado 2015 Era de los tratamientos antifibróticos que retrasan la progresión de la enfermedad Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:e3-e19

3 TRATAMIENTO DE LA FPI: No tratamiento farmacológico recomendado para pacientes con FPI

4 TRATAMIENTO DE LA FPI:

5 IPF GUIDELINES 2011 Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183: Living document / Contemporary 12 questions? Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:e3-e19

6 DIFERENCIAS ENTRE LAS GUÍAS DE 2011 Y 2015 Agent 2015 guideline 2011 guideline Anticoagulation warfarin Combination prednisone, azathioprine and NAC Ambrisentan Imatinib Nintedanib Pirfenidone Macitentan, bosentan Sildenafil *, moderate confidence in effect estimates, low confidence in effect estimates, very low confidence in effect estimates Strong recommendation against use* Strong recommendation against use Strong recommendation against use Strong recommendation against use* Conditional recommendation for use* Conditional recommendation for use* Conditional recommendation against use Conditional recommendation against use* Conditional recommendation against use Conditional recommendation against use Not addressed Acknowledged Not addressed Conditional recommendation against use Strong recommendation against use* Acknowledged

7 Fibrosis Pulmonar Idiopática. Editores: Ancochea J, Xaubet A, Agüero R. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Editorial Respira

8 COMPARACIÓN ENTRE LAS RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS DE LAS GUÍAS 2011 Y 2015 Fibrosis Pulmonar Idiopática. Editores: Ancochea J, Xaubet A, Agüero R. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Editorial Respira

9 FÁRMACOS ANTIFIBRÓTICOS ACTUALMENTE RECOMENDADOS EN FPI Fibrosis Pulmonar Idiopática. Editores: Ancochea J, Xaubet A, Agüero R. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Editorial Respira

10 NUEVOS FÁRMACOS ANTIFIBRÓTICOS EN FASE DE ENSAYO Fibrosis Pulmonar Idiopática. Editores: Ancochea J, Xaubet A, Agüero R. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Editorial Respira

11 Actualización del tratamiento farmacológico de la Fibrosis Pulmonar Idiopática Xaubet A, Ancochea J, Molina-Molina M, Acosta O, Bollo E, Castillo D, Fernández-Fabrellas E, Rodríguez-Portal JA, Serrano-Mollar A, Valenzuela C

12 PROPUESTA DE RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS 2016 Agente Mecanismo de Acción Recomendaciones Recomendado en pacientes seleccionados Pirfenidona Antifibrótico + antiinflamatorio + antioxidante + anti TGFβ 1 Sí. Evidencia científica. Nintedanib Inhibidor tirosín-kinasas Sí. Evidencia científica. No recomendados Esteroides + Azatioprina + NAC Inmunosupresor + antioxidante + antiinflamatorio No utilizar Anticoagulación Anticoagulante No utilizar Bosentan Antagonismo dual del receptor de la endotelina No utilizar Esteroides en monoterapia Inmunosupresor No utilizar Esteroides + terapia inmunomoduladora Inmunosupresor No utilizar Colchicina Inhibidor proliferación/síntesis de colágeno No utilizar Ciclosporina Inmunosupresor No utilizar Etanercept Anti TNF-alfa No utilizar Interferon gamma Antifibrótico e inmunomodulador No utilizar Ambrisentán Antagonista selectivo receptor endotelina A No utilizar NAC en monoterapia Antioxidante No utilizar

13 PROPUESTA DE RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS 2016 Enfermedad leve moderada (CVF 50% y DL CO 30%) Pirfenidona Nintedanib Ensayos clínicos Estabilización o mejoría CVF< 10% y DL CO < 15%* Valorar 6 12 meses Empeoramiento CVF> 10% y/o DL CO > 15%* Valorar continuación tratamiento Valorar combinación terapéutica Ensayos clínicos Valorar cada 3 meses Continuar tratamiento Empeoramiento Trasplante pulmonar Enfermedad grave (FVC < 50% y/o DL CO < 30%) Trasplante pulmonar Necesidad de ensayos clínicos * CVF estable cambio < 5% CVF deterioro marginal cambios 5%-10% CVF deterioro significativo cambios > 10% DL CO estable cambios < 10% DL CO deterioro marginal cambios 10-15% DL CO deterioro significativo cambios > 15%

14 CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE LOS PACIENTES FPI INCLUIDOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CAPACITY-1 Y -2, Y ASCEND CAPACITY -1 y -2 (n = 779) ASCEND (n = 555) Edad (años) FVC (criterio inclusión) 50% 50-90% DLCO (criterio inclusión) 35% 30% Fase III III Tiempo estudio (semanas) TACAR NIU 92% 95,7% FVC al inicio (media) 74,1% 67,8% DLCO al inicio (media) 47% 43,7%

15 CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE LOS PACIENTES FPI INCLUIDOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS TOMORROW E INPULSIS TOMORROW INPULSIS-1 y -2 (n = 422, 85 a dosis 150 mg/12h) (n = 1.066) Edad (años) FVC (criterio inclusión) 50% 50% DLCO (criterio inclusión) 30-79% 30-79% Fase II III Tiempo estudio (semanas) TACAR NIU 38,8% 76% FVC al inicio (media) 78,1% 79,5% DLCO al inicio (media) %

16 DOSIS Y PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIFIBRÓTICOS RECOMENDADOS Fármaco Dosis recomendada Efectos adversos más frecuentes Pirfenidona Nintedanib mg/día (801 mg en cada comida) 300 mg/día (150 mg en desayuno y cena) Náuseas/vómitos Dispepsia Anorexia/pérdida de peso Rash/Fotosensibilidad Alteraciones de función hepática Diarrea Náuseas/vómitos Dispepsia Anorexia/pérdida de peso Alteraciones de función hepática

17 INVESTIGACIÓN NECESARIA PARA UN MAYOR CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA FPI? ENFOQUE ANTIFIBRÓTICO Tratamiento combinado o secuencial? Beneficio acumulativo o sinérgico? Seguridad? Eficacia y seguridad a largo plazo de pirfenidona y nintedanib RECAP INPULSIS-ON Datos de la vida real Ensayos clínicos que evalúen nuevos fármacos en asociación con los fármacos antifibróticos disponibles.

18 INVESTIGACIÓN NECESARIA PARA UN MAYOR CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA FPI? OTROS ENFOQUES Terapia antiácida Tratamiento de la hipertención pulmonar en FPI Tratamiento paliativo en FPI Tratamiento no farmacológico de la FPI Trasplante pulmonar Rehabilitación Oxigenoterapia suplementaria

19 CONCLUSIONES Las actualizaciones ofrecen una valiosa orientación para el tratamiento de pacientes con FPI. Existe un amplio consenso en cuanto a paradigmas clave del tratamiento. Sin embargo, existen todavía desacuerdos sobre varios aspectos del tratamiento. Se espera que la declaración de ERS Task Force proporcione consejos prácticos para adaptar las guías de tratamiento para su uso en la práctica clínica. La Actualización SEPAR 2016, hará un análisis riguroso de la evidencia científica actualmente disponible. Se necesita más investigación para responder a preguntas no resueltas sobre el tratamiento de la FPI. Es necesario caminar hacia una medicina personalizada en FPI y hacia una estratificación del tratamiento por biomarcadores clínicos y/o genéticos.