Prevención en la progresión de la enfermedad renal crónica en el paciente diabético

Transcripción

1 Prevención en la progresión de la enfermedad renal crónica en el paciente diabético Raúl Plata-Cornejo INTRODUCCIÓN La incidencia y prevalencia de la diabetes mellitus tiene un crecimiento significativo en todo el mundo, con un mayor porcentaje en los países en desarrollo. Se estima que para el año 2035 habrá aproximadamente 592 millones de personas con diabetes, lo cual representa un crecimiento del 53% con relación al número de diabéticos en el año 2014, que era 387 millones de diabéticos. De este número de pacientes con diabetes, el 20 al 40% desarrollará Enfermedad Renal Crónica (ERC) por diabetes, constituyéndose en la principal causa de ERC que requiere tratamiento sustitutivo renal (diálisis/trasplante renal). Por lo tanto, es importante desarrollar estrategias costo-efectivas en salud que tengan como objetivo la detección y prevención de la progresión de la ERC en pacientes diabéticos. PILARES PARA LA PREVENCIÓN EN LA PROGRESIÓN DE LA ERC EN EL DIABÉTICO 1.- Pesquisa y diagnóstico de la ERC en el diabético. 2.- Manejo de la glucemia en diabéticos con ERC. 3.- Manejo de la HTA en diabéticos con ERC. 4.- Manejo de la albuminuria en diabéticos normotensos. 5.- Manejo de la dislipidemia en diabéticos con ERC. 6.- Manejo nutricional en diabéticos con ERC. 7.- Manejo medicamentoso en diabéticos con ERC. 8.- Recomendaciones generales. DESARROLLO 1.- Pesquisa y diagnóstico de la ERC en el diabético La detección e identificación del paciente diabético con ERC se constituye en la estrategia fundamental para hacer frente al incremento exponencial de pacientes que requieren tratamiento sustitutivo renal y trasplante, ambos inalcanzables para un gran porcentaje de pacientes que viven en países en desarrollo. 1

2 La Enfermedad Renal por Diabetes (ERD), también llamada Nefropatía Diabética (ND), presenta una historia natural que comprende cinco estadios. Estadio 1.- También denominado hiperfiltración, se debe al aumento del flujo plasmático renal y de la presión intraglomerular. El filtrado glomerular es de 25 a 50% mayor que el correspondiente a población sana de igual edad y sexo. Existe, además, hipertrofia glomerular y aumento del tamaño renal (principalmente en la diabetes tipo 1). Estadio 2.- Se presentan alteraciones estructurales relacionadas con la hipertrofia renal secundaria al aumento en el grosor de la membrana basal glomerular y aumento en el volumen mesangial, pero sin que exista una excreción urinaria de albúmina anormal. El tamaño renal aumentado (principalmente en la diabetes tipo 1) es otra característica de este estadio. Junto con el Estadio 1, conforman la etapa pre-clínica de la enfermedad (clínicamente silente). Estadio 3.- Denominado Nefropatía Diabética Incipiente, a) por la presencia de una Relación Albúmina/Creatinina (RAC) entre 30 y 300 mg/g, b) reducción del filtrado glomerular a valores normales e c) incremento de la presión arterial. Estadio 4.- Corresponde a la Nefropatía Diabética Establecida, a) por la presencia de una RAC mayor de 300 mg/g; b) descenso del filtrado glomerular de aproximadamente 1 ml/min/mes; c) hipertensión arterial; d) retinopatía, y e) cambios estructurales, como glomérulo-esclerosis nodular, fibrosis intersticial, atrofia tubular y hialinosis arteriolar. Estadio 5.- Indica el estadio de la Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Para la detección de ND se recomienda la determinación de RAC, en una muestra de orina aislada, la determinación de creatinina sérica y la posterior estimación del Índice de Filtrado Glomerular (IFG). Es importante confirmar los resultados del análisis de orina en dos o tres oportunidades, en un período de tres a seis meses, descartando otras posibles causas de proteinuria (infección del tracto urinario, fiebre, cetosis, hiperglucemia, actividad física). Este control debe realizarse en todo paciente con DBT (diabetes) tipo 2 al momento de diagnosticarla y, a partir de los cinco años del diagnóstico de diabetes, en los pacientes tipo 1. El seguimiento posterior debe ser anual, en ambos tipos de diabetes. 2

3 2.- Manejo de la glucemia en diabéticos con ERC La hiperglucemia y la hipertensión arterial son las principales causas de complicaciones micro y macrovasculares en los pacientes diabéticos. El control efectivo de la glucemia previene y/o retarda el incremento de la albuminuria, por lo que es un objetivo terapéutico. En este sentido, es recomendable: a.- Obtener controles de hemoglobina A1c (HbA1c) de 7%, para prevenir o retardar las complicaciones microvasculares de la diabetes, incluida la ERD. b.- No tener controles de HbA1c menores de 7%, en pacientes diabéticos con riesgo de hipoglucemia (pacientes diabéticos con IFG <60 ml/min/1,73m 2 ). c.- Es mejor tener controles de HbA1c mayores a 7%, en pacientes diabéticos con comorbilidades o expectativa de vida limitada o riesgo de hipoglucemia. 3.- Manejo de la hipertensión arterial en diabéticos con ERC Muchos son los estudios epidemiológicos que demuestran que la HTA (hipertensión arterial) es un factor de riesgo para la progresión de la ERD y su control efectivo reduce este riesgo. La historia natural de la ERD se caracteriza por la presencia de HTA, junto con el incremento de la albuminuria y la disminución del IFG. Esto es común tanto para la diabetes tipo 1 como para la tipo 2, con la diferencia de que el comienzo de HTA es mucho más temprano en la tipo 2. Por lo anterior: a.- Los pacientes diabéticos con ERC estadios 1-4 deben ser tratados con un IECA (inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina) o un ARA II (antagonista del receptor de la angiotensina), usualmente, en combinación con un diurético. b.- Se recomienda el objetivo de <130/80 mmhg, en diabéticos con ERC estadios 1-4, principalmente en aquellos con albuminuria. 4.- Manejo de la albuminuria en diabéticos normotensos Todo tratamiento dirigido a reducir la excreción urinaria de albúmina previene la progresión de la ERD, aún en ausencia de HTA. En diabéticos normotensos, pero con RAC 30 mg/g, se sugiere utilizar un IECA o un ARA-II, dado el alto riesgo de ERC o su progresión. 3

4 No existe una firme recomendación de usar IECA/ARA-II para la prevención del ERC en diabéticos normotensos y normoalbuminúricos. 5.- Manejo de la dislipidemia en diabéticos con ERC La dislipidemia es común en los pacientes diabéticos con ERC, en quienes la mortalidad cardiovascular es mayor al 80%. Su manejo constituye un elemento importante para prevenir la morbimortalidad por causa cardiovascular. Recomendaciones a.- Se recomienda el uso de fármacos que reducen el colesterol de baja densidad (LDL-C), como las estatinas o la combinación estatinas/ezetimibe, con el objetivo de reducir el riesgo de eventos ateroescleróticos en pacientes diabéticos con ERC. b.- Se recomienda obtener valores de LDL-C <100 mg/dl en diabéticos con ERC estadios 1-4. c.- Diabéticos con ERC estadios 1-4 y niveles de LDL-C 100 mg/dl deben ser tratados con estatinas. 6.- Manejo Nutricional en diabéticos con ERC El manejo nutricional del paciente diabético con ERC es motivo actual de muchas controversias y no existen conclusiones definitivas al respecto. Las recomendaciones más firmes se basan en las restricciones del consumo de sal y proteínas: a.- El aporte proteico para pacientes diabéticos con ERC (IFG <30 ml/min/1,73m 2 ) deberá ser de 0,8 g/kg/día. b.- El aporte de sal debe ser <2 g/día (5 g de cloruro de sodio). 7.- Manejo medicamentoso en diabéticos con ERC El riesgo de hipoglucemia es mayor en pacientes con ERD e IFG <60 ml/min/1,73m 2. Esto es debido, en parte, a la disminución de la depuración de los agentes hipoglucemiantes y la disminución de la gluconeogénesis por el riñón. En este sentido y en forma general, la metformina está contraindicada en varones con creatinina sérica 1,5 mg/dl y en mujeres con creatinina sérica 1,4 mg/dl. Una reciente revisión propone la reevaluación del uso de metformina con un IFG 40 ml/min/1,73m 2, reduciendo la dosis a un máximo de 1000 mg/día, y se indica su descontinuación cuando el IFG es 30 ml/min/1,73m 2. 4

5 Entre las sulfonilurias de primera generación, la clorpropamida es la única que puede ser administrada con la reducción de la dosis en un 50% cuando el IFG está entre 50 a 80 ml/min/1,73m 2, las otras están contraindicadas en la ERC. Las sulfonilurias de segunda generación requieren estrecha monitorización, en pacientes con ERC, para evitar hipoglucemia; gliburida o glibenclamida están contraindicadas en la ERC, ya que se metabolizan en el hígado, en varios metabolitos activos que son excretados por el riñón. La glimepirida está asociada con menor grado de hipoglucemia y se recomienda su administración en forma muy conservadora, a dosis de 1 mg/día. En cambio, la glipizida no requiere ajuste de dosis en la ERC, porque su vida media no está afectada por la reducción del IFG. Las tiazolidinedionas, a pesar de ser completamente metabolizadas por el hígado, están contraindicadas en la ERC, por los efectos secundarios, como la retención refractaria de líquido, hipertensión y el alto riesgo de fracturas a las que condiciona esta familia de hipoglucemiantes orales. Los inhibidores de alfa-glucosidasa pueden ser administrados en pacientes diabéticos con ERC que no tengan un IFG <30 ml/min/1,73m 2. En cuanto a las meglitinidas, la repaglinida debe iniciarse con dosis de 0,5 mg, con las comidas, cuando el IFG sea <30 ml/min/1,73m 2, y la nateglinida se inicia con dosis conservadoras de 60 mg, con las comidas, cuando el IFG también sea <30 ml/min/1,73m 2. Respecto a la insulina, se sabe que su depuración disminuye en paralelo a la disminución del IFG, por lo que su dosificación y manejo deben ser muy estrechos, para alcanzar objetivos individuales y evitar hipoglucemias. Existen otros fármacos hipoglicemiantes, como Sitagliptin, Saxagliptin, Alogliptin, Linagliptin, Exenatide, Liraglutide, Amylin y Canagliflozin que, si bien se encuentran disponibles y aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration), no son fácilmente accesibles o son, incluso, inaccesibles en algunos países o regiones de Latinoamérica. 8.- Recomendaciones generales La prevención de la progresión de la ERC en pacientes diabéticos debe estar apoyada, necesariamente, por la educación, elemento fundamental para lograr objetivos terapéuticos y disminución del impacto de los factores de riesgo. La actividad física es importante, se recomienda introducir dentro de la rutina de cada paciente un tiempo mínimo de 30 min por día o cinco veces por semana, como estrategia para el sobrepeso y obesidad, cuya disminución implica menor riesgo cardiovascular. 5

6 Es, también, de suma importancia educar respecto al consumo excesivo de alcohol, así como imperiosa la necesidad de dejar de fumar, en aquellos pacientes diabéticos, por el riesgo que implica en la progresión de la ERC y en la mortalidad cardiovascular. Referencias bibliográficas 1. Allison J. Hahr and Mark E. Molitch. Management of diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. Clinical Diabetes and Endocrinology. Vol 1, Article 2, December Katherine R. Tutle, George L. Bakris. Rudolf W. Bilous, et al. Diabetic Kidney Diseases: A Report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care. 37: , KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Clinical practice guidelines and clinical practice recommendation for diabetes and chronic kidney diseases. Am J Kidney Dis. 49:S12-154, KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Clinical practice guidelines for diabetes and chronic kidney diseases. Am J Kidney Dis. 60: , Carmen Mora-Fernández, Virginia Domínguez-Pimentel, et al. Diabetic Kidney Disease: from physiology to therapeutics. J Physiology. 592;18: ,