Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía Tema VESÍCULA BILIAR Y SISTEMA BILIAR EXTRAHEPÁTICO

Transcripción

1 20. VESÍCULA BILIAR Y SISTEMA BILIAR EXTRAHEPÁTICO Contenido Temático Anatomía. Fisiología. Traumatismo. Cálculos biliares. Lesiones inflamatorias. - Colecistitis Aguda. - Colecistitis Crónica. - Colecistitis Acalculosa. - Colangitis. Tumores. Operaciones en vías biliares. Anatomía Cond. Hepático derecho Cond. Hepático común + Cond. Cístico Cond. Colédoco + Ampolla de Vater Duodeno. Cond. Hepático izquierdo Vesícula Cond. Pancreático Consta de fondo, cuello, infundíbulo y cuerpo. * La vesícula tiene capacidad promedio de 50 ml (cc). * La vesícula está constituida por músculo liso y tejido fibroso. * La vesícula es irrigada por la arteria cística. * Los nervios la vesícula biliar se origina en el plexo celiaco, los nervios motores están constituidos por fibras del nervio vago. * Las principales funciones de la vesícula son: la captación, concentración y expulsión de la bilis. * Fisiología Un adulto normal produce de a 1,000-1,500 ml de bilis al día. La estimulación vagal aumenta la secreción de bilis (PH neutro o ligeramente alcalino). Se absorbe en el íleon distal. Los principales constituyentes son: agua, electrolitos, sales biliares, proteínas, lípidos y pigmentos biliares. La principal función de la bilis es la absorción de las grasas. Principales ácidos biliares: Cólico y Desoxicólico. Se sintetiza Colesterol y Fosfolípidos. La bilirrubina conjugada, evita la concentración de las sales, evitando así los litos. Cuando la cantidad de colesterol en la bilis excede a la capacidad de captación, comienzan a precipitarse cristales de colesterol, tal vez de las vesículas de Fosfolípidos. La válvula espiral de Heister está situada en la porción terminal del conducto cístico. * Diagnóstico Ultrasonografía: la imagen por ultrasonido es la técnica diagnóstica aplicada más ampliamente para enfermedad de vías biliares en situaciones de urgencia y programadas. * Radiografía abdominal: la placa simple de abdomen tiene valor limitado en la evaluación de pacientes con cálculos biliares o ictericia. * Sólo es posible visualizar los cálculos en un 10 15%. * Traumatismo Tipos de lesión traumática: - Contusión. - Arrancamiento. - Desgarro: más común después de lesiones penetrantes. - Rotura. - Colecistitis traumática. Manifestaciones clínicas: - Dolor en cuadrante superior derecho. - Peritonitis bacteriana. - Ascitis. - Choque grave. preferible extirpar una vesícula biliar traumática. - Sutura simple del desgarro. - Colecistostomía - Colecistectomía. 95

2 Cálculos Biliares Principales elementos en la formación de cálculos: Los cálculos se forman como resultado de la sedimentación de sólidos que escapan de la solución (sales biliares, lecitina y colesterol). - Colesterol: más frecuentes (75%). * - Pigmentos biliares: La cirrosis hepática, la Estasis biliar y la Hemólisis crónica predisponen a la formación de estos cálculos de pigmento. * - Calcio. Factores que se asocian a una mayor incidencia de litiasis vesicular: - Sexo femenino. - Sobrepeso. - Multiparidad. - Uso de anticonceptivos orales. Cálculos Asintomáticos. Se describe que el 10% de la población adulta presenta litiasis vesicular. * 30% de los litos vesiculares son asintomáticos. * La litiasis se considera factor de riego para carcinoma vesicular (65 100%). * Coledocolitasis Pueden ser únicos o múltiples. La mayor parte de los cálculos se forman en la vesícula biliar (cálculos secundarios). ** Cálculos primarios son los que se forman en los conductos. * Por obstrucción del conducto Cístico por comida grasa. - Dolor tipo cólico (más común) en hipocondrio derecho irradiado al hombro derecho. * - Ictericia intermitente. * - Acolia. * - Coluria. * Diagnóstico: - Colangiografía: en sus diferentes modalidades, es un estudio que se utiliza para diagnosticar litos en el colédoco. * + Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. (CPRE). * + Colangiografía transhepática percutánea. (CTP): útil para visualizar la porción proximal de las vías biliares en pacientes con ictericia obstructiva * - Ultrasonido: mejor estudio para detectar litos en la vesícula biliar (más confiable y eficaz desde el punto de vista económico). * Diagnóstico diferencial del cólico por litiasis vesicular: Síndrome de colon irritable, Infarto al miocardio, Úlcera duodenal, Hernia Hiatal. * Indicaciones para extraer cálculos del colédoco: - Presencia definida por palpación antes de la operación en un paciente sintomático o por colangiografía en la cirugía. - Conducto extrahepático dilatado. - Ictericia. * - Escalofríos. - Pancreatitis por cálculo biliar. Tratamiento Quirúrgico: - La Colecistectomía es el Tx de elección de la litiasis biliar, de preferencia por vía laparoscópica (junto con una Colangiografía transoperatoria). ** - Los cálculos se pueden extraer mediante una Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. * Tratamiento médico: en pacientes con enfermedades concurrentes que hagan la cirugía de alto riesgo. * Contraindicación: 3er trimestre del embarazo. * LESIONES INFLAMATORIAS Colecistitis Aguda ** Se acompaña de obstrucción del cuello o del conducto cístico. La presión del cálculo sobre la mucosa produce: - Isquemia. - Inflamación. - Necrosis. - Edema. - Ulceración. - Deficiencia del retorno venoso. Hasta un 60% la causa es bacteriana. Es más frecuente entre el 4to y 8vo decenio de la vida. * Se relaciona con antecedentes de colecistitis crónica y colelitiasis. ** 96

3 Es más frecuente en mujeres. * Más en caucásicos que en negros. - Dolor en cuadrante superior derecho y epigastrio y puede irradiarse a la espalda. * - Fiebre. * - Vómitos. * - Ictericia leve. * - Dolor, habitualmente a lo largo del reborde costal derecho (Signo de Murphy) casi siempre acompañado de dolor de rebote. * - Puede palparse una masa. Diagnóstico: - Ultrasonido: Puede mostrar cálculos, engrosamiento. Es el procedimiento de diagnóstico preferido. * - Rastreo con radionúclido: estudio de diagnóstico más eficiente. - Colecistectomía: * + Temprana: después de las 1ras manifestaciones y antes de 72 hrs. + Intermedia: entre 72 hrs después de las 1ras manifestaciones y el cese de manifestaciones. + Tardía: El manejo operatorio retardado permite que ceda el proceso inflamatorio agudo. Colecistitis Enfisematosa * Es una forma rara de Colecistitis aguda, habitualmente gangrenosa, acompañada de gas en la vesícula biliar. Es mas frecuente en varones 3:1 (75%). * La colelitiasis está presente en la mitad de los pacientes. Con frecuencia éstos son diabéticos (20-25%). * Los hallazgos radiográficos en una simple de abdomen son muy característicos (sombra globular llena de gas en la región de la vesícula biliar). * La tasa de mortalidad es significativamente mayor que para la Colecistitis no enfisematosa. * Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son los Clostridiales y Coliformes. * operación temprana de Colecistectomía, está indicada, pero no mientras sea factible la Colecistostomía. Colecistitis Crónica Se acompaña de colelitiasis e infiltración de células esféricas y fibrosis de la pared. Se puede hacer mucocele por obstrucción de cálculos en el cuello de la vesícula. Efectos secundarios: - Obstrucción del colédoco. - Colangitis. - Perforación de vesícula. - Absceso. - Peritonitis biliar. - Pancreatitis. Manifestaciones clínicas: - Dolor abdominal moderado e intermitente en cuadrante superior derecho y epigastrio irradiado a escápula. - Intolerancia a alimentos grasos. - Náusea intermitente. - Anorexia intermitente. Colecistectomía. Colecistitis Acalculosa Posibles causas: - Retorcimiento, fibrosis y obstrucción del cístico. - Trombosis de vasos sanguíneos gruesos. - Espasmo o fibrosis del esfínter de Oddi. - Diabetes Mellitus. - Enfermedades de la colágena. - Infecciones específicas como fiebre tifoidea. - Fiebre escarlatina. Es una complicación de: - Quemaduras. - Septicemia. - Insuficiencia orgánica múltiple. - Enfermedad cardiovascular. - Diabetes Mellitus. - Enfermedad prolongada. - Intervención de cirugía mayor. Colecistectomía. 97

4 Colangitis * La infección en el sistema de conductos biliares. * Suele acompañar a la colédocolitiasis, quistes de colédoco y carcinoma de los conductos biliares. * Se caracteriza por: - Dolor. - Fiebre intermitente. - Exacerbación de la ictericia. - Prurito. - Escalofrío. Los gérmenes más frecuentemente encontrados son Gram negativos. El microorganismo más común es E. Coli. * Antibiótico de amplio espectro y en ocasiones es necesario el drenaje quirúrgico. Colangitis Supurativa Aguda ** Características: - Existe obstrucción y concentración elevada de bacterias en la vía biliar. - Triada de Charcot: Ictericia, Fiebre/Escalofríos y Dolor en cuadrante superior derecho. ** - Pentada de Reynolds: Ictericia, Escalofríos y Fiebre, Dolor en cuadrante superior derecho, Choque y Depresión del sistema nervioso central. * - Bilirrubina, SGOT y concentración de Fosfatasa Alcalina: elevadas. - Amilasa: normal. - Quirúrgico (permeabilidad o descompresión de la vía biliar) además de dosis grandes de antibióticos. ** - Drenaje vía CPRE o CTP seguida de operación definitiva. Sonda T * Se coloca en todos los pacientes a los que se les realiza exploración de vías biliares. * En la cirugía laparoscópica no se coloca sonda T a todos los pacientes a los que se les realiza exploración. * Solo se deja la sonda T cuando el cirujano tiene evidencia de que quedaron litos en el colédoco y se obtienen colangiografías a la semana. Cualquier cálculo residual que se observe se podrá extraer en 4 6 semanas más tarde a través del trayecto de la sonda T. El drenaje normal es menor de 400 ml/día. TUMORES Carcinoma de la Vesícula Biliar * El 90% de los pacientes presentan colelitiasis. Son más frecuentes en mujeres. Se relaciona también con lesiones polipoides. El 80% de los tumores son Adenocarcinoma. ** Las metástasis son a hígado (2/3), ganglios linfáticos (casi ½), epiplón, duodeno, colon (1/4 entre estos 3). - Masa palpable: 2/3 - Malestar abdominal. - Dolor en cuadrante superior derecho. * - Náuseas. - Vómitos. - Pérdida de peso. * - Ictericia: 50% * - Colecistectomía. - Linfadenectomía. - Resección hepática parcial. - Pancreatoduodenectomía. Son más frecuentes en los hombres. La mayoría (2/3) están en la porción proximal del conducto. Los sitios de metástasis más frecuentes son el hígado y los ganglios linfáticos regionales. Hay metástasis hasta en un 50%. - Ictericia de inicio reciente. * - Evacuaciones acólicas. - Coluria. - Prurito. * - Pérdida de peso. * - Dolor abdominal: 50% * - Resección quirúrgica del tumor. - Resección del parénquima hepático afectado. 98

5 Estudios Diagnósticos Ultrasonografía abdominal. Radiografía abdominal. Colecistografía oral. Tomografía Computarizada e Imagen de Resonancia Magnética. Colangiografía transhepática percutánea (CTP). Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Cirugías en Vías Biliares Colecistostomía. * Colecistectomía abierta. Colecistectomía laparoscópica: se recomienda * Esfinteroplastía transduodenal. Coledocoduodenostomía. Coledocoyeyunostomía (en Y de Roux): operación de la vía biliar extrahepática. 99