DESDE ATENCIÓN N PRIMARIA EN ASMA A

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1 CRITERIOS S DE DERIVACIÓN D DESDE ATENCIÓN N PRIMARIA EN ASMA A Dra. Mª M Rubio Sotés J. S. de Alergología a HGU Gregorio Marañó ñón Coordinadora del Programa Regional de Prevención n y Control del Asma de la Comunidad de Madrid Se han descrito a las enfermedades alérgicas como la epidemia del siglo XXI, pues llegarán a afectar al 40% de la población en países desarrollados, especialmente en edades jóvenes, con diferente nivel de gravedad, según encuestas internacionales. (The Internacional Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Lancet 1998:351:

2 SITUACIÓN N ACTUAL. El S.N.S está estructurado en: Atención Primaria Atención Especializada Extrahospitalaria Hospitalaria La asistencia especializada en alergología es mayoritariamente hospitalaria Para poder aplicar el tratamiento adecuado en cualquier enfermedad es imprescindible realizar el diagnóstico correcto. Se entiende que la sospecha diagnóstica la establece en primer lugar el médico de atención n primaria. El objetivo perseguido al enviar al paciente a atención n especializada es la confirmación n del diagnóstico sospechado. 2

3 El objetivo de la asistencia sanitaria en alergología es proveer a los pacientes alérgicos de aquellos servicios que mejor preserven o restauren su estado de salud (J.Mª. Negro Alvarez 2001) A LA MAYOR BREVEDAD POSIBLE UTILIZACIÓN N RACIONAL DE LOS RECURSOS DISPONIBLES SITUACIÓN N ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS Alta demanda asistencial Procesos de gravedad variable Desequilibrio entre asistencia especializada extra y hospitalaria Necesidad de establecer protocolos de priorización y de derivación para organizar asistencia adecuada 3

4 EL ASMA BRONQUIAL Porqué, cómo y cuando derivar En los años 1970 y 80 el asma era contemplado de forma diferente por las distintas especialidades que la tratan 4

5 El asma: situación n a finales de los 80 En EEUU 10 millones de habitantes padecían asma Aumento de índice de prevalencia en 29% Aumento de índice de hospitalización por asma en 6% Aumento de la mortalidad en 31% Se ponen en marcha diversas iniciativas para establecer Guías y Consensos nacionales e internacionales para el diagnóstico y tratamiento del asma Se demuestra la bondad de los planes de autocuidados como una herramienta fundamental para el tratamiento del asma SITUACIÓN N DEL ASMA 2005 En el mundo: 300 millones de personas, con previsión de 400 millones en 2025 EEUU: 15 millones habitantes (5 millones niños) La tasa de muerte en < 20 a. afectadas por asma aumentó un 78% entre 1980 y

6 Asma bronquial: definición GINA Trastorno crónico de las vías aéreas en el que intervienen múltiples células, en particular mastocitos, eosinófilos, linfocitos T y células epiteliales. La inflamación crónica causa un incremento asociado de la hiperreactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Estos síntomas se asocian habitualmente con obstrucción generalizada pero variable al flujo aéreo, que es parcialmente reversible de forma espontánea o con tratamiento. Etiología Clasificación del asma - Intrínseca nseca o no Alérgica - Extrínseca o Alérgica Nivel de gravedad 6

7 El asma bronquial Secuencia diagnóstica Sospecha clínica + Exp. complementarias Rinitis/Asma bronquial Diagnóstico de gravedad Diagnóstico etiológico El asma bronquial TRATAMIENTO Objetivos básicos Disminuir la morbi-mortalidad de la enfermedad Mejorar la calidad de vida del paciente 7

8 TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL CONTROL DEL ASMA EVITAR LOS SÍNTOMAS PROBLEMÁTICOS Y CRÓNICOS, INCLUÍDOS LOS NOCTURNOS MANTENER LA FUNCIÓN PULMONAR NORMAL O CASI NORMAL MANTENER NORMALES LOS NIVELES DE ACTIVIDAD (INCLUÍDO EJERCICIO) EVITAR LAS AGUDIZACIONES DISMINUIR LAS VISITAS A URGENCIAS E INGRESOS HOSPITALARIOS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ÓPTIMO SIN EFECTOS ADVERSOS O MÍNIMOS CUMPLIR CON LAS EXPECTATIVAS DE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIAS Y PROPORCIONAR UN TRATAMIENTO SATISFACTORIO El asma bronquial IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO POSIBILIDAD DE ACTUAR SOBRE LA CAUSA PARA SUPRIMIRLA O DISMINUIRLA AL MÁXIMOM 8

9 TRATAMIENTO COMPLETO Basado en suprimir o interferir simultáneamente, si es posible: I.- ETIOLOGIA II.- CASCADA INFLAMATORIA III.- RECEPTORES DE MEDIADORES SEAIC ALERGOLÓGICA GICA 2005 Etiología a del asma ASMA EXTRÍNSECA NSECA: 79,8% ASMA INTRÍNSECA NSECA: 18,7% ASMA OCUPACIONAL: 1,2% 9

10 ALERGOLOGICA 2005 Aeroalérgenos sensibilizantes en asma Pólenes..43,8% Ácaros 41,4% Epitelios.19,6% Hongos 8,4% Alimentos 0,6% Otros 1,3% ALERGOLÓGICA GICA 2005 Gravedad del asma ASMA LEVE: 57,45 ASMA MODERADA: 40,9% ASMA GRAVE: 1,7% 10

11 EL ASMA EN LA COMUNIDAD DE MADRID personas han tenido una crisis de asma alguna vez en su vida personas sufren asma en la actualidad demandas asistenciales anuales en AP consultas en urgencias hospitalarias ingresos anuales fallecimientos al año por asma Epidemiología El asma bronquial Alergenos causales más frecuentes en la Comunidad de Madrid Asma alérgica 74,7% Ácaros 27,3% Pólenes 57,3% Epitelios 27% Hongos 9% Fuente: Encuesta de prevalencia de asma de la C.M Entrevistas a personas entre 2 y 44 años (1,6% de la población) Batería de pruebas cutáneas a 323 asmáticos 11

12 ASMA EN URGENCIAS HOSPITALARIAS: CARACTERISTICAS Y PREVALENCIA DE ALERGIA A INHALANTES Muestra 885 pacientes entre 4-79 a. HGU Gregorio Marañón. Madrid % 2% 30% 48% leve intermitente leve persistente moderada severa ASMA EN URGENCIAS HOSPITALARIAS: CARACTERISTICAS Y PREVALENCIA DE ALERGIA A INHALANTES El 67% de los pacientes tenía uno o más prick-tests positivos, siendo dicha positividad más frecuente en varones y más en niños que en adultos. 100% 80% 60% 40% 20% 0% phleum olivo plantago ciprés plátano D. Pteronyssinus alternaria 12

13 Odds Ratio e intervalos de confianza para cada alergeno. Gramíneas 9,9 (4,5-21,5) Plátano 3,6 (2,0-6,4) Alternaria 0,9 (0,5-1,9). Plantago 4,5 (2,5-8,2) Arizónica 3,5 (2,0-6,2); Olivo 7,3 (3,5-15,2) D.pter. 1,1 (0,6-1,9); Demanda sanitaria por asma en atención primaria y polen de gramíneas neas. Comunidad de Madrid, Gramíneas Crisis de asma Nº de crisis/nº médicos declarantes Granos polen/m3 SEMANAS Fuente: Crisis de asma: Red de Médicos Centinela de la Comunidad de Madrid Polen: Red PALINOCAM Instituto de Salud Pública. Consejería de Sanidad y Consumo 13

14 ALERGOLOGICA 2005 Aeroalérgenos sensibilizantes en asma MADRID Ácaros 12% Hongos Alternaria 8% Aspergillus.3,3% Epitelios Gato 25,3% Perro 26,7% MURCIA Ácaros 38% Hongos Alternaria 15,9% Aspergillus 3,2% Epitelios Gato 9,5% Perro...7,9% ALERGOLOGICA 2005 Aeroalérgenos sensibilizantes en asma MADRID: Polenes Cupresáceas 24,7% Platanus...17,3% Olea.34,7% Gramíneas...50,7% Salsola. 2,0% Parietaria. 3,3% MURCIA: Pólenes Cupresáceas 9,5% Platanus... 6,3% Olea.36,5% Gramíneas...15,9% Salsola. 22,2% Parietaria. 7,9% 14

15 ASISTENCIA AL PACIENTE ASMÁTICO El paciente con asma va a requerir la intervención asistencial coordinada de diferentes especialistas en diferentes situaciones a lo largo de su vida (Pediatras, Médicos de Familia, Urgencia en AP y Hospitalaria, Neumólogos, Alergólogos ) según su situación clínica Asistencia coordinada al paciente asmático entre atención n primaria y especialistas Asma grave persistente Asma moderado persistente Asma leve persistente Asma leve intermitente 15

16 ASMA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN N AL ESPECIALISTA.I (GINA 2004) Exacerbaciones que comprometan la vida No responder a los niveles indicados en el control del asma después de 3-6 meses de tratamiento Signos y síntomas atípicos y otros problemas en el diagnóstico diferencial Otras situaciones que compliquen el asma o su diagnóstico (ej. rinitis, aspergilosis broncopulmonar alérgica, sinusitis, poliposis). Si precisan pruebas adicionales para su diagnóstico (ej, pruebas cutáneas, rinoscopia, estudio funcional respiratorio completo) ASMA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN N AL ESPECIALISTA. II (GINA 2004) Si requieren educación adicional (complicaciones en el uso del tratamiento, evitación de alergenos) Si precisan inmunoterapia. Asma grave persistente. Si requieren corticoides orales o altas dosis de inhalados de forma continua Si precisan confirmación de historia sugestiva de asma ocupacional, o con inhalantes o alimentos Pacientes con problemas añadidos (psiquiátricos, psicosociales o familiares) 16

17 QUIEN DEBE ELABORAR LOS PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN? DE FORMA CONJUNTA MÉDICOS DE ATENCIÓN N PRIMARIA ESPECIALISTAS ALERGÓLOGOS LOGOS A través s de las respectivas Sociedades Científicas CRITERIOS DERIVACIÓN N SEAIC ASMA OCUPACIONAL SEVERA MODERADA LEVE DERIVAR NECESITA ESTUDIO ETIOLÓGICO SI NO 17

18 RELACIÓN N ENTRE ATENCIÓN N PRIMARIA, ESPECIALIZADA EXTRAHOSPITALARIA Y EL H.G.U.. GREGORIO MARAÑÓ ÑÓN N (ÁREA( I) Objetivos I: Mejorar el proceso de intercambio de la información clínica relativa a la derivación del paciente entre niveles asistenciales Impulsar y potenciar el cumplimiento por parte de los profesionales de todos los mecanismos de información n (informes clínicos, partes de interconsulta,, etc) y del uso de los procedimientos informáticos adecuados. RELACIÓN N ENTRE ATENCIÓN N PRIMARIA, ESPECIALIZADA EXTRAHOSPITALARIA Y EL H.G.U.. GREGORIO MARAÑÓ ÑÓN N (ÁREA( I) Objetivos II: - Impulsar la realización de Protocolos de derivación consensuados entre profesionales de todos los niveles asistenciales - Consensuar entre A. Primaria y A. especializada las pautas de seguimiento de los pacientes y las prescripciones farmaceúticas - Garantizar el mecanismo de difusión e implantación de los Protocolos de Derivación 18

19 CRITERIOS DE DERIVACIÓN N CONSENSUADA: ATENCIÓN N PRIMARIA (MF Y P) Y ESPECIALIZADA DEL HGU GREGORIO MARAÑÓ ÑÓN ASMA en niños y adultos: Si ha requerido asistencia en urgencias o ingreso hospitalario en los meses previos por el mismo motivo Si hay sospecha de relación n con administración n de AINEs Con fundada sospecha de origen alérgico (relación n con polvo doméstico, epitelios de animales, primaveral, etc) Con sospecha de relación n laboral Por debajo de los tres años a derivar a neumología a infantil, excepto sintomatología estacional o muy alta sospecha de alimentos GRACIAS POR SU ATENCIÓN 19