Restricción de crecimiento fetal Diagnóstico y manejo prenatal

Transcripción

1 Restricción de crecimiento fetal Diagnóstico y manejo prenatal UMMF Departamento de Obstetricia y Ginecología Pontificia Universidad Católica de Chile Arica, Noviembre 2005 Dr. Fernando Abarzúa C.

2 nv (n) TBPN x 1000 nv TMFT x 1000 nv TMNP x 1000 nv TMPN x 1000 nv TMI x 1000 nv Donoso, E. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004

3 Riesgos por percentil Morbilidad Mortalidad Mortalidad perinatal (x 1000 nv) 0 > <1 Percentil de peso al nacimiento 0 Manning FA, Intrauterine Growth Retardation. Fetal Medicine: Principles and Paractice. Norwalk, Apleton & Lange, 1995

4 Morbilidad Asociada a RCF Corto plazo Hipoglicemia Hipocalcemia Hipotermia Policitemia Enterocolitis necrotizante Hipertensión pulmonar HIV SDR Largo plazo Enfermedad coronaria AVE DM no insulinodependiente Barker, D. BMJ 2003

5 Restricción n del crecimiento fetal Cómo hacer el diagnóstico? Definición correcta de edad gestacional Biometría fetal Estimación de peso fetal Curvas poblacionales de peso fetal

6 Restricción n del crecimiento fetal Cómo hacer el diagnóstico? Definición correcta de edad gestacional Biometría fetal Estimación de peso fetal Curvas poblacionales de peso fetal

7 Criterios diagnósticos Prenatales: CA < : p 2.5 ( Cetin 1996 ) p 3 ( Spencer 1997 ) p 5 ( Rowlands 1995 ) p 10 ( Holmes 1998 ) Ausencia de incremento de CA en dos ecografías separadas por dos semanas ( Spinillo 1994, Mongelli 1998 ) Relación CC / CA > 2 DE ( Spinillo 1994 ) EPF < p 10 para la edad gestacional con una población de referencia adecuada ( Peeters 1994 )

8 Criterios diagnósticos Prenatales: CA < : p 2.5 ( Cetin 1996 ) p 3 ( Spencer 1997 ) p 5 ( Rowlands 1995 ) p 10 ( Holmes 1998 ) Ausencia de incremento de CA en dos ecografías separadas por dos semanas ( Spinillo 1994, Mongelli 1998 ) Relación CC / CA > 2 DE ( Spinillo 1994 ) EPF < p 10 para la edad gestacional con una población de referencia adecuada ( Peeters 1994 )

9 Biometría a Ultrasonográfica AC EPF Velocidad de crecimiento Tabla personalizada Alto riesgo Menor a p10 Alto riesgo Menor a p10 Intervalo > 2 sem Edad, antropometría, etnia, paridad Sensibilidad 72,9-94,5% Especificidad 50,6-83,8% Sensibilidad 33,3-89,2% Especificidad 53,7-90,9% Mayor frecuencia de parto operatorio por distress fetal, Mayor frecuencia de hospitalización en UCIN Mejor sensibilidad, menor tasa de falsos positivos, predictivas de peor pronóstico perinatal RCOG, The Investigation and Management of the SGA Fetus. 2002

10 Restricción n del crecimiento fetal Cómo hacer el diagnóstico? Definición correcta de edad gestacional Biometría fetal Estimación de peso fetal Curvas poblacionales de peso fetal

11 Curvas de peso Percentil 10 de las curvas de peso de rn Peso neonatal (gr) HADLOCK JUEZ, G MINSAL Edad Gestacional (sem) González, R. Rev Méd Chile. 2004

12 Curva local de peso fetal n = partos de embarazo único semanas Percentiles (González R, Gómez R, Castro R, et al. Rev Med Chile 2004)

13 Evaluación n Diagnóstica Indicador Hadlock Juez Minsal Sensibilidad 88% 93% 92% Especificidad 94% 95% 94% Prevalencia 13% 12% 4% VPP 70% 75% 39% VPN 98% 99% 99,9% LR (+) LR (-) 0,12 0,07 0,08 Lagos, R. Orellana, J. Validez del examen ultrasonográfico en el diagnóstico de la RCIU. En: Selección de Temas de Obstetricia 2005

14 Doppler arterias uterinas 27 estudios n Población LR (+) LR (-) Predicción de RCF Bajo riesgo Alto riesgo 3,6 2,7 0,8 0,7 Muerte perinatal Bajo riesgo Alto riesgo 1,8 4,0 0,9 0,6 Chien PF, BJOG 2000

15 Resumen Diagnóstico Altura Uterina tiene limitada capacidad diagnóstica para RCF, su sospecha requiere biometría ultrasonográfica Usar AC, EPF y velocidad de crecimiento en mediciones seriadas para biometría ultrasonográfica. Conocer otros parámetros para evaluación en caso de EGD Uso de p10 para el diagnóstico de RCF Doppler de arterias uterinas con limitada utilidad en predecir RCF Consideración de factores pronósticos pueden mejorar la capacidad diagnóstica y evitar intervenciones innecesarias

16 Etiología de los fetos PEG / RCIU Causas fetales: Anomalías cromosómicas Malformaciones congénitas Gestación múltiple Causas placentarias: Invasión del trofoblasto anómala Infartos placentarios Patologías del cordón umbilical Placenta previa Causas maternas: Enfermedades crónicas Desnutrición severa Abuso de sustancias Factores ambientales Mala historia obstétrica Constitución materna FETO PEQUEÑO O SANO

17 Etiología de los fetos PEG / RCIU RCIU placentarios Otros EPF < p 10 Fetos PEG sanos

18 Es lo mismo decir pequeño para la edad gestacional (PEG) que restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)?

19 Evaluación fisiopatológica Anatomía Normal Líquido amniótico anormal aumentado Aneuploidía Sindrome Infección Baschat A, 2004 Normal o disminuido Doppler A Umb Normal Doppler ACM Normal Razón Cerebro-placentaria Normal Control 14 d Índice elevado Ausente o reverso Índice disminuido Razón disminuida Insuficiencia Placentaria Pequeño constitucional

20 Diagnóstico y control de los fetos con restricción de crecimiento Primer problema Identificar a los verdaderos fetos pequeños por restricción placentaria o patología Segundo problema Control adecuado del RCIU grave: optimizar el momento de la extracción fetal

21 Diagnóstico acertado de fetos con crecimiento alterado Importancia en Obstetricia: Toma de decisiones correctas en el control y momento de finalización de la gestación para disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. Importancia en Salud Pública: Uso racional de los recursos en los embarazos verdaderamente patológicas.

22 Manejo clínico Ecografía: marcadores, malformaciones Test de infecciones congénitas. Cariotipo Normal Anormal Etiología Doppler A. Umb. Alterado RCIU Normal PEG normal (Soothill, Ultrasound Obstet Gynecol, 1999)

23 Por qué Doppler de arteria umbilical? PBF-RBNE: alterados en hipoxia fetal terminal Cordocentesis: 1% de pérdida fetal LA: puede ser normal en disfunción placentaria Curva de crecimiento: falsos (+) Doppler: : no invasivo hipoxia-acidosis acidosis fetal / Doppler alterado reproducible (Soothill, Ultrasound Obstet Gynecol, 1999)

24 Precoz Tardío Retraso en maduración del control de la FCF Retraso en maduración de Respuestas fetales Baschat A, 2004 Variabilidad ausente Desaceleraciones tardías Disminución del LA Disminución actividad Pérdida de MR Pérdida de MF Pérdida de Tono

25 Secuencia de deterioro Grupo estudiado n = 44 fetos SG al ingreso ( promedio ): 25 SG al parto ( promedio ): 30 Tiempo de observación (med): 21 días Mortalidad perinatal: 25% ( 11 fetos ) (Baschat, Ultrasound Obstet Gynecol, 2001, 2004)

26 Secuencia de deterioro Resultados en primer examen: AU flujo ausente o reverso en diástole: 50% ACM vasodilatada: 23% DV y/o VU alterados: 29% PBF > 6 puntos: 100% (Baschat, Ultrasound Obstet Gynecol, 2001, 2004)

27 Secuencia de deterioro Patrones de alteración: PBF: NST - MR LA MF Tono Doppler: AU ACM Flujos venosos ( 73%) Flujos venosos ACM ( 14% ) DV aislado ( 9% )

28 Secuencia de deterioro Patrones de alteración: PBF: NST - MR LA MF Tono Doppler: AU ACM Flujos venosos ( 73%) Flujos venosos ACM ( 14% ) DV aislado ( 9% )

29 Secuencia de deterioro Doppler: Franco deterioro 7 días antes del parto o muerte fetal. Doppler se alteró antes que PBF en 95% ( 42 / 44 fetos ) Alteración del Doppler precede en 4 días a alteración del PBF (Baschat, Ultrasound Obstet Gynecol, 2001, 2004)

30 HISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA

31 HISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA PATOLOGIA PLACENTARIA resistencia placentaria

32 HISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA PATOLOGIA PLACENTARIA resistencia placentaria crecimiento

33 HISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA PATOLOGIA PLACENTARIA HIPOXIA COMPENSADA resistencia placentaria PULSATILIDAD A. UMBILICAL crecimiento LA

34 HISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA PATOLOGIA PLACENTARIA HIPOXIA COMPENSADA resistencia placentaria PULSATILIDAD A. UMBILICAL crecimiento LA Flujo cerebral VASODILATACION CEREBRAL Redistribución flujo

35 HISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA PATOLOGIA PLACENTARIA HIPOXIA COMPENSADA HIPOXIA DESCOMPENSADA resistencia placentaria PULSATILIDAD A. UMBILICAL crecimiento LA Flujo cerebral Redistribución flujo VASODILATACION CEREBRAL ALTERACIÓN FLUJOS VENOSOS Isquemia cardiaca Distensibilidad derecha reducida RBNE ANORMAL PBF anormal

36 HISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA PATOLOGIA PLACENTARIA HIPOXIA COMPENSADA HIPOXIA DESCOMPENSADA LESION resistencia placentaria PULSATILIDAD A. UMBILICAL crecimiento LA Flujo cerebral Redistribución flujo VASODILATACION CEREBRAL ALTERACIÓN FLUJOS VENOSOS Isquemia cardiaca Distensibilidad derecha reducida RBNE ANORMAL Pérd. mec. comp. PBF anormal Falla izquierda PERDIDA VASODILATACION CEREBRAL

37 HISTORIA NATURAL DE LA HIPOXIA FETAL POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA PATOLOGIA PLACENTARIA HIPOXIA COMPENSADA HIPOXIA DESCOMPENSADA LESION resistencia placentaria PULSATILIDAD A. UMBILICAL crecimiento LA Flujo cerebral Redistribución flujo VASODILATACION CEREBRAL ALTERACIÓN FLUJOS VENOSOS BAJO MODERADO Riesgo de prematurez Isquemia cardiaca Distensibilidad derecha reducida RBNE ANORMAL Pérd. mec. comp. PBF anormal Falla izquierda ALTO PERDIDA VASODILATACION CEREBRAL

38 Cuándo interrumpir el embrazo? Es falso que los fetos con RCIU maduran antes Prematurez Hipoxia Secuelas

39 Criterios de interrupción n RCF Mayor de 37 semanas: interrupción Menor de 37 semanas Detención de curva de crecimiento con madurez fetal comprobada Oligohidroamnios absoluto Doppler A Umb flujo ausente o reverso en diástole > 32 a 34 semanas Patología Materna que condiciona interrupción PBF alterado <6/10

40 Criterios de interrupción n RCF Menor de semanas RBNE con desaceleraciones espontáneas y variabilidad disminuida PBF anormal <6/10 Flujo reverso en el ductus durante la contracción auricular* Pulsatilidad de la vena umbilical* En estos casos eventualmente cesárea *Interrupción mediata

41 Consideraciones en la Corticoides interrupción Neonatología y personal capacitado para reanimación Monitoreo intraparto continuo No se justifica cesárea electiva a todos las RCF

42 Conclusiones Tener una clasificación racional que diferencie PEG de RCIU permite tomar conductas adecuadas de vigilancia antenatal y criterios de finalización del embarazo. La alteración del Doppler, en RCIU, precede a los test clásicos ( PBF y RBNE ) y tiene una secuencia conocida y predecible El mejor momento de interrupción del embarazo es discutible y se debe evaluar caso a caso

43 Muchas gracias Unidad Medicina Materno Fetal Hospital Clínico Universidad Católica Drs E Oyarzún, J Carvajal, A Poblete, P González, F Abarzúa, C Belmar, J Becker, C Vera, A Rioseco, S Salas

44 Biometría a Ultrasonográfica fica-2 DBP Medición seriada DBP Relación CC/AC Relación F/AC Indice ponderal fetal AC/F o EPF/LF 3 P10 P 5 <31 sem sem >36 sem >1, < 34sem =1, 34sem <1, >34 sem Normal 22±2 Normal 4,3 ± 0,5 8,325 ±2,5 Sensibilidad 48,6% Sensibilidad 68% 3 mm/sem ± 2mm 1,5 mm/sem± 2mm 1 mm/sem± 2mm Sensibilidad de 70% para la RCF asimétrica >24 Mayor correlación con RCF asimétrico Relación con morbilidad y mortalidad neonatal Menor a 7 (VPP 35,7%) Oyarzún E, Gormaz G. Ultrasonografía en Obstetricia 2003

45 Cuándo interrumpir el embrazo? Estudio prospectivo randomizado EG semanas Doppler umbilical (normal o alterado) n = 588 fetos 296 a parto inmediato 292 a parto diferido

46 Resultados n Mortalidad perinatal Seguimiento Secuelas Parto inmediato (10%) 290 (98%) 55 (19%) Parto diferido (9%) 283 (97%) 44 (16%) (GRIT study group. Lancet BMJ 2003)

47 Seguimiento con Doppler Controles (n = 89) PEG normales (n = 27 ) RCIU (n = 25 ) SG al parto (sem) * % inducción 19 52* 16 % cesárea * % intensivo neonatal * ( Soothill, Ultrasound Obstet Gynecol, 1999)