EFICACIA Y SEGURIDAD DE NEXIUM en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con ácido

Transcripción

1 EFICACIA Y SEGURIDAD DE NEXIUM en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con ácido Material desarrollado por: DRA. ALEJANDRA NOBLE LUGO Especialista en Gastroenterología y Endoscopia Gastrointestinal Departamento de Enseñanza - Hospital Español de México Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) han sido reconocidos por diversas guías clínicas como la herramienta de elección para el manejo de las patologías gastrointestinales relacionadas con ácido tales como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), 1,2 la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica (duodenal y gástrica) relacionada con Helicobacter pylori, y la profilaxis de la gastropatía por AINE. 3,4,5 También se ha destacado la importancia de los IBP en el tratamiento de la hemorragia de tubo digestivo de origen no variceal (HTDNV) 3,4,6 y de estados asociados a la hipersecreción ácida, como el síndrome de Zollinger-Ellison. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE ESOMEPRAZOL Los IBP son los supresores más potentes de la producción de ácido gástrico, generando disminución de la producción diaria de ácido e incrementando el ph intragástrico. Esomeprazol (S-omeprazol) es el primer IBP desarrollado como un isómero óptico único (enantiómero S-omeprazol), lo que le confiere un mejor perfil farmacocinético y mayor efecto supresor de ácido. 7 Es una base débil que en un medio ácido se convierte en su metabolito activo (sulfonamida) y se une irreversiblemente a las cisteínas, resultando en una inhibición de la actividad enzimática de la bomba de protones de las células gástricas parietales. Dicha inhibición es dosis-dependiente y se obtiene con administraciones de 20 mg a 40 mg al día de esomeprazol. 7 Tiene una absorción gástrica rápida, con una concentración plasmática máxima de horas, dependiendo de la posología y la vía de administración. 7 La disponibilidad del fármaco es muy dependiente de la ingesta de alimentos. Debido a su perfil farmacocinético, lo ideal es administrar esomeprazol de 30 minutos a 1 hora antes del desayuno para obtener una adecuada biodisponibilidad. 8 Los IBP se metabolizan a nivel hepático a través del citocromo P450 por las isoenzimas CYP3A4

2 y CYP2C19, sobre las que ejerce inhibición competitiva. Debido a polimorfismos genéticos de CYP2C19, existen individuos que son metabolizadores rápidos y otros que son metabolizadores lentos, lo cual puede afectar la biodisponibilidad del agente. Su metabolismo a través de este complejo enzimático es fuente de algunas de sus interacciones medicamentosas. Aproximadamente 80% del fármaco es eliminado por vía renal. La curva de concentración plasmática sobre tiempo (AUC) de esomeprazol es mayor que la de otros IBP, razón por la que se asocia a una mayor supresión ácida diaria. 7,8 Esta diferencia es aún mayor después de administraciones repetidas. 8 La farmacocinética de esomeprazol no se ve afectada significativamente en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada o insuficiencia renal o en pacientes de edad avanzada, por lo que se pueden usar dosis de 20 mg a 40 mg diarios; en el caso de pacientes con insuficiencia hepática severa se recomienda reducir la dosis de esomeprazol a 20 mg al día. 7,8 ERGE Y SU TRATAMIENTO La ERGE se define como el ascenso del contenido gástrico hacia el esófago el cual causa síntomas aislados o acompañados por daño de la mucosa que afecta el bienestar y la calidad de vida de las personas con esta alteración. Tiene como síntomas típicos pirosis y regurgitación, pero puede también presentar manifestaciones atípicas tales como dolor torácico no cardiaco o síndromes extraesofágicos: tos, laringitis, asma y erosiones dentales. Otras manifestaciones extraesofágicas que pueden estar relacionadas con ERGE son sinusitis, otitis, faringitis y fibrosis pulmonar. La ERGE se puede presentar como un cuadro sintomático sin lesión mucosa (enfermedad por reflujo no erosiva o ERNE), o con lesiones mucosas tales como la esofagitis erosiva o el esófago de Barrett (metaplasia intestinal especializada en el esófago, que es considerada una lesión precursora de adenocarcinoma de esófago). 1 Los objetivos del tratamiento de la ERGE son el alivio de los síntomas, cicatrizar lesiones mucosas y prevenir recurrencias o aparición de complicaciones asociadas. 1 Los IBP son la herramienta farmacológica de elección para la ERGE por su probada capacidad para alcanzar una adecuada inhibición de la producción de ácido gástrico, logrando mantener el ph intragástrico por arriba de 4 al bloquear irreversiblemente el paso final de la producción de ácido gástrico por las bombas de protones. La eficacia de los fármacos inhibidores de ácido en el tratamiento de la ERGE depende de su potencia, de la duración de la supresión ácida en un período de 24 horas y del tiempo de tratamiento. 8 Por este motivo, los IBP son los fármacos más efectivos para el control de los síntomas tanto diurnos como nocturnos, lograr cicatrizar erosiones asociadas y preservar la calidad de vida de los pacientes. En individuos con ERGE sin datos de alarma se recomienda iniciar con IBP a dosis convencionales 1 vez al día 30 a 60 minutos antes del desayuno durante 4-8 semanas, dependiendo de la variante de ERGE. Incluso, en casos de esofagitis erosiva severa o con cicatrización incompleta, puede utilizarse esta dosis por 12 semanas. De igual manera, los pacientes con diagnóstico comprobado de síndromes extraesofágicos por ERGE deben recibir tratamiento a dosis doble, dividida cada 12 horas durante al menos 12 semanas. Los sujetos que no responden a este tratamiento o quienes tienen una respuesta parcial deben ser valorados en forma más detallada a través de estudios especializados. 1,2,8 Esomeprazol en dosis de 40 mg diarios por 4-8 semanas ha mostrado mayores tasas de cicatrización en esofagitis erosiva y una mayor proporción de pacientes con resolución de síntomas, con respecto a los individuos tratados con omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg y pantoprazol 40 mg. De la misma manera, esomeprazol en dosis de 20 mg diarios es superior para mantener la cicatrización a largo plazo en sujetos con esofagitis erosiva, en comparación con lansoprazol 15 mg y pantoprazol 20 mg. 9 El pronto alivio de los síntomas es crítico para mejorar la calidad de vida en pacientes con ERGE erosiva. Zheng y cols. publicaron un estudio sobre 274 pacientes comparando la mejoría sintomática en los primeros 7 días de tratamiento en los siguientes cuatro grupos: omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg y esomeprazol 40 mg. Se calcularon síntomas en una escala de 6 puntos y se encontró que esomeprazol

3 tuvo mejor respuesta sintomática en este período aunque, después del día 5, las diferencias dejaron de ser significativas. Las tasas de cicatrización con esomeprazol 40 mg tuvieron una tendencia a ser mejores pero no alcanzaron diferencia estadísticamente significativa. Los autores concluyeron que esomeprazol se asocia a una respuesta sintomática más rápida en estos pacientes. El alivio rápido y completo de los síntomas en estos sujetos tiene un impacto positivo en su calidad de vida. 10 Los pacientes con esofagitis erosiva más severa (Los Ángeles C y D) tienen mayores tasas de falla al tratamiento (20% y 30%, respectivamente) que los individuos con grados A (8%) y B (15%). 11 Un metaanálisis realizado por Gralnek 12 que incluyó 10 estudios de distribución al azar (n = pacientes) comparó las tasas de cicatrización y alivio sintomático en pacientes con esofagitis erosiva, calculando su riesgo relativo. Los autores estimaron que el tratamiento con esomeprazol se asoció a 8% menos síntomas a las 4 semanas. El régimen con esomeprazol a 8 semanas se relacionó con 5% más de posibilidad de cicatrización, reducción de 4% en el riesgo absoluto y número de pacientes necesarios a tratar (NNT) de 25. También reportaron que, a mayor severidad de la esofagitis erosiva, más ventaja relativa se observa con esomeprazol con respecto a otros IBP. Esto se ve reflejado en el NNT, que es menor conforme aumenta la severidad de la esofagitis erosiva según la clasificación de Los Ángeles: los NNT son 50, 33, 14 y 8 para esofagitis erosiva de grados A, B, C y D, respectivamente. Así, documentan que el beneficio clínico de esomeprazol respecto de otros IBP es poco relevante en esofagitis leve, pero puede ser más importante en los casos de enfermedad más severa. 12 Se ha sugerido que los pacientes con grados más severos de reflujo tienen altos niveles de exposición ácida nocturna, por lo que el control de esta producción nocturna de ácido es esencial para el manejo de estos sujetos. 9 Debido a la naturaleza crónica y recurrente de la ERGE, la mayoría de los pacientes requieren tratamiento a largo plazo con IBP, que pueden ser administrados de manera intermitente, a demanda o en forma continua. 1,2 Los individuos con esofagitis erosiva tienen 80% de riesgo de recaída dentro de los 12 meses siguientes al fin del tratamiento. En el caso del tratamiento continuo, después de 6 meses de tratamiento, esomeprazol 40 mg mantiene cicatrización en 87.9%; la dosis de 20 mg en 78.7%, y la de 10 mg en 52.4%, en comparación con placebo (29.1%; p <0.0001). 7 De manera similar, en ERNE, esomeprazol 20 mg ha mostrado ser superior a placebo en el control de los síntomas. 7 PREVENCIÓN DE ÚLCERA PÉPTICA Y GASTROPATÍA POR AINE Los AINE constituyen un instrumento valioso en numerosos procesos inflamatorios así como en el manejo del dolor de diversas etiologías; sin embargo, desafortunadamente su uso se asocia a efectos secundarios entre los que destacan lesiones de la mucosa gastrointestinal que incluyen el desarrollo de úlceras pépticas y sus complicaciones. Se considera que hasta 25% de los pacientes que utilizan AINE pueden presentar úlceras pépticas y 2-4% padecerán complicaciones de las mismas, ya sean hemorragia o perforación. Debido a que los AINE se relacionan con importante morbimortalidad (RR = 2.4), se han desarrollado estrategias de gastroprotección para reducir el riesgo de complicaciones. La base de dichas estrategias consiste en conocer el riesgo que tiene un paciente en particular de desarrollar complicaciones, así como en utilizar IBP para gastroprotección o emplear AINE con menor potencial de daño (como es el caso de los AINE inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 [COX-2]). Inclusive, en pacientes con factores de muy alto riesgo, se puede optar por combinar estas estrategias. En forma adicional, para la adecuada prescripción de AINE, se deben tomar en cuenta los factores de riesgo cardiovascular, ya que se ha demostrado que los AINE inhibidores selectivos de la COX-2 conllevan mayor riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo relacionados con complicaciones gastrointestinales por el uso de AINE son: antecedente de úlcera péptica complicada o no (RR = ), edad del paciente >65 años (RR = 4.7), dosis altas de AINE o uso concomitante de otro AINE incluyendo dosis bajas de ácido acetilsalicílico, uso concomitante de corticosteroides (RR = 4.4) o anticoagulantes (RR = 12.7), presencia de comorbilidades, en especial enfermedades crónicas debilitantes y

4 cardiovasculares (RR = 1.84). El tipo de AINE utilizado también es un factor importante a tomar en cuenta ya que algunos de los AINE se asocian a un mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales, en comparación con otros AINE. La presencia de Helicobacter pylori se considera un factor de riesgo aditivo en presencia de AINE (RR = 6.13) y se recomienda su erradicación en aquellos pacientes que serán sometidos a tratamiento a largo plazo con AINE; sin embargo, su erradicación no elimina la necesidad de usar gastroprotección con IBP si los factores de riesgo del paciente así lo justifican. 5 Los IBP se han utilizado ampliamente como terapia concomitante para prevenir el daño gastrointestinal por AINE. Dos estudios multicéntricos de distribución aleatoria y controlados estudiaron la efectividad de esomeprazol en dosis de 40 mg diarios y 20 mg diarios para la prevención de lesiones gastrointestinales a lo largo de un período de 6 meses en pacientes que utilizan AINE convencionales o inhibidores selectivos de la COX-2 y los compararon con respecto a placebo. El primer estudio incluyó 844 pacientes en Estados Unidos y reportó úlceras en 20.4% de los pacientes del grupo placebo, 5.3% en el brazo esomeprazol 20 mg y 4.7% en la cohorte esomeprazol 40 mg. El segundo estudio fue multinacional e incluyó 585 pacientes, obteniendo tasas de desarrollo de úlceras a 6 meses de 12.3% con placebo, 5.2% con esomeprazol 20 mg y 4.4% con esomeprazol 40 mg. El riesgo combinado de los dos estudios fue de 17% con placebo, 5.2% con esomeprazol 20 mg y 4.6% con esomeprazol 40 mg. Adicionalmente, un subanálisis de los pacientes de ambos estudios que utilizaban inhibidores selectivos de la COX-2 mostró desarrollo de úlcera en 16.5% de los pacientes tratados con placebo, 0.9% en quienes recibieron esomeprazol 20 mg y 4.1% en el grupo esomeprazol 40 mg. Esta evidencia demuestra de manera clara que los IBP reducen de manera significativa el desarrollo de úlceras pépticas y sus complicaciones en individuos que utilizan AINE convencionales o inhibidores selectivos de la COX-2. 5 Los pacientes que utilizan ácido acetilsalicílico (AAS) a bajas dosis para cardioprotección constituyen un grupo especial y muy numeroso a nivel mundial. Por este motivo, algunos estudios han abordado el tema de gastroprotección específicamente en este tipo de pacientes. El AAS a dosis bajas ( mg/d) es ampliamente utilizado como tratamiento crónico para la prevención de eventos isquémicos cardiovasculares y cerebrovasculares, pero aún estas dosis bajas se asocian a eventos adversos tales como síntomas gastrointestinales (dispepsia, pirosis) y desarrollo de úlceras pépticas y sus complicaciones. Estos eventos adversos pueden llevar al paciente a suspender el tratamiento, lo cual incrementa en forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos, incluso cuando el AAS sea suspendido por un período corto. Por ello, se ha recomendado la administración de IBP de manera concomitante para reducir la aparición de eventos adversos gastrointestinales. Un estudio reciente de Sugano y cols. (LAVANDER) 13 evaluó si esomeprazol en dosis de 20 mg diarios previene la recurrencia de úlceras pépticas en pacientes adultos con antecedente de úlcera péptica que utilizan AAS en forma crónica para protección cardiovascular. Se trata de un estudio multinacional realizado en población asiática, prospectivo, de distribución al azar, a doble-ciego, controlado con placebo, que incluyó 364 pacientes y se enfoca en la eficacia de esomeprazol a las 48 semanas, mostrando una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de recurrencia de úlcera péptica a favor del empleo del IBP en comparación con placebo (p <0.001). Las tasas de pacientes libres de úlcera a las 12 semanas fueron de 99.3% (esomeprazol) versus 89% (placebo), manteniéndose estos valores a lo largo de las 48 semanas (98.3% versus 81.2% a favor de esomeprazol). Con respecto a los efectos secundarios del tratamiento (síntomas, alteraciones de pruebas de laboratorio o aparición de complicaciones potencialmente asociadas al uso de IBP), en un seguimiento de 72 semanas, no hubo diferencias significativas entre el grupo tratado con esomeprazol y el brazo placebo; inclusive, numéricamente hubo más eventos adversos en el grupo placebo que en la cohorte esomeprazol. Los autores de este trabajo concluyen que la dosis de 20 mg diarios de esomeprazol es efectiva y bien tolerada para la disminución del riesgo de desarrollo de úlcera péptica asociada a administración de dosis bajas de AAS en población asiática. 13 Estos mismos resultados habían sido previamente reportados por otros investigadores en población occidental. La seguridad de esomeprazol 20 mg diarios a largo plazo en gastroprotección ya había

5 sido previamente demostrada, ya que los potenciales efectos secundarios son habitualmente de evolución leve y transitoria. 14 TRATAMIENTO DE ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE Y ÚLCERA POR ESTRÉS La utilidad de los medicamentos inhibidores de ácido en la HTDNV proximal se basa en su capacidad de aumentar el ph intragástrico, lo cual favorece los mecanismos hemostáticos sobre la lesión. Estudios in vitro han demostrado que el medio gástrico ácido afecta la agregación plaquetaria si el ph es menor de 6. Adicionalmente, si el ph intragástrico es menor de 5, la pepsina activada retarda la formación del coágulo y estimula su fibrinólisis. Por este motivo, el objetivo primario del tratamiento farmacológico con IBP en pacientes con HTDNV es mantener el ph gástrico por arriba de Existe controversia respecto de la utilidad de administrar IBP a dosis altas (80 mg en bolo intravenoso [IV] seguido por infusión IV de 8 mg/h) previo al estudio endoscópico de un paciente con HTDNV. Sin embargo, la mayoría de las guías se inclinan a favor de esta conducta aunque con un grado de recomendación bajo o moderado. En los casos en los que la endoscopia vaya a ser diferida o no pueda ser realizada de manera temprana, el IBP por vía IV se recomienda para reducir la persistencia de la hemorragia. Un metaanálisis de Cochrane de seis estudios al azar (n = 2223) no ha demostrado que esta conducta disminuya no ha demostrado que esta conducta disminuya el riesgo de hemorragia recurrente, la necesidad de cirugía ni la mortalidad en estos pacientes, pero sí mostró un efecto positivo al reducir el porcentaje de pacientes que presentan lesiones con estigmas de alto riesgo al momento de la endoscopia, por lo que disminuyen la necesidad de hemostasia endoscópica. 4 Una conducta costo-eficiente podría ser administrar el IBP a dosis alta hasta el momento de la endoscopia y, en caso de que el paciente presente estigmas de bajo riesgo (úlcera con mancha plana pigmentada o cubierta por fibrina), se pueda retirar la infusión. 15 La mayoría de los casos de recidiva hemorrágica aparecen en las primeras 72 horas en pacientes que presentan en la endoscopia inicial lesiones con estigmas de alto riesgo. 15 Por ello, se ha destacado la utilidad de los IBP a dosis altas (80 mg en bolo IV seguido por infusión IV de 8 mg/h) durante 72 horas posterior al tratamiento hemostático endoscópico en caso de estigmas de alto riesgo (úlceras con hemorragia activa o vaso visible). Diversas guías clínicas apoyan esta conducta con un alto grado de recomendación. 3,4,6 Esta dosis de IBP consigue un ph gástrico >6 durante más de 90% del tiempo, teniendo un efecto positivo sobre los mecanismos de coagulación del paciente. Un metaanálisis demostró que esta estrategia reduce la hemorragia recurrente (RR = 0.40; NNT = 12), la necesidad de cirugía (RR = 0.43; NNT = 28) y la mortalidad (RR = 0.41; NNT = 45). 4 Se considera que, aunque la administración de IBP 40 mg cada 12 horas puede ser también útil en este contexto, dicha administración en bolos repetidos ocasiona aumentos variables y oscilantes de ph, por lo que se obtienen mejores resultados con un bolo inicial de 80 mg seguido de infusión continua del IBP. 15 Sung y cols. 16 realizaron un estudio clínico multicéntrico (91 centros hospitalarios) y multinacional (16 países) prospectivo, al azar y controlado con placebo sobre la utilidad de esomeprazol IV en pacientes con hemorragia de tubo digestivo proximal de origen ulceroso (n = 767 pacientes con hemorragia por úlcera péptica) en el cual tuvieron como objetivo primario determinar la hemorragia recurrente en las primeras 72 horas posteriores al episodio de hemorragia inicial. La intervención consistió en administrar después de la hemostasia endoscópica un bolo IV de 80 mg de esomeprazol seguido por una infusión IV de 8 mg/h durante un período de 72 horas y compararon lo observado con los datos del grupo placebo. Después de las 72 horas iniciales, ambos grupos recibieron esomeprazol 40 mg por vía oral durante 27 días. En este estudio, los autores demostraron que el grupo de pacientes tratados con infusión de esomeprazol tuvo menos hemorragia recurrente dentro de las primeras 72 horas (5.9% versus 10.3%; p = 0.026). Esta diferencia en el porcentaje de hemorragia recurrente continuó siendo significativa a los 7 días y 30 días (p = 0.010). Adicionalmente, este estudio documentó que esomeprazol redujo también la necesidad de un nuevo tratamiento endoscópico (6.4% versus 11.6%; p = 0.012) y de cirugía (2.7% versus 5.4%) y la tasa de mortalidad

6 por cualquier causa (0.8% versus 2.1%) al compararlo contra placebo. 16 Un contexto clínico más complejo es el de la gastropatía o las úlceras por estrés, donde muchas veces el paciente presenta lesiones difusas, múltiples, con hemorragia en capa, por lo cual el tratamiento endoscópico es poco efectivo. Un estudio reciente de Cui y cols. 17 comparó el efecto terapéutico de distintas dosis de esomeprazol en el tratamiento de 102 pacientes con trauma severo o quemaduras extensas que presentaban HTDNV por estrés (múltiples erosiones superficiales o úlceras con mucosa friable y hemorragia difusa). Los pacientes fueron divididos en dos grupos: uno recibió esomeprazol a dosis altas (80 mg en bolo IV seguido por infusión de 8 mg/h) durante 72 horas y el otro grupo fue tratado con esomeprazol a dosis convencionales (40 mg IV cada 12 horas) por 72 horas. Se evaluó la eficiencia hemostática en ambas cohortes, la cual fue mayor de 85% en ambos casos, pero se demostró que la tasa de efectividad total fue significativamente mayor en el grupo de dosis alta que en el de dosis convencionales (98.08% versus 86%; χ 2 = 5.144; p >0.05). Este estudio demuestra claramente la utilidad y la efectividad de esomeprazol aún en un contexto clínico complejo como el que se presenta en estos pacientes. 17 HAY DIFERENCIAS ENTRE LOS DIVERSOS IBP? Los diversos IBP presentan diferencias en cuanto a sus perfiles farmacológicos, por lo que algunos pueden exhibir ventajas clínicas con respecto a otros. Las diferencias farmacocinéticas de los IBP suelen reflejarse en el grado de supresión ácida así como en la velocidad con la cual logran dicha supresión, influyendo teóricamente también en eficacia clínica, perfil de seguridad e interacciones medicamentosas. 8 Un estudio farmacológico de cinco vías, cruzado, comparó los efectos de omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol en sujetos sanos y pacientes con ERGE midiendo el ph intragástrico en los días 1 y 5 de la administración diaria del fármaco. Este estudio demostró que esomeprazol mantuvo el ph intragástrico por arriba de 4 de manera más efectiva y durante más tiempo a lo largo de 24 horas. Después de 5 días de tratamiento, esomeprazol 40 mg mantuvo ph >4 por una media de 14.0 horas, rabeprazol 20 mg por 12.1 horas, omeprazol 20 mg por 11.8 horas, lansoprazol 30 mg durante 11.5 horas y pantoprazol 40 mg por 10.1 horas (p >0.001 al comparar esomeprazol con los otros IBP). 8,18 Estas diferencias farmacológicas pueden no ser clínicamente significativas en la mayoría de los casos; sin embargo, en pacientes refractarios a tratamiento, en quienes tienen casos más graves de enfermedades relacionadas con ácido o en aquellos con comorbilidades, algunos IBP pueden presentar ventajas en relación con otros. También debe tomarse en cuenta que los IBP genéricos no comparten las mismas propiedades farmacocinéticas ni los mismos sistemas de liberación que los fármacos originales, por lo que pueden ser menos eficaces en algunos pacientes con ERGE. 11 Esta situación ha sido más estudiada en el caso de pacientes con ERGE. Diversos estudios han demostrado que individuos seleccionados con los casos de ERGE erosiva más severa y con síntomas nocturnos de ERGE o los no respondedores a tratamiento convencional con IBP pueden tener mejor respuesta clínica en cuanto a cicatrización de las erosiones y a síntomas con los IBP, con una mayor duración de concentración efectiva en plasma y mayor efecto inhibidor de ácido. Inclusive, para los pacientes con ERGE que presentan una respuesta parcial al IBP, las guías clínicas del American College of Gastroenterology recomiendan como medidas terapéuticas incrementar la dosis de IBP a una dosis doble diaria (lo cual se asocia a 22-26% de aumento en la mejoría de síntomas), utilizar la misma dosis habitual pero dividida cada 12 horas o cambiar de agente IBP (cambiar un IBP por otro). 2,8 La administración de esomeprazol a dosis de 40 mg diarios logra un mayor porcentaje de pacientes con ph >4 por al menos 12 horas en comparación con el uso de omeprazol 20 mg (p = 0.03), lansoprazol (p = 0.02), rabeprazol 20 mg (p = 0.005) y pantoprazol 40 mg (p = 0.004). 11 Un estudio al azar, a doble-ciego y controlado con placebo en 25 sujetos sanos investigó el perfil del ph intragástrico de 24 horas en pacientes tratados con esomeprazol en tres dosis distintas: 40

7 mg 2 veces al día (dosis doble dividida), 40 mg 1 vez al día (dosis convencional) y 20 mg 2 veces al día (dosis dividida). Los tiempos medios de ph intragástrico >4 fueron 19.2 horas (dosis 40 mg/12 h), 14.2 horas (dosis 40 mg/24 h) y 17.5 horas (dosis 20 mg/12 h). Durante las horas de sueño (posición supina) las proporciones de tiempo con ph >4 fueron 83.7%, 57.9 y 79.2% para las dosis de 40 mg/d, 40 mg/12 horas y 20 mg/12 horas, respectivamente. Estos hallazgos demuestran que, en pacientes con respuesta subóptima o refractarios a tratamiento, la dosis doble dividida o la dosis dividida pueden ser estrategias útiles y se asocian a mejor control del ácido gástrico. 9 Con respecto a la seguridad de los diversos IBP, este grupo farmacológico se considera seguro en las dosis y las indicaciones establecidas. Como todo fármaco, se han asociado a efectos secundarios, siendo los más relevantes: hipomagnesemia, hipergastrinemia, aumento en el riesgo de fracturas y de infecciones gastrointestinales (particularmente Clostridium difficile) y neumonía. Cabe destacar que estos efectos secundarios son considerados efectos de clase, por lo que no son específicos para esomeprazol. Las interacciones medicamentosas que dependen de la afectación de la biodisponibilidad de fármacos que requieren de ph gástrico ácido para su absorción son compartidas por todos los IBP. Una situación especial es la de las interacciones medicamentosas derivadas del metabolismo hepático de los IBP por el citocromo P450. En este caso, los diversos IBP pueden ser más extensamente metabolizados por CYP2C19 o CYP3A4, lo cual puede hacer más o menos probable la interacción con otros agentes metabolizados por estas enzimas. Así, se considera que la inhibición competitiva de esomeprazol y omeprazol con clopidogrel puede ser más importante que la de otros IBP, aunque no hay evidencia clara de su relevancia clínica. Por el riesgo potencial de eventos cardiovasculares, se mantiene la recomendación de no utilizar de manera concomitante clopidogrel con estos IBP. En el caso de pacientes embarazadas, esomeprazol es un medicamento clase B. Los IBP en general y esomeprazol en particular son fármacos muy seguros cuando se utilizan en las dosis y la duración de tratamiento apropiadas. 7,8 CONCLUSIONES La farmacocinética y la estereoselectividad de esomeprazol afectan su metabolismo de primer paso a nivel hepático y disminuyen su eliminación y, por lo tanto, aumentan su concentración plasmática y su biodisponibilidad, lo cual se traduce en un mayor y más prolongado efecto inhibidor de ácido. 17 Esomeprazol ha demostrado seguridad y efectividad en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con ácido.

8 REFERENCIAS 1. Huerta-Iga F, Tamayo de la Cuesta JL, Noble-Lugo A, y cols. Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Parte I. Rev Gastroenterol Méx 2012;77: Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013;108: Raña-Garibay RH, Noble-Lugo A, Bielsa-Fernández MV, y cols. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica. Tratamiento. Rev Gastroenterol Méx 2009;74: Laine L, Jensen DM. Management of Patients With Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2012;107: Lanza Fi, Chan FKL, Quigley EMM, y cols. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. Am J Gastroenterol 2009;104: Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, y cols. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015;47: a1-a Al-Judaibi B, Chande N, Dresser GK, y cols. Gastric Acid-Related Diseases: Focus on Esomeprazole. Clinical Medicine Insights: Therapeutics 2010;2: Goirand F, Le Ray I, Berdou M. Pharmacokinetic evaluation of esomeprazole for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2014;10: Kalaitzakis E, Bjornsson E. A review of esomeprazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD). Ther Clin Risk Manag 2007;3: Zheng RN. Comparative study of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole and esomeprazole for symptom relief in patients with reflux esophagitis. World J Gastroenterol 2009;15: Peura DA, Berardi RR, Gonzalez J, y cols. The Value of Branded Proton Pump Inhibitors. Formulary Considerations. PT 2011;36: Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, y cols. Esomeprazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis: a metaanalysis of randomized clinical trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: Sugano K, Choi MG, Lin JT, y cols. Multinational, double-blind, randomised, placebo-controlled, prospective study of esomeprazole in the prevention of recurrent peptic ulcer in low-dose acetylsalicylic acid users: the LAVANDER* study. Gut 2014;63: Sugano K, Kinoshita Y, Miwa H, y cols. Safety and efficacy of long-term esomeprazole 20 mg in Japanese patients with a history of peptic ulcer receiving daily non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMC Gastroenterology 2013;13: Arroyo MT, Lanas A. Estudio comparativo de los inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia digestiva alta. Emergencias 2005;17:S55-S Sung JJY, Barkun A, Kuipers EJ, y cols. Intravenous Esomeprazole for Prevention of Recurrent Peptic Ulcer Bleeding. A Randomized Trial. Ann Intern Med 2009;150: Cui L, Li C, Wang X, y cols. The therapeutic effect of high-dose esomeprazole on stress ulcer bleeding in trauma patients. Chinese Journal of Traumatology 2015;18: Horn JR, Howden CW. Review article: similarities and differences among delayed-release proton-pump inhibitor formulations. Aliment Pharmacol Ther 2005;22: Nº de SSA C3556 Fechas de aprobación Mayo 2016 Fecha de impresión Junio 2016 Nº de ítem Reg.No. Nexium: 158M2008 SSA Reg.No. Nexium Mups: 106M2001 SSA Reg.No. Nexium IV: 518M2003 SSA