NEUTROPENIAS EN LA INFANCIA. MC MENDOZA SÁNCHEZ PEDIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SALAMANCA USAL 3º Curso
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1 NEUTROPENIAS EN LA INFANCIA MC MENDOZA SÁNCHEZ PEDIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SALAMANCA USAL 3º Curso
2 ALTERACIONES SERIE BLANCA Valores normales aproximados de leucocitos: / ml LEUCOPENIA Leucosis Infecciones víricas Infecciones bacterianas (gravedad) LEUCOCITOSIS Fisiológica (RN) Infecciones bacterianas Tos ferina Mononucleosis Leucosis Corticoides Post-esplenectomía
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4 ALTERACIONES SERIE BLANCA Neutrófilos jóvenes (desviación izquierda): infecciones bacterianas Granulación prominente de los neutrófilos = Granulación tóxica. Infecciones bacterianas Hipersegmentación del núcleo: anemias megaloblásticas Linfocitos de tipo reactivo (estimulados): mononucleosis. No patognomónicas
5 DEFINICIÓN DE NEUTROPENIA La neutropenia se define como el descenso del recuento de neutrófilos absolutos por debajo de / ml. Existen tres grados: Leve: cifras entre 1000 y 1500 / mcl Moderada: entre 500 y 1000 / mcl Grave: menor de 500 / mcl Tener en cuenta raza y edad!
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7 HAY RIESGO DE INFECCIÓN? Factores a valorar: - Grado: mayor si es neutropenia grave - Causa: mayor si es causa central (por QT o RT y afectación en la MO - Otras defensas: menos riesgo si monocitosis, más si afectada también inmunidad humoral - Edad de presentación: más riesgo cuanto más temprana
8 ETIOLOGÍA ADQUIRIDAS (LO MÁS FRECUENTE) INFECCIÓN ENFERMEDAD MO FÁRMACOS AUTOINMUNE NEONATAL ALOINMUNE CRÓNICA IDIOPÁTICA ESPLENOMEGALIA CONGÉNITAS CONGÉNITA SEVERA CÍCLICA SCHWACHMAN DIAMOND BENIGNA FAMILIAR FANCONI DISQUERATOSIS CONGÉNITA DÉFICIT SELECTIVO IGA
9 NEUTROPENIA AUTOINMUNE Menores de 3 años Frecuente cifras muy bajas de neutrófilos No suele cursar con infecciones graves, generalmente leves de oídos, pulmón o piel Tras una infección vírica
10 NEUTROPENIA AUTOINMUNE Anticuerpos antineutrófilo: a veces difíciles de identificar Suele resolverse espontáneamente a los 6-12 meses del diagnóstico
11 NEUTROPENIA CONGÉNITA SEVERA 1-2 casos por millón de individuos Debut en la infancia temprana con onfalitis Dos formas: AR (Síndrome de Kostmann, mutaciones del gen HAX1) y AD (mutaciones gen de la elastasa de los neutrófilos,ela2, o en el gen GFI1) MO: parada en la maduración en el estadio promielocito/mielocito
12 NEUTROPENIA CONGÉNITA SEVERA Recuentos muy bajos, a menudo por debajo de 200 Infecciones cutáneas, úlceras orales, neumonía o infecciones perineales, infecciones bacterianas recurrentes de oídos y vías respiratorias, sepsis Frecuente que asocien monocitosis y eosinofilia, así como bajos niveles de IgG. Riesgo aumentado de SMD o LMA Tratamiento: G-CSF, respondiendo la mayoría a dosis entre 3 y 20 mcg/kg/d pero un 25% precisan entre 20 y 100 mcg/kg/día.
13 NEUTROPENIA CÍCLICA Cambios en los recuentos de PMN aproximadamente cada 3 semanas Franca neutropenia que dura entre 3 y 6 días Fiebre, úlceras orales, gingivitis, faringitis e infecciones cutáneas Diagnóstico a menudo tardío Mutaciones en el gen ELA2 pero en distintas localizaciones a las de la NSC
14 NEUTROPENIA CÍCLICA No riesgo de SMD ni LMA Diagnóstico: hemogramas seriados 2-3 veces /semana durante 4-6 semanas Si infecciones recurrentes: G-CSF (suelen precisar menos dosis que los pacientes con NCS).
15 APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
16 EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO: ANAMNESIS Edad de comienzo Tiempo de duración Síntomas cíclicos Analíticas previas Raza Síntomas constitucionales
17 EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO: ANAMNESIS Historia familiar de neutropenia o de infecciones recurrentes Historia de infecciones: infección reciente, infecciones recurrentes Uso de fármacos que puedan estar asociados con neutropenia Historia de malabsorción (Schwachman-Diamond) Historia dietética: anorexia o déficit de folatos
18 EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO: EXPLORACIÓN Peso y talla: descartar retraso Piel y anejos: disqueratosis congénita, abscesos cutáneos, erupción cutánea Infecciones: gingivitis, inflamación perirrectal. Signos y síntomas inflamatorios menos evidentes
19 EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO: EXPLORACIÓN HEM Linfadenopatías Masas Musculoesquelético: Fanconi, Schwachman- Diamond Ulceras bucales
20 EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma con extensión: revisar las otras dos series Serologías hepatitis, síndrome mononucleósico, VIH Cultivos microbiológicos según focos clínicos Estudio de autoinmunidad: Coombs, ANA, FR, anticuerpos antineutrófilo Inmunoglobulinas séricas: la neutropenia se asocia al Síndrome de Hiper IgM (déficit del ligando de CD40) y aparece en un tercio de los niños con agammaglobulinemia ligada al X.
21 EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Si hay sospecha de neutropenia aguda asociada a proceso infeccioso vírico, repetir a las 2-3 semanas antes de iniciar otros estudios. Es frecuente la normalización espontánea Para establecer la cronicidad de la neutropenia: hemograma 2 veces por semanas durante 4-6 semanas Estudio familiar Si hay historia de infecciones recurrentes asociadas a la neutropenia, solicitar estudio inmunológico completo.
22 EVALUACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Médula ósea: si sospecha de enfermedad subyacente, neutropenia persistente sintomática Si hay alteraciones fenotípicas: serie ósea, cariotipo en sangre periférica Si hay malnutrición: estudio de malabsorción Evidencia de trastorno metabólico: aminoácidos en sangre y orina, B12, fólico, cobre Si se sospecha Síndrome de Kostmann se pueden determinar la mutaciones ELA2 y HAX1
23 MANEJO DE NEUTROPENIA Y FIEBRE Tratar la enfermedad de base. Higiene bucodental y cutánea estricta Si el agente responsable es un fármaco, suspenderlo. No se recomienda el uso sistemático de profilaxis antiinfecciosa G-CSF
24 MANEJO DE NEUTROPENIA Y FIEBRE Exploración física minuciosa que incluya cavidad oral y zona perineal. Cultivos de sangre de orina y de los sitios sospechosos de infección Radiografía de tórax si hay algún síntoma respiratorio Hemocultivos seriados si el paciente continúa con fiebre Si la fiebre persiste más allá de 96 horas: antifúngicos
25 MANEJO DE NEUTROPENIA Y FIEBRE Corticoides sistémicos: indicados en neutropenias con componente autoinmune e infecciones recurrentes (respuesta en el 50%) Otras medidas: TPH (Síndrome de Kostmann o Disgenesia Reticular que no responden a G-CSF) Ingreso: si la neutropenia es grave y el paciente se encuentra febril. Antibióticos de amplio espectro que cubran gérmenes Gram positivos, Gram negativos y Pseudomonas
26 CASO CLÍNICO Paciente niña de 7 semanas Acude a Urgencias por fiebre de 38,6ºC En la revisión del mes de vida todo normal salvo pequeña úlcera vulvar que fue tratada con antibiótico oral y buena evolución 24 horas antes de la fiebre actual reapareció la úlcera EF: BEG, no aspecto séptico. Úlcera de 6 mm en vulva con mínimo eritema periférico. Resto normal Qué hacemos ahora?
27 CASO CLÍNICO Antecedentes personales: RNT, embarazo y parto normales, peso adecuado para edad gestacional, perinatal normal No hermanos AF: no fiebres recurrentes, no infecciones graves ni atípicas, no problemas hematológicos HACEMOS ANALÍTICA?
28 CASO CLÍNICO Hemograma: leucos / ml, Hb 11,7 g/dl, plaquetas /ml. Recuento diferencial de serie blanca: 0% neutrófilos, 73% linfocitos, 27% monocitos Orina: normal Y AHORA QUÉ?
29 CASO CLÍNICO Ingreso e inicio de tratamiento antibiótico amplio espectro Hemocultivo: negativo Cultivo de la lesión vulvar: Pseudomona aeruginosa Resolución de la lesión con los antibióticos MO: serie roja y plaquetar normal. La línea mieloide presenta stop madurativo en el estadio de mielocito Edad temprana + neutropenia grave + germen inusual = probable neutropenia congénita grave
30 CASO CLÍNICO Alta hospitalaria tras control de la infección Seguimiento periódico Asesoramiento familiar para situaciones de fiebre Control de hemograma 2 veces /sem durante 6 semanas: NT entre 0 y 170 / ml Inmunoglobulinas y estudio de linfocitos T: normal En la evolución: varios episodios de úlceras orales ESTUDIO GENÉTICO: SÍNDROME DE KOSTMANN TRATAMIENTO CON G-CSF CON BUENA EVOLUCIÓN
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