FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO. Dra Natalia Iriarte Gay de Montellá Unidad de Cuidados Paliativos Oncología Hospital Vall d Hebrón

Transcripción

1 FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO Dra Natalia Iriarte Gay de Montellá Unidad de Cuidados Paliativos Oncología Hospital Vall d Hebrón

2 CASO CLÍNICO

3 CASO CLÍNICO Paciente mujer de 45 años, sin antecedentes patológicos, que consulta a urgencias por cuadro de dolor abdominal de 2 Mónica: semanas de evolución. 40 años, casada, madre de dos Inicialmente, refiere hijos dolor de 2 y dorso-lumbar 4 años. irradiado en cinturón (EVA 4/10), que cede parcialmente con analgesia Trabaja como autónoma, es convencional (paracetamol 1gr/8h v.o), al que se ha añadido propietaria de una pequeña en los últimos 2 cafetería días dolor intenso a nivel de hipocondrio derecho, contínuo, punzante que condiciona dificultad para conciliar el sueño Su(EVA marido 8/10). trabaja como enfermero en un hospital de Presenta sensación tercer nauseosa nivel en Barcelona. que empeora con el inicio de la ingesta y que condiciona hiporexia. Niega alteraciones del ritmo deposicional, disuria, fiebre o vómitos.

4 CASO CLÍNICO Exploraciones complementarias: - AG que objetiva como únicas alteraciones AST 45, ALT Rx abdomen anodina. En urgencias, se administra pauta de analgesia de primer escalón: - Paracetamol 1gr/8h v.o alterno con ibuprofeno 600 mg/8h v.o junto con IBP. - Metoclopramida 10 mg/8h v.o si náuseas ó vómitos. Alta y se remite a estudio por Atención Primaria.

5 CASO CLÍNICO RECONSULTA: Transcurrida una semana, acude de nuevo a Urgencias por intensificación del dolor dorso-lumbar irradiado a epigastrio, que cuantifica de 10/10 y que no cede con la pauta analgésica administrada. Se realiza nueva AG: AST 85 y ALT 80, amilasa 100 mg/dl (resto normal) y se solicita TC abdominal urgente.

6 CASO CLÍNICO TC abdominal: masa en cola de páncreas que envuelve tronco celíaco (flecha curva) e invade vena porta. Múltiples lesiones hepáticas sugestivas de metástasis (flecha recta).

7 CASO CLÍNICO Se informa a la paciente y familiares del resultado AP un viernes por la tarde, encontrándose ingresada en planta de Medicina Interna y a la espera de valoración por Oncología médica de cara a plantear inicio de tratamiento quimioradioterápico. Avisan a las 3 a.m por dolor intenso (EVA 10/10) asociado a sudoración profusa a pesar de pauta analgésica: Paracetamol 1gr/8h iv. Fijo Dexketoprofeno 25 mg/8h iv. alterno con paracetamol.

8 CUESTIONARIO Qué tipo de dolor presenta la paciente? Definir qué estructuras son las inicialmente lesionadas y qué mecanismos fisiopatogénicos intervienen. Qué otros aspectos pueden estar influyendo en el dolor de la paciente? La analgesia administrada, a qué escalón de la OMS pertenece? Cual es la actitud INMEDIATA a seguir dada la refractariedad del dolor a estos fármacos? Cual debería ser la pauta basal adecuada en este tipo de dolor? Cómo debería ajustarse la pauta? Cabría la posibilidad de aplicar, durante el ingreso, técnicas intervencionistas sobre este tipo de dolor?

9 FISIOPATOLOGIA

10 VIAS DE TRANSMISIÓN 1) Receptores periféricos: Fibras Aδ (mielínicas) y C (amielínicas) 2) Asta posterior: modulación interneuronas, rec. NMDA, GABA FISIOPATOLOGIA 3) Vias ascendentes, tálamo y córtex: haz espinotalámico núcleos tálamo córtex 4) Circuitos inhibitorios descendentes: modulación: opioides endógenos, 5HT, NA

11 FIBRAS NERVIOSAS

12 VIAS DE TRANSMISIÓN VIA ASCENDENTE

13 VIAS DE TRANSMISION CONVERGENCIA SOMATO-VISCERAL

14 MODULACIÓN 1. INTERNEURONAS: GABA, NMDA Modulación a través de interneuronas en asta posterior GABA, NMDA

15 TRANSMISIÓN TÁLAMO-CORTICAL COMPONENTE DISCRIMINATIVO - Complejo ventrobasal tálamo - Córtex somatosensorial COMPONENTE AFECTIVO - Núcleos talámicos mediodorsales - Córtex prefrontal y supraorbitario

16 MODULACIÓN 2. VIA DESCENDENTE: NA, 5HT, opioides

17 Fármacos y receptores implicados en dolor 3. Modulación descendente: - NA - 5HT - Opiáceos 2. Modulación asta posterior: -GABA -Opiáceos -NMDA 1.Tejido inflamatorio: -GCC -ICOX -Anestésicos locales

18 CONCEPTOS CLAVES EN DOLOR

19 CLASIFICACIÓN - Fisiopatogénica Nociceptivo Somático Visceral Neuropático - Duración: agudo, crónico - Curso Contínuo o basal Irruptivo Incidental Espontáneo EVALUAR EL DOLOR - Calidad: punzante, urente, calambre... - Localización e irradiación: dolor NP/dolor visceral - Cuantificación: basal / crisis (EVA) - Factores mejoría/empeoramiento - Factores pronósticos Edmonton I vs. II

20 Clasificación fisiopatogénica DOLOR SOMÁTICO - Bien localizado (en punta de dedo) - Descrito como punzante o roer - Componente de edema asociado - Buena respuesta a analgesia convencional 3 escalones OMS - Fibras A (mielínicas) DOLOR VISCERAL - Órganos inervados por el simpático (mucosas, serosas, ms lisos y vasos) - Profundo, sordo, difuso - A menudo referido - Componente cólico en vísceras - Náuseas y vómitos cortejo vegetativo. - Fibras C (amielínicas)

21 Clasificación fisiopatogénica DOLOR NEUROPÁTICO Mixto (N+N) o Puro (neuropatías) - Dolor extraño, hormigueo, descarga... - Alteraciones de la sensibilidad (hiperalgesia, alodínia) - Irradiación metamérica - Difícil control, responde escasamente a analgesia convencional - Coadyuvantes /4º escalon OMS POR DEFINICIÓN, MAL PRONÓSTICO EDMONTON 2

22 Clasificación pronóstica Edmonton Stage System Edmonton II ( 1 característica) - Dolor neuropático - Antecedentes dependencia sustancias - Dosis altas, escalada rápida - Componente emocional - Dolor irruptivo POSIBILIDAD DE CONTROL SE REDUCE AL 50%

23 1. Qué tipo de dolor presenta la paciente? Estructuras lesionadas y mecanismos fisiopatogénicos

24 Dolor A: Lesión pancreática 1) Mixto: visceral + neuropático (TC) 2) Dorsolumbar-irradiado en cinturón 3) Contínuo, empeoramiento nocturno (decúbito) Dolor B: Lesiones hepáticas 1) Visceral (distensión cápsula Glisson) 2) Hipocondrio D 3) Pinchazos EDMONTON?

25 2. Qué otros aspectos pueden estar influyendo en el dolor de esta paciente? La importancia del componente emocional

26 3. A qué escalón de la OMS pertenece el tratamiento analgésico pautado? Farmacología analgésica

27 Escala analgésica OMS

28 Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) - Adecuados para dolor neuropático. - Indispensables en dolor óseo (si no CORTICOIDES) - Ibuprofeno < Dexketoprofeno < Naproxeno Analgésicos antitérmicos (AA) - Paracetamol: 1 gr/8h v.o - Metamizol: ampollas: 2gr vs cápsulas: 575 mgr. Gastrolesividad ACONSEJABLE PAUTA BASAL DE AINES/PARACETAMOL AUNQUE ESTEMOS EN EL 2º O 3º ESCALÓN

29 TRAMADOL veces menos potente que morfina. - Tambien inhibe la recaptación de serotonina y NA: doble mecanismo. - Sólo parcialmente bloqueada por naloxona. - Inicio de acción en 1h, duración 5-7h. - Sí tiene techo - Sinergia con paracetamol (Zaldiar ). CODEINA - Antitusígeno. - Acción analgésica débil,desaconsejado.

30 Familias de opiáceos actualmente disponibles: - Morfina - Fentanilo - Oxicodona - Metadona - Hidromorfona - Tapentadol

31 4. Cuál debe ser la pauta basal analgésica? Cómo debe de ajustarse esta pauta? Manejo básico de opioides de uso más frecuente

32 Pauta BASAL - Siempre en paciente naïve con dolor intenso - Ajustar en función del número de rescates (si > 4 rescates/dia) - Mantener niveles estables en sangre y evitar picos de dolor intenso - Pensar en vias disponibles y cumplimiento. Rescates - Proporcionales a dosis basal - Pueden ser mismo opioide o distinto que el basal - Según características del pico de dolor perfil temporal.

33 CONCEPTOS BÁSICOS OPIOIDES ROTACIÓN DE OPIOIDE - No se consigue analgesia y aparece toxicidad - Pérdida de via oral - Beneficio de otro opioide por otras acciones analgésicas TOLERANCIA - Aumento progresivo de dosis de opioide para conseguir mismo control del dolor - Descartar progresión - Explicar al paciente - No confundir con dependencia.

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37 INTRANASALES TRANSMUCOSOS

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39 METADONA Agonista μ + antagonista NMDA Dolor NP Más potente que morfina, fácil administración V.O / I. V (2 : 1) Más seguro en IR, IH. Menos estreñimiento Semivida larga: - Titulación c/3 días - Steady state: 15 días - Toxicidad NRL Conversión con otros opioides es variable Requiere personal experimentado Arritmogénico

40 HIDROMORFONA Agonista μ, 5 veces superior a morfina Ajustar dosis en IR, IH Menos somnolencia, N/V que morfina Fórmulas retard: cada 24 h cada 12 h No disponibles fórmulas rápidas

41 TAPENTADOL Agonista μ + Inhibidor recaptación NA No metabolitos activos Eliminación renal 99% Administración retard c/12h Conversión: morfina oral : tapentadol oral 2.5 : 1 Inicio 50 mg/12 h (ancianos, IR: 25 mg/12h), aumento cada 3 días, dosis máxima 500 mg/d

42 RESCATE

43 Son fármacos que sin ser analgésicos, contribuyen a controlar el dolor y a requerir menor dosificación de estos FÁRMACOS COADYUVANTES En el dolor neuropático adquieren mayor protagonismo y pueden ser utilizados como fármacos de 1ª elección, iniciando con ellos el tratamiento

44 COADYUVANTES

45 Fármaco coadyuvante COADYUVANTES Dosificación estándar en adultos Amitriptilina V.O: inicio 10 mg/noche. Aumentar a 25 mg/noche según tolerancia Gabapentina V.O: aumento progresivo: inicio 300 mg/noche, 3-5 días; 300 mg/12h, 3-5 días, 300 mg/8h (dosis mínima eficaz). Dosis máxima: 1800 mg/día. Pregabalina V.O: aumento progresivo: inicio 75 mg/noche (25 mg pac ancianos/ir), 3-5 días, 75 mg/12 h cada 3-5 días. Máxima: 600 mg/día. Dexametasona V.O/I.V/S.C: inicio 4 16 mg/día, habitualmente en 3 dosis. Retirada progresiva (ISR) Metilfenidato V.O: inicio 5 10 mg/día, dosis máx 30 mg. Contraindicaciones. Benzodiacepinas V.O / I.V: diazepam 5 15 mg/día, lorazepam 1 3 mg/día, midazolam.

46 5. Cuál debe ser la actitud INMEDIATA a seguir en esta crisis de dolor? Algoritmo en crisis de dolor

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49 CRISIS OPIOFÓBICA TERROR A LA TOXICIDAD POR OPIÁCEOS SEDACIÓN COMA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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52 6. Existe alguna técnica intervencionista aplicable en este caso? Cuarto escalón OMS

53 CUARTO ESCALON OMS Indicados cuando FALLO o TOXICIDAD INTOLERABLE de opioides Técnicas: - Bloqueos nerviosos: periféricos, esplácnicos, torácicos, ganglios simpáticos...(alcoholización pl.celíaco) - Infusión intratecal: opioides +/- anestésicos (bupivacaina), bloqueadores α-adrenérgicos (clonidina) - Infiltración local (corticoides, anestésicos)

54 BIBLIOGRAFIA Management of cancer pain: ESMO clinical practices guidelines. Ripamonti CI, Sntini D, Maranzano E, Berti M and Rolla F, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group Ann Oncol 2012;23 (Suppl 7): vii Manual Control de Síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal, 3ª edición. Porta Sales J., Gomez Batiste X., Tuca Rodriguez A. Mercadante S, Porzio G, Gebbia V. New Opioids. J Clin Oncol 2014; 32: Mercadante S. Pharmacotherapy for Breakthrough Cancer Pain. Drugs 2012; 72(2): Afilalo M, Morlin B. Efficacy of Tapentadol ER for Managing Moderate to Severe Pain. Pain Physician 2013; 16: Brennan M. Update on prescription extended-release opioids and appropriate patient selection. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2013;

55 GRACIAS