HISTERORRAFIA EN UN PLANO VERSUS HISTERORRAFIA EN DOS PLANOS EN PACIENTES SOMETIDAS A OPERACIÓN CESÁREA
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- María Jesús Torres Méndez
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1 Critically Appraised Topics HISTERORRAFIA EN UN PLANO VERSUS HISTERORRAFIA EN DOS PLANOS EN PACIENTES SOMETIDAS A OPERACIÓN CESÁREA Autores: Docente: Luis Faúndez Pino Dra. Verónica Chamy Javier Pérez Bracchiglione Fecha: 20 Junio 2012 en un plano, sin embargo, nos queda la duda de si realmente dicha técnica es mejor en cuanto a outcomes maternos a corto y largo plazo. PREG UNTA CLÍ NICA En pacientes sometidas a operación cesárea, la histerorrafia en un plano versus la histerorrafia en dos planos disminuye la incidencia de complicaciones maternas a corto, mediano y largo plazo? ESTR ATEGIA D E BÚSQUE DA BOTT OM LINE En mujeres sometidas a operación cesárea, la histerorrafia en 1 plano comparada con la histerorrafia en 2 planos tendría algunos beneficios puntuales en cuanto a disminución de hemorragia, duración del procedimiento y menos dolor post-operatorio. Sin embargo, a excepción del dolor post-operatorio, estos outcomes no parecen ser clínicamente relevantes. Se requieren más estudios para generar evidencia definitiva. ESCE NARIO CL ÍNICO Términos de Búsqueda Sitios de Búsqueda Tipos de Estudios Límites de idioma Artículos encontrados ("Cesarean Section"[Mesh]) AND "Wound Closure Techniques"[Mesh] AND ("hysterorraphy" OR "uterine closure") Pubmed, Cochrane, LILACS, TripDataBase, Google Scholar Estudios Clínicos Randomizados, Revisiones Sistemáticas, Meta-análisis Inglés, Español 2 Estudios Clínicos Randomizados 3 Meta-análisis La operación cesárea es una de las más frecuentemente realizadas en la mujer en edad fértil. En el sistema público chileno representan el 35% a 36,4% del total de partos entre los años 2007 y 2009, mientras que en el privado alcanzan el 66%. A pesar de ser una cirugía frecuente, no hay consenso en cuanto a la técnica quirúrgica. Un ejemplo de ello es la histerorrafia. Algunos obstetras prefieren la histerorrafia en un plano aduciendo menor tiempo quirúrgico y menos hemorragia, mientras que otros consideran que los outcomes a largo plazo, especialmente en un siguiente parto vaginal, son mejores con una histerorrafia en dos planos. A nivel local hemos visto que en su gran mayoría se realiza histerorrafia ARTÍ CULO SEL ECCIONAD O Título: Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section Autores: Jodie M Dodd, Elizabeth R Anderson, Simon Gates Cita: Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. DESC RIPCIÓN GENERAL DEL ESTU DIO
2 Tipo de Estudio: Meta-análisis Criterios de Inclusión: Estudios clínicos randomizados publicados, no publicados y en curso que compararan varios tipos de incisión uterina e histerorrafia durante una operación cesárea Criterios de Exclusión: Estudios cuasi-randomizados Pacientes: Mujeres sometidas a operación cesárea Intervenciones y comparaciones: 1. Tipo de Incisión uterina: a. Incisión transversa del segmento inferior versus otros tipos de incisión 2. Métodos de realización de la incisión uterina: a. Entrada roma versus aguda b. Suturas absorbibles versus extensión digital o con tijeras 3. Diferentes materiales o técnicas, o ambos, para la realización de la incisión uterina, incluído: a. Sutura continua versus sutura interrumpida 4. Cierre de la incisión uterina en una capa versus cierre en dos capas Outcomes: Maternos a corto plazo Maternos a largo plazo Neonatales (aplicables sólo a intervenciones 1 y 2) Servicios sanitarios Morbilidad febril postoperatoria Requerimientos de analgesia postoperatoria Pérdida sanguínea Mortalidad materna o morbilidad materna seria Necesidad de transfusión Infección de la herida Complicaciones de la herida Dolor postoperatorio Lactancia materna Trastorno miccional Duración de la cirugía Anemia postoperatoria Enfermedad tromboembólica Complicaciones postoperatorias que requirieran nueva cirugía Problemas de fertilidad Complicaciones en embarazo posterior Complicaciones en cirugía posterior Muerte neonatal Trauma durante el parto Desgarros del recién nacido Ingreso a UCI y estadía Duración del postoperatorio de madre y recién nacido Reingreso de madre, hijo o ambos Estrategia de búsqueda: Se buscó sin restricción de idioma en: El Registro de Ensayos del Grupo de Embarazo y Parto de Cochrane (que incluye búsquedas trimestrales en CENTRAL, búsquedas semanales en MEDLINE, búsquedas manuales de 30 revistas, resúmenes de conferencias importances, y alertas semanales de actualización de otras 44 revistas, además de alertas por de BioMed Central).
3 Búsqueda manual de todas las referencias listadas en los artículos identificados. RESU LTADOS D EL ESTUD IO ESTUDIOS PRIMARIOS INCLUIDOS 39 estudios primarios 28 estudios evaluados 15 estudios incluidos 11 estudios en espera de evaluación (sólo abstract 13 estudios excluidos: - 10 cuasirandomizados - 2 no incorporaban técnicas quirúrgicas 0 estudios incisión transversa del segmento inferior versus otros 0 estudios comparaban diferentes materiales y/o técnicas, incluyendo sutura 2 estudios incisión roma versus aguda (n=1241) 2 estudios autostapler versus convencional 11 estudios comparaban histerorrafia en un plano versus en dos planos (n=2421)
4 RESULTADOS HISTERORRAFIA EN UN PLANO VERSUS EN DOS PLANOS Outcome Nº estudi os Pérdida Sanguínea media Duración del procedimiento Dolor postoperatorio presente Morbilidad febril post-operatoria (incluida endometritis) N RR (95%IC) Diferencia de media (95% IC) ( , ) 71% (- 72% 8.41, -6.46) (0.52, 0.91) (0.70, 23% 1.64) Hemorragia >500ml (0.42, 1.18) Necesidad de Transfusión (0.34, 1.92) Infección de herida (0.95, 1.70) Procedimiento quirúrgico en la herida Anemia en postoperatorio Complicación en futuro embarazo (0.04, 3.19) (0.83, 1.32) (0.13, 77.55) I2 23% En esta tabla se muestran los outcomes relativos a la comparación de histerorrafia en un plano versus en dos planos. Como se puede apreciar, los únicos resultados estadísticamente significativos son los primeros 3. La pérdida sanguínea promedio fue de -70,11 ml al comparar sutura en un plano versus dos planos, al igual que la duración del procedimiento, que fue de -7,43 min. Sin embargo, ambos resultados presentan gran heterogeneidad (I2 = 71% y 72% respectivamente). La presencia de dolor post-operatorio fue otro outcome estadísticamente significativo, aunque cabe destacar que esta conclusión se realizó en base a un solo estudio. En este último outcome, el RR fue de 0,69 (0,52 0,91), el OR=0,42 (0,22 0,81), RRR=31%, RRA=21% y el NNT=5. MÉTODOS DE REALIZACIÓN DE LA INCISIÓN UTERINA Respecto a los otros outcomes que se buscaron en el estudio, al comparar auto-stapler versus histerorrafia convencional no se encontraron resultados estadísticamente significativos en cuanto a ninguno de los outcomes analizados (morbilidad febril, pérdida sanguínea media, duración de la cirugía, duración de la estadía postnatal, complicaciones de la herida operatoria, necesidad de transfusión y endometritis). Cabe destacar que sólo el outcome endometritis integró dos estudios, mientras que todos los demás resultados provienen de estudios primarios individuales. En cuanto a incisión roma versus aguda, tampoco se encontraron resultados estadísticamente significativos en los outcomes evaluados (endometritis, pérdida sanguínea media y necesidad de transfusión). Sólo el outcome endometritis integró dos estudios, mientras que los otros dos resultados provienen de estudios primarios individuales VALI DEZ Responde esta revisión a una pregunta lógica y específica +/- Los criterios de inclusión y exclusión son claros y atingentes a la pregunta? Es la búsqueda lo suficientemente amplia? Hubo evaluación de sesgo en los estudios primarios? SÌ Hubo 2 revisores independientes? Se evaluó la heterogeneidad de los estudios?
5 En cuanto al primer ítem (pregunta clínica), esta revisión plantea una gran variedad de intervenciones, comparaciones y outcomes, lo cual, a pesar de poder tener lógica, ciertamente no es específico. Más bien pareciera que el estudio se realiza muchas preguntas clínicas distintas e intenta responderlas, lo cual puede ser un tanto confundente. APLI CABILIDA D Es mi paciente similar a los del estudio? Fueron considerados todos los outcomes relevantes para las pacientes? Es la intervención aplicable en nuestro medio? Son los potenciales beneficios superiores a los posibles daños y costos? +/- En cuanto al último ítem, no nos queda claro si los beneficios mostrados en este estudio superen a los daños. De los outcomes estadísticamente significativos de sutura en un plano versus en dos planos, el único que parece clínicamente significativo es el dolor post-operatorio. Estudios observacionales (Bujold 2002) han mostrado que probablemente exista mayor riesgo de ruptura uterina en el siguiente trabajo de parto en pacientes que se sometieron a operación cesárea y a quienes se les realizó histerorrafia en un plano versus en dos planos. Al tener incertidumbre en este punto específico, los outcomes que demostraron significancia estadística en el presente meta-análisis parecen perder importancia clínica, sobre todo si consideramos pacientes jóvenes y primigestas. CONC LUSIÓN pacientes sometidas a cesárea al comparar la histerorrafia en un plano versus la histerorrafia en dos planos. Sin embargo, creemos que de estos outcomes el único que toma relevancia clínica real es el dolor postoperatorio. A pesar de que los autores del estudio se realizaron una pregunta clínica muy amplia y de que la búsqueda de estudios primarios fue adecuada, no se pueden sacar conclusiones definitivas en algunos de los outcomes estudiados dada la falta de más estudios clínicos randomizados. Si bien es cierto este predicamento no es tan aplicable a los outcomes específicos relacionados con la sutura en un plano versus en dos planos, sí lo es en otros, como por ejemplo, en la comparación de sutura interrumpida versus sutura continua, en donde no hay estudios primarios para analizar. Aún así, en cuanto a la comparación de histerorrafia en uno versus dos planos, hay outcomes que son críticos y que no han sido bien analizados por la falta de unificación de criterios en cuanto a los outcomes a evaluar en los estudios primarios. Éste es el caso del outcome complicación en embarazo futuro, el cual fue evaluado en un solo estudio primario, no teniendo significancia estadística, lo cual podría eventualmente ser atribuido a un bajo número muestral más que a una realidad definitiva. Por el momento creemos que, en base a este estudio, no se puede genera una recomendación definitiva en cuanto a la histerorrafia en un plano versus histerorrafia en dos planos. Sin embargo, dado que actualmente hay estudios en marcha respecto al tema y que también hubo un gran número de estudios que se excluyeron por no tener información completa de ellos, creemos que en el futuro esta revisión podrá responder a la pregunta clínica planteada inicialmente. Estudio de buena calidad metodológica, que en base a los resultados expuestos demuestra reducción estadísticamente significativa sólo del dolor post-operatorio, de la hemorragia y del tiempo operatorio en
6 BIBL IOGRAFÍA e pdf Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2 Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol.2002 jun;186(6):
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